PANDUAN TATA NASKAH

Unit Kesekretariatan
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
SURYA MELATI
DOKUMEN DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT
Peraturan perundang-undangan (nasional)
Standar internasional
Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Dokumen Regulasi Rumah Sakit
Penyusunan:
 Kebijakan • Cermati gambaran umum bab
 Pedoman/Panduan • Cermati pernyataan Standar
• Cermati maksud dan tujuan Standar
 Standar Prosedur Operasional • Cermati elemen penilaian
• Pahami filosofi/konteks
 Program Kerja
Dokumen Implementasi di Rumah Sakit
Pencatatan:
 Rekam Medis • Check list  proses konsisten
 Form • Pencatatan akurat, nama, tanda tangan
• Pencatatan terbaca
 Dokumen Bukti lainnya • Wadah integrasi komunikasi
• Perlindungan hukum
REGULASI
NASIONAL Undang-Undang
Peraturan Perundang-Undangan Peraturan Pemerintah
Peraturan Menteri
Keputusan Menteri
Pedoman
RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Regulasi Panduan Pelayanan
Standar Prosedur Operasional
Rencana Kerja dan Anggaran/Rencana
Bisnis dan Anggaran
UNIT KERJA Kebijakan pelayanan Unit Kerja
Ketentuan Tertulis Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Panduan
Standar Prosedur Operasional
Program Kerja
PENGELOMPOKAN DOKUMEN
Regulasi Rumah Sakit
Regulasi Unit Kerja
Regulasi Lintas Unit Kerja
SPO Pelayanan Kedokteran
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis
besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara
bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb.)
untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) Petunjuk
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi.
PERSIAPAN UNIT KERJA
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
 Struktur organisasi
 Uraian tugas
 Persyaratan jabatan
 Pola ketenagaan
 Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program (Rencana Kerja Tahunan)
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat Kerangka acuan/TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Orientasi
Pre test dan Post test
Pelatihan Laporan kegiatan
PEDOMAN UNIT KERJA
Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit untuk pemberlakukan pedoman tersebut.
Bila Direktur Rumah Sakit diganti, keputusan Direktur Rumah Sakit
untuk pemberlakuan pedoman tidak perlu diganti.
Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 – 3
tahun sekali.
Pedoman diberi tambahan daftar isi untuk mempermudah pencarian
halaman.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan keputusan,
peraturan, atau pedoman untuk suatu kegiatan/pelayanan unit kerja
tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat pedoman wajib
mengacu pada regulasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
Halaman 27
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan13
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
 Denah Ruang
 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
FORMAT PANDUAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
LAMPIRAN
Lampiran bisa berupa SPO dari kegiatan/pelayanan
yang dimaksud dalam panduan tersebut, contoh
formulir atau format tertulis, contoh dokumentasi, dan
dokumen lain yang terkait dengan pembahasan
panduan tersebut.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Standar Prosedur Operasional profesi, memuat proses kerja
yang bersifat keilmuan dan teknis tertentu untuk diagnostik,
terapi, tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan, dan
profesi lainnya.
Standar Prosedur Operasional pelayanan, memuat proses
kerja yang bersifat manajerial dan administratif dalam
pelayanan medis, keperawatan, dan penunjang medis yang
berhubungan dengan pelayanan langsung kepada pasien.
Standar Prosedur Operasional administratif, mengatur tata
cara kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja, dan kegiatan-kegiatan umumnya kegiatan non medis.

Halaman 30
TATA CARA PENYUSUNAN SPO
Hal-hal yang perlu diingat:
Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.
Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.
Bagaimana SPO dapat dikenali.
Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana
dan unit terkait.
Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi dan
distribusi).
SYARAT PENYUSUNAN SPO
Mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Komite, tim, atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur
hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia diminta
memberikan tanggapan.
SYARAT PENYUSUNAN SPO
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, di mana, kapan dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
PROSES PENYUSUNAN SPO
Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke Tim/Panitia SPO.

Fungsi Tim/Panitia SPO:
Memberikan tanggapan, mengkoreksi, dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing

unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO

antar unit.
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh

Direktur Rumah Sakit.

PETUNJUK PENGISIAN
SPO

Halaman 52
KOTAK HEADING SPO
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading tidak perlu memuat judul
Standar Prosedur Operasional, tanggal terbit, dan ditetapkan direktur.
Kotak nama rumah sakit diisi nama dan logo Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya
Melati.
Judul Standar Prosedur Operasional, diberi judul atau nama Standar Prosedur Operasional
sesuai proses kerjanya.
Nomor dokumen, diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di rumah sakit yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Nomor revisi, diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf (dimulai dengan
huruf A), tetapi dapat juga dengan angka (dimulai dengan angka 0 atau tanda ‘-‘).
Halaman, diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk Standar
Prosedur Operasional tersebut.
Kotak Standar Prosedur Operasional.
Tanggal terbit, diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau diberlakukannya Standar Prosedur
Operasional tersebut.
Ditetapkan direktur, diberi tanda tangan direktur dan nama jelasnya.
PENGERTIAN
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
TUJUAN
Berisi tujuan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional
secara spesifik, bisa diawali dengan kata kunci ‘Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk...’.
KEBIJAKAN
Berisi kebijakan rumah sakit dan atau unit kerja yang
menjadi dasar dan garis besar dibuatnya Standar
Prosedur Operasional tersebut. Dapat berisi beberapa
kebijakan yang mendasari Standar Prosedur
Operasional, dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi
dasar beberapa Standar Prosedur Operasional, sehingga
tercantum dalam beberapa Standar Prosedur
Operasional yang ‘dipayunginya’.
PROSEDUR
Bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan
staf atau petugas yang berwenang.
Dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut.
Diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut: SIAPA, APA, DI MANA, KAPAN dan
BAGAIMANA, lebih sederhananya memuat SIAPA
melakukan APA DI MANA, KAPAN, dan BAGAIMANA
cara melakukannya.
PENOMORAN SPO

Halaman 10
PENOMORAN SPO
Nomor SPO kembali pada nomor awal (satu) pada saat
pergantian tahun, sehingga dapat menunjukkan jumlah
SPO yang dikeluarkan oleh suatu unit atau tim kerja
dalam periode setahun.
PROGRAM
Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat
untuk suatu tujuan tertentu.
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, termasuk
waktu kapan setiap kegiatan itu harus dilaksanakan.
MANFAAT PROGRAM
Memenuhi standar & parameter
Terdokumentasi rencana kegiatan untuk mencapai
tujuan
Acuan bagi karyawan untuk melaksanakan kegiatan
Menghindari duplikasi wewenang & tanggung jawab
Memudahkan dalam melakukan monitoring &
evaluasi kegiatan
SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN
Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Cara Melaksanakan Kegiatan
Sasaran
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
PENYUSUNAN PROGRAM
Saat yang tepat: sebelum penyusunan anggaran tahun
depan agar didukung dana
Program disusun untuk berapa lama?
Jangka pendek 1 tahun
Jangka menengah 3 tahun
Jangka panjang 5 tahun
SUSUNAN PENGAJUAN PROGRAM
Kerangka acuan program kerja
Matriks/Time Table/Plan of Action/Jadwal
Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Kerja dan Anggaran
SUSUNAN KERANGKA
ACUAN
JUDUL
Ditulis nama program ditambah dengan kalimat
kerangka acuan dan tahun pelaksanaan program.
PENDAHULUAN
Ditulis nama program ditambah dengan kalimat
kerangka acuan dan tahun pelaksanaan program.
Isi:
 Masih bersifat umum
 Berisi kebijakan dan pedoman yang berkaitan dengan
kegiatan
 Visi & misi Rumah Sakit
 Mengarah ke kegiatan yang akan dilakukan
LATAR BELAKANG
Justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun.
Dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Isi latar belakang bisa diurutkan dimulai dengan
alasan yang mengarah kepada kegiatan, dasar
pemikiran mengapa kegiatan perlu dilaksanakan, dan
kemudian alasan mengapa kegiatan tersebut menjadi
penting.
TUJUAN
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
Tujuan umum bisa berupa hasil yang ingin dicapai
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan (misalnya:
Meningkatnya...).
Tujuan khusus adalah kegiatan apa yang harus
dilaksanakan untuk mencapai tujuan umum. Misalnya:
a. Mengidentifikasi ...
b. Mendapat gambaran …
c. Mengumpulkan …
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut.
Antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Contoh isi kegiatan pokok:
Memenuhi standar keselamatan pasien…
Contoh isi rincian kegiatan:
- Menyusun kebijakan …
- Melakukan pencatatan …
- Menyelenggarakan …
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Contoh:
Membentuk tim …
Menyelenggarakan pelatihan …
Mengadakan rapat … untuk:
- Menyusun kebijakan …
- Menyusun formulir …
- Melakukan analisa …
- Melakukan perencanaan …
Rapat koordinasi …
SASARAN
 Target yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.
 Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
 Pola sasaran bisa berupa pencapaian BERAPA dari APA.
Contoh:
 Tercapainya 80% pencatatan dan pelaporan …
 Tercapainya 60% evaluasi ….
 Terselenggaranya pelatihan …
 Tersusunnya 100% SPO …
 Tersusunnya 100% kebijakan dan prosedur …
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program.
Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan.

Halaman 54
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena
itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut, dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Contoh:
Setiap bulan tim … melaksanakan evaluasi kegiatan di
…
Seiap 3 bulan tim … membuat laporan kegiatan ke …
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pencatatan bisa menggunakan pola siapa mencatat apa dan
melaporkan ke siapa dengan menggunakan apa.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilaksanakan, serta untuk apa evaluasi tersebut dilakukan.
Contoh:
Unit kerja wajib mencatat … dan melaporkan ke tim …
dengan menggunakan formulir …
Tim … menganalisa laporan unit, membuat laporan ke
Direktur dan menyiapkan …
Evaluasi program … dilaksanakan setiap akhir tahun.
Evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian sasaran
dan perencanaan tahun depan.
CONTOH FORMAT EVALUASI PROGRAM
KERJA
Waktu Hasil Tindak
No. Program Rekomendasi
Evaluasi Evaluasi lanjut
1

3
SURAT INTERNAL
SURAT INTERNAL
Nomor surat kembali pada nomor awal (satu) pada saat
pergantian tahun, sehingga dapat menunjukkan jumlah
surat yang dikeluarkan oleh suatu unit atau tim kerja
dalam periode setahun.

Halaman 47
MEMO INTERNAL
MEMO INTERNAL
Nomor memo internal kembali pada nomor awal (satu
pada saat pergantian tahun, sehingga dapat
menunjukkan jumlah memo internal yang dikeluarkan
oleh suatu unit dalam periode setahun.

Halaman 48
PENGATURAN PEMBUATAN NASKAH
Secara umum dokumen menggunakan kertas F4 (folio)
dengan ukuran 21,57 × 33 cm, kecuali untuk dokumen tertentu
yang dipersyaratkan dengan pengaturan khusus.
Menggunakan jenis huruf Calibri ukuran 12 point, kecuali
untuk format dokumen tertentu.
Untuk dokumen pedoman dan panduan menggunakan
pengaturan batas atas, bawah, kiri, dan kanan 3 cm, dengan
spasi baris 1½ spasi, kecuali untuk format-format tertentu.
Untuk dokumen Standar Prosedur Operasional menggunakan
pengaturan batas atas, bawah, kiri, dan kanan 2 cm, dengan
spasi baris 1 atau 1½ spasi, menyesuaikan isi SPO.
RISALAH RAPAT

Halaman 53
감사합니다