PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI RUMAH SAKIT

 UNDANG-UNDANG REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2009
Pasal 46

Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap

semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit
KEWAJIBAN HUKUM RUMAH SAKIT

BUKTI LEGAL/HUKUM

DOKUMEN
 BUKTI LEGAL/HUKUM

NO DOCUMENTATION
YOU DO NOTHING

TERMASUK DOKUMEN REKAM MEDIS

 RUMUS:
“tidak mencatat” = “akan”

IF IT ISN’T WRITTEN DOWN,

IT DIDN’T HAPPEN
 MEMBANGUN SISTEM RUMAH SAKIT
TKP
PENGORGANISASIAN APK PPK
SDM KPS AP HPK
PELAYANAN
MFK
FASILITAS PP SKP
PAB MKI
MPO PPI
PMKP
EVALUASI
 BAB PENANGGUNG JAWAB
MPO Farmasi
PMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MFK K3, Pemeliharaan Sarana
TKP, KPS Umum, SDM
APK, AP, PP Yanmed, Keperawatan
PAB Anastesi dan Bedah
MKI Rekam Medis
MDGs Masing-Masing Tim
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
PPK Komite Promosi Kesehatan
PPI Komite PPI
REGULASI
NASIONAL Undang-Undang
Peraturan Perundang-Undangan Peraturan Pemerintah
Peraturan Menteri
Keputusan Menteri
Pedoman
RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Regulasi Panduan Pelayanan
Standar Prosedur Operasional
Rencana Kerja dan Anggaran/Rencana
Bisnis dan Anggaran
UNIT KERJA Kebijakan pelayanan Unit Kerja
Ketentuan Tertulis Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Panduan
Standar Prosedur Operasional
Program Kerja
 ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis
besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara
bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb.)
untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) Petunjuk
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi.
 RUMAH SAKIT MENGHORMATI KETERANGAN
KESEHATAN PASIEN SERTA MERAHASIAKANNYA

Informasi verbal perlu diperkuat

dengan materi secara tertulis
DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Regulasi
Rekam Medis
Dokumen Bukti
 Asesmen
 Informasi
 Edukasi
 Informed consent
 DNR
 Permintaan pelayanan
 Pemberian pelayanan
 Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar pemberian obat)
 Dokumen kepegawaian
PENGELOMPOKAN DOKUMEN
Regulasi Rumah Sakit
Regulasi Unit Kerja
Regulasi Lintas Unit Kerja
SPO Pelayanan Kedokteran
DOKUMEN RUMAH SAKIT
SOTK
Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
 Medical Staff Bylaws
Perencanaan RS:
 Rencana strategis
 Rencana Kerja dan Anggaran
 Program RS
Pedoman Manajemen SDM
 Pola ketenagaan
 Rekrutmen
 Seleksi
 Kredensi
 Penilaian Kinerja
Program orientasi umum
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
(PPI RS)
Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3RS)
Pedoman Pengelolaan Limbah RS
Pedoman Pengelolaan Linen RS
Pedoman Pengelolaan B3
Pedoman APD
PERSIAPAN UNIT KERJA
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
 Struktur organisasi
 Uraian tugas
 Persyaratan jabatan
 Pola ketenagaan
 Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program (Rencana Kerja Tahunan)
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat Kerangka acuan/TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Orientasi
Pre test dan Post test
Pelatihan Laporan kegiatan
DOKUMEN DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT
Peraturan perundang-undangan (nasional)
Standar internasional
Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Dokumen Regulasi Rumah Sakit
Penyusunan:
 Kebijakan • Cermati gambaran umum bab
 Pedoman/Panduan • Cermati pernyataan Standar
• Cermati maksud dan tujuan Standar
 Standar Prosedur Operasional • Cermati elemen penilaian
• Pahami filosofi/konteks
 Program Kerja
Dokumen Implementasi di Rumah Sakit
Pencatatan:
 Rekam Medis • Check list  proses konsisten
 Form • Pencatatan akurat, nama, tanda tangan
• Pencatatan terbaca
 Dokumen Bukti lainnya • Wadah integrasi komunikasi
• Perlindungan hukum
HASIL YANG DICAPAI