PEDOMAN PENYUSUNAN SOP UNTUK RUMAH SAKIT

Berbicara mengenai SOP / SPO atau Standar Prosedur Operasional, ada banyak istilah yang
kerap kali digunakan di Indonesia, diantaranya ;

1. SOP (Standard Operating Procedure)

2. Standar Prosedur Operasional (SPO)
3. Prosedur Tetap (Protap)
4. Prosedur Kerja
5. Prosedur Tindakan
6. Prosedur Penatalaksanaan
7. Petunjuk Teknis

Namun terlepas dari banyaknya istilah yang digunakan, di Indonesia sendiri terdapat istilah baku
yang disebut SPO (Standar Prosedur Operasional), ini adalah istilah yang digunakan dalam
Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Bagaimana dengan istilah SOP (Standard Operating Procedure) ?

SOP adalah istilah yang lazim digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
Sehingga dalam tulisan ini, saya akan menggunakan istilah SPO saja.

Apa itu SPO?

SPO merupakan perangkat instruksi atau langkah-langkah prosedur yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

Jika dikaitkan dengan rumah sakit, maka instruksi tersebut berarti segala hal terkait operasional
rumah sakit, dari mulai struktural sampai fungsional, dari mulai pelayanan dokter, perawat,
farmasi sampai kepada security dan cleaning service.

Semua ada SPO-nya.

Ada instruksi atau langkah-langkah prosedur yang harus dibakukan demi terciptanya service
excellence dan penjaminan mutu serta kualitas pelayanan.

Tujuan SPO
Hal ini sesuai dengan tujuan dari penyusunan SPO itu sendiri yaitu agar berbagai proses kerja
rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO
Manfaat dari adanya SPO Rumah Sakit adalah :

1. Untuk memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit atau Akreditasi Rumah
Sakit;
2. Sebagai dokumentasi langkah-langkah kegiatan atau prosedur;
3. Untuk memastikan staf rumah sakit bekerja sesuai prosedur dan memahami bagaimana
pekerjaan tersebut seharusnya dilaksanakan.

Karena hal tersebut, sehingga perlu adanya standarisasi atau format baku yang mengatur
bagaimana SPO tersebut seharusnya dibuat dan disusun. Sehingga, terbitlah surat edaran yang
mengatur bagaimana sebuah SPO seharusnya dibuat dan disusun seperti berikut ini ;

Format SPO Rumah Sakit Sesuai Standar Akreditasi

Karena SPO Rumah Sakit sangat berkaitan dengan urusan Hak Asasi Manusia Tertinggi (nyawa
manusia), terutama yang berada di pelayanan langsung, maka sesuai dengan lampiran Surat
Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001
perihal bentuk SPO, terbentuklah format SPO baku yang mulai diberlakukan sejak 1 Januari
2002 sampai sekarang.

Format tersebut merupakan format minimal, sehingga dapat diberi tambahan materi misalnya
nama penyusun SPO, unit pemeriksa SPO dsb. Namun, tidak boleh mengurangi item-item pokok
yang ada di SPO.

Berikut adalah format SPO sesuai surat edaran tersebut ;

Penjelasan :

Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel / kotak adalah : Nama Rumah Sakit dan Logo,
Judul SPO. No Dokumen, No Revisi, Tanggal Terbit dan Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit.
Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.

Bagaimana cara mengisi format tersebut? Berikut penjelasannya …

Petunjuk Pengisian SPO Rumah Sakit

A. Kotak Heading

Masing-masing kotak (Rumah Sakit dan Logo, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman,
Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :

1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO, No. DOkumen, No. Revisi dan
Halaman.
2. Kotak RS diberi nama sesuai dengan nama Rumah Sakit dan Logo Rumah Sakit (bila
Rumah Sakit sudah mempunyai logo).
3. Judul SPO diberi judul/nama sesuai SPO yang sedang dibuat.
 4. No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Rumah Sakit
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman dan memudahkan
inventarisasi.
5. No. Revisi diisi dengan status revisi. Dianjurkan menggunakan huruf. Semisal, dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Atau bisa
menggunakan anga. Semisal dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
diberi nomor 1 dan seterusnya sesuai dengan jumlah revisi.
6. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Semisal, sebuah SPO mempunyai 5 halaman. Maka untuk halaman
pertama ditulis 1/5. Halaman kedua 2/5. Halaman ketiga 3/5 dan seterusnya sampai
halaman terakhir 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai dengan ketentuan (istilah) yang digunakan di Rumah Sakit.
Semisal : SPO, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur diberi tanda tangan Direktur dengan nama jelasnya.

B. Isi SPO (Body SPO)

1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
difahami atau menyebabkan salah pengertian. Tulis sejelas mungkin tanpa menimbulkan
multi tafsir bagi siapapun yang akan menggunakan SPO tersebut.
2. Tujuan : berisi tujuan dari pelaksanaan SPO tersebut secara spesifik. Kata Kunci yang
biasanya digunakan : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk … “
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan inti dari SPO yang menguraikan langkah demi langkah
kegiatan atau prosedur untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait yang akan berkaitan dan menggunakan SPO
tersebut dan atau prosesur terkait dalam proses kerja tersebut.

Tata Cara Pengelolaan SPO

Karena akan ada banyak sekali SPO yang harus dibuat, disusun dan dikelola, maka seyogyanya
harus ada tim yang khusus mengelola SPO-SPO tersebut. Penyusunan Tim dapat dilakukan
dengan cara :

1. Rumah Sakit menetapkan siapa yang mengelola SPO

2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah Sakit
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, pendistribusian,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.

Tata Cara Penyusunan SPO

A. Hal-hal yang perlu diingat

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi dan distribusi)

B. Syarat Penyusunan SPO

1. Identifikasi kebutuhan : identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada
SPO-nya atau belum. Jika sudah maka identifikasi, apakah SPO tersebut masih efektif
dan relevan atau tidak.
2. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan terkait
SPO tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan Rumah Sakit hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting
mengingat komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja terkait dimana SPO tersebut nantinya akan digunakan.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia yang ditunjuk
diminta tanggapannya.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk dan multi tafsir. Sehingga antara subjek,
predikat dan objek harus jelas.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal oleh
pelaksana SPO tersebut.
7. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien, maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi, harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan dengan mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Proses Penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk
SPO.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/Panitia dengan mekanisme sebagai
berikut :

1. Pelaksana atau uni kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.
2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.
3. Fungsi Tim/Panitia SPO :
o Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah
disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
 o Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SPO / tumpang tindih SPO antar unit.
o Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tangani oleh
Direktur Rumah Sakit.
4. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO
pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan pada unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi, identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
Dari hasil identifikasi kebutuhan SPO, maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan berapa macam SPO yang harus dibuat/disusun.
5. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen-elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal
SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah keseluruhan SPO
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
6. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan, maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subjek, penulisan SPO dimulai dengan membuat flow chart
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah dengan membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah sakit…
Setelah dibuatkan diagram kotak, maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.

Ingat :

1. Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan Rumah Sakit.

2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba dan mungkin
beberapa revisi tergantung dari efektifitas dan efisiensi yang dihasilkan.
3. Agar SPO dapat dikenali dan diketahui oleh pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut. Dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan semisalin-house training dan sebagainya.

Faktor penting yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu target dan jadwal yang disusun dan disepakati bersama.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Yang dimaksud dengan penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat Rumah
Sakit, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat Rumah Sakit
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat Rumah Sakit dapat memusnahkan foto copy SPO yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Rumah Sakit.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai
berikut :
o Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.
o SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah
sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copy-nya
Tata Cara Pendistribusian SPO
1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Rumah
Sakit atau Bagian sekretariat Rumah Sakit sesuai kebijakan Rumah Sakit dalam
pengendaian dokumen.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan
untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit
kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO
hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui
intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO

Tata Cara Evaluasi SPO

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit
kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
o Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
o Adanya perkembagan IPTEK
o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
o Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan maka
tidak perlu di revisi.

Daftar SPO Rumah Sakit Lengkap

1. SPO Pemasangan Infus

NB : Daftar akan terus bertambah.

PEDOMAN PENYUSUNAN SOP UNTUK RUMAH SAKIT

11 Mei 2016 Karya Ilmiah
1. Standard Prosedur Operasional (SPO)
adalah suatu perangkat inslruksi/langkah ¬langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu
proses kerja rutin tertentu.
Uraian : SPO memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi. SPO merupakan konsensus bersama untuk jalan yang terbaik
memberikan pelayanan. SPO membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan dibawah standar
(substandar) dengan memberikan langkah-Iangkah yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan berbagai kegiatan.

2. Kebijakan
rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana
(a.l.=SPO) dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan organisasi.
Uraian : Kebijakan yang etektif haruslah : Rasional, Relevan, Wajar, Direvisi bila diperlukan,
Disosialisasikan dengan adekuat.

Kebijakan memuat APA dan MENGAPA, SPO memuat BAGAIMANA)

Kebijakan terdiri dari :
a. Kebijakan Organisasi / RS : berlaku bagi seluruh jajaran organisasi sebagai suatu kesatuan.
Kebijakan ini meliputi substansi : cakupan dan batas-batas pelayanan, standar pelayanan yang
mencakup hak dan etik, aktivitas mutu, perencanaan dokumentasi – koordinasi – dan evaluasi
pelayanan pasien, SDM, keamanan lingkungan seperti : pengendalian infeksi, penanganan
limbah, kebakaran dsb, fungsi spesifik seperti Farmasi dan Engineering, manajemen organisasi
dan asset perlengkapan.
b. Kebijakan Bidang/ Departemen : berlaku spesifik bagi Bidang / Departemen ybs., termasuk
juga kebijakan operasional. Kebijakan Ini meliputi cakupan pekerjaan, pelayanan spesiflk, batas-
batas pelayanan, peran dan kewenangan petugas, standar dan monitoring.

3. Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, kosisten/seraganm dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

4. Manfaat SPO

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS

b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaanya

5. Prinsip-prinsip SPO

a. Harus ada pada setiap kegiatan pelayanan

b. Bisa berubah
c. Memuat segala tahapan, indikasi, dan syarat-syarat yang harus dipenuhi pada setiap kegiatan
pelayanan.
d. Harus didokumentasikan.

6. Bentuk SPO
a. Simple Steps
b. Hierarchical Steps
c. Graphic Procedures
d. Flow Chart

Referensi:
Komite Akreditasi Rumah Sakit 2012, Buku panduan dokumentasi akreditasi