Pedoman Regulasi dan Tata Naskah

Regulasi

PEDOMAN REGULASI DAN TATA NASKAH REGULASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYORANG
KABUPATEN BANTAENG

I. PENDAHULUAN
Undang- undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit menjelaskan bahwa Organisasi Rumah sakit disusun
dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi rumah sakit dengan
menjalankan tata kelola perusahaan yang baik ( Good
Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance).
Tata Kelola Rumah Sakit yang baik adalah penerapan
fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-
prinsip transparansi, akutanbilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata Kelola Klinis yang baik adalah penerapan fungsi
manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit
klinis, tata klinis, resiko klinis bebasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelola keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan,
pengembangan professional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola rumah sakit dan tata kelola
klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi
(norma), standar-standar prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena
regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis
akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada dirumah
sakit.
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan
perumahsakitan yang kini menhadapi berbagai tantangan, mulai
dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas pelayanan,
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi
sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok
dirumah sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan
pelayanan. Pedoman Regulasi ini menjelaskan dokumen yang
harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan
penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam
meyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya
persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit,

Hal 1 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

maka disusunlah Pedoman Regulasi dan Tata Naskah Regulasi

Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang.

II. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi rumah sakit dalam penyusunan
dokumen yang berbentuk regulasi rumah sakit.
2. Membantu menyediakan dokumen yang merupakan bagian
yang cukup penting di rumah sakit.
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi
acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuan.

III. JENIS-JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Kabupaten Bantaeng:
1. Peraturan
Peraturan adalah dokumen yang mengatur agar tata kelola
korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui peraturan hubungan antara pemilik, pengelola,
komite medic dan tenaga kesehatan lainnya dirumah sakit.
Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum
dan mengikat komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi ( peraturan
dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang
mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan
rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf
medik.
Peraturan di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang di
tetapkan dengan Peraturan Direktur.

2. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan
yang bersifat tetap.

Hal 2 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

3. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan
Rumah Sakit pada tataran strategis atau besifat garis besar
yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan
Direktur/Pimpinan Rumah Sakit. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal didalam peraturan /keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

4. Pedoman/Panduan:
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau pelaksanakan kegiatan sedangankan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya meliputi 1 (Satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan
dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
regulasi melalui SPO/SOP.

5. Prosedur;
Prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk
menyelasaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki
pola kerja tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir
dalam satu organisasi, di level inilah flowchart dan workflow
dikelompokkan.
Prosedur di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang dibuat
dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar
beberapa halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan
workflow.
Format Prosedur di Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
mengacu kepada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Rumah Sakit untuk prosedur layanan klinis,
sedangkan prosedur administrasi dan manajemen mengacu

Hal 3 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

kepada Buku Panduan Pelayanan Publik Kabupaten

Bantaeng.
6. Instruksi Kerja;
Instruksi kerja adalah salah satu dokumen yang berisi
tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua
pihak didalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat
instruksi, bukan narasi.
Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu
aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya dilakukan
oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi kerja adalah
instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api
kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

7. Rencana
Rencana merupakan sebagai pedoman untuk
penyelenggaraan dan pengembangan rumah sakit dalam
jangka waktu tertentu.
Rencana disusun berdasarkan kesadaran, kehendak,
kebutuhan bersama untuk dijadikan sebagai pedoman dan
pengembangan rumah sakit.
Rencana dapat berupa rencana jangka panjang (renstra,
rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll) dan rencana kerja
tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

8. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
Program merupakan sebuah rencana kegiatan atau
pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.

9. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah
form atau buku sesuai prosesnya masing-masing.
Catatan mutu pada prinsipnya merupakan suatu dokumen
yang dibuat dalam format form atau buku, dengan nomor
dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

Hal 4 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

IV. TINGKATAN REGULASI

Level Regulasi

1 Peraturan

2 Surat keputusan

3 Kebijakan

4 Pedoman/ panduan

5 Prosedur

6 Instruksi kerja

7 Rencana

8 Program

9 Catatan mutu

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang disiapkan, diperiksa, dan disahkan oleh sebagai
berikut:

Jenis
Level Disiapkan Diperiksa Disahkan
Dokumen

PJ Seksi/Komite/
Peraturan 1 KTU Direktur
Unit Kerja

Surat PJ Seksi/Komite/
2 KTU Direktur
Keputusan Unit Kerja
PJ Seksi/Komite/
Kebijakan 3 KTU Direktur
Unit Kerja
Pedoman/ 4 PJ Seksi/Komite/ KTU Direktur

Hal 5 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

Pokja Akreditasi

Panduan PJ Seksi /
Unit Kerja Komite Mutu Direktur

PJ Seksi/ Komite/
KTU Direktur
Pokja Akreditasi
Prosedur 5
PJ Seksi/
Unit Kerja Direktur
Komite Mutu
PJ Seksi/Komite/
KTU Direktur
Instruksi Pokja Akreditasi
6
Kerja PJ Seksi/
Unit Kerja Direktur
Komite Mutu
PJ Seksi/Komite/
Rencana 7 KTU Direktur
Unit Kerja
Program 8 Unit Kerja PJ Seksi Direktur
PJ Seksi/Komite/ PJ Seksi/
Direktur
Catatan Pokja Akreditasi Komite Mutu
9
Mutu PJ Seksi/
Unit Kerja Direktur
Komite Mutu

VI. PENOMORAN REGULASI

1. Rumus penomoran : 00/XXX/YYY/RS-BYG/ZZZ/TTTT
00 = Nomor Urut Dokumen

XXX = Jenis Dokumen

YYY = Jenis Bidang/Unit Kerja/Komite

RS-BYG = Singkatan Rumah Sakit Umum Daerah

ZZZ = Bulan Pembuatan/Penerbitan Regulasi

TTTT = Tahun Pembuatan/Penerbitan Regulasi

2. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00 contohnya

adalah : 01,02,03,04,05,06,07, …dstnya

Hal 6 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

3. Istilah baku untuk Jenis Dokumen=XXX jenisnya adalah:

PER = Peraturan
KEP = Surat Keputusan
KEB = Kebijakan
PED = Pedoman
PAN = Panduan
SPO = Standar Prosedur Operasional
INK = Instruktur Kerja
REN = Rencana
PR0G = Program
SO = Struktur Organisasi
FORM = Formulir
ST = Surat Tugas
SPPD = Surat Perintah Perjalanan Dinas
SKBS = Surat Keterangan Berbadan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat
SKS = Surat Keterangan Sakit
SKO = Surat Keterangan Opname
SKH = Surat Keterangan Hamil
SKL = Surat Keteranagan Lahir
SR = Surat Rujukan
SREK = Surat Rekomendasi

4. Istilah baku untuk Seksi dan Unit Kerja = YYY jenisnya

adalah
DIR = Direktur
TU = Tata Usaha
YAN = Seksi Pelayanan
KEPR = Seksi Keperawatan
UGD = Unit Gawat Darurat
OK = Ruang Kamar Operasi
KB = Ruang Kamar Bersalin
PU = Poli Umum
PG = Poli Gigi
PA = Poli Anak
PO = Poli Obgyn
PI = Poli Interna
RM = Ruang Rekam Medik
LAB = Ruang Laboraturium

Hal 7 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

RAD = Ruang Radiologi

FARM = Ruang Kamar Obat

Hal 8 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

GIZI = Unit Kerja Gizi

SAN = Unit Kerja Kesehatan Lingkungan
UPSRS = Unit Kerja Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit dan Unit Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
LAUND = Ruang Laundry
SP = Satuan Pengamanan

5. Istilah baku untuk Komite/Tim/Pengelola = YYY jenisnya

adalah :
SPI = Satuan Pemeriksaan Internal
KMED = Komite Medik
KKEP = Komite Keperawatan
KKK = Komite Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan
Kewaspadaan Bencana
KPPI = Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
KKL =Komite Kesehatan Lainnya
KMKP =Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
HUM =Tim Hubungan Masyarakat
AKRED =Tim Akreditasi Rumah Sakit
SPP =Tim Sistem Pengelolaan Pengaduan
MKBK =Tim Manajemen Kinerja dan Budaya Kerja
PONEK =Tim PONEK (Pelayanan Obsterti Neonatal
Emergency Komprehensif)
HAT =Pengelola HIV dan AIDS
TB =Pengelola TB
HPT =Pengelola Hepatitis
SDMK =Pengelola Data SDM Kesehatan
SURVEY =Pengelola Surveylance
SIMRS =Pengelola SIMRS
ASPAK =Pengelola Aplikasi Sarana Prasarana dan
Alat Kesehatan

6. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :

BEDAH = SMF bedah
NBEDAH = SMF Non Bedah
UMUM = SMF Umum

Hal 9 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

VII. TATA NASKAH

Tata Naskah regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Banyorang adalah sebagai berikut :
1. Peraturan
Pengetikan naskah dinas regulasi peraturan, yaitu di ketik di
Microsoft Word dengan ukuran kertas A4 (210x297mm) 75
gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1,15 dengan margin
top(atas): 2.54 cm, left(kiri): 2.54 cm, right(kanan): 2.54 cm,
bottom(bawah): 2.54 cm.
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Rumah Sakit Umum
Daerah Banyorang adalah sebagai berikut :
a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang.
2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur, yaitu :
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
5) Judul peraturan ditulis dengan huruf Kapital.
6) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
001/PER/RSB-Byg/V/2023

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan

Singkatan Rumah Sakit Banyorang

Singkatan Jenis Regulasi

No urut Penerbitan Surat

Hal 10 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

b. Pembukaan
1) Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsiderans mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.

Hal 11 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

c. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal, misalnya:
Pasal 1
Pasal 2, dst
2) Dicamtumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya
3) Materi peraturan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
d. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penandatanganan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal, bulan dan tahun penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Banyorang dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Ketata Usahaan.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan Rumah Sakit

Hal 12 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

2. Keputusan Direktur
Pengetikan naskah dinas regulasi keputusan, yaitu di ketik
di Microsoft Word dengan ukuran kertas A4 (210x297mm)
75 gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1,15 dengan
margin top(atas): 2.54 cm, left(kiri): 2.54 cm, right(kanan):
2.54 cm, bottom(bawah): 2.54 cm.
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah
sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang.
2) Kata Surat Keputusan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
3) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf Kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur yaitu :
001/KEP/RSB-Byg/V/2023

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan

Singkatan Rumah Sakit Banyorang

Singkatan Jenis Regulasi

No urut Penerbitan Surat

4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

kapital
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf capital
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf capital

Hal 13 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

b. Pembukaan
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
2) Konsiderans
a) Konsideran Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Kata Menimbang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan dibagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhanya
dengan huruf kapital tanpa spasi diantara suku
kata dan diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.

Hal 14 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

c) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala)

keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
d. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi
keputusan yang memuat penandatangananan
penetapan keputusan, pengundangan keputusan
yang terdiri atas tempat, tanggal, bulan dan tahun
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan.

Hal 15 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh

Direktur/Pimpinan RS

3. Kebijakan
Pengetikan naskah dinas regulasi kebijakan, yaitu di ketik di
Microsoft Word dengan ukuran kertas A4 (210x297mm) 75
gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1,15 dengan margin
top(atas): 4 cm, left(kiri): 4 cm, right(kanan): 3 cm,
bottom(bawah): 3 cm.
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop naskah Kebijakan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
2) Kata Kebijakan dan Nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
3) Nomor Kebijakan ditulis dengan huruf kapital
dibawah kata kebijakan.
Penomoran Naskah Kebijakan, yaitu :
001/KEB/RS-Byg/V/2023

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan

Singkatan Rumah Sakit Banyorang

Singkatan Jenis Regulasi

No urut Penerbitan Surat

Hal 16 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

4) Kata Penghubung tentang ditulis dengan huruf

kapital.
5) Judul kebijakan yang menetapkan kebijakan ditulis
dengan huruf kapital.
6) Nama jabatan yang menetapkan kebijakan ditulis
dengan huruf kapital
b. Pembukaan
1) Jabatan pembentuk kebijakan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan kebijakan. Huruf
awal kata menimbang ditulius dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan dibagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
kebijakan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran mengingat diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah,
seluruhnya dengan huruf kapital serta diletakkan
ditengah margin.

Hal 17 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

b) Diktum Menetapkan dicantumkan setalah kata

memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata.
c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama
kebijakan sesuai dengan judul (kepala) seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
c. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi kebijakan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlukanya kebijakan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
kebijakan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.
d. Kaki
Kaki Kebijakan merupakan bagian akhir substansi
kebijakan yang memuat penandatanganan penetapan
kebijakan, pengundangan kebijakan yang terdiri atas
tempat tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
e. Penandatanganan
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.

Hal 18 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

4. Pedoman/Panduan
Pengetikan naskah dinas regulasi pedoman/panduan, yaitu
di ketik di Microsoft Word dengan ukuran kertas A4
(210x297mm) 75 gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi
1,5 dengan margin top(atas): 4 cm, left(kiri): 4 cm,
right(kanan): 3 cm, bottom(bawah): 3 cm.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman /
panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya
atau format bakunya. Oleh karena itu, sistematika penulisan
buku pedoman/panduan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang adalah sebagai berikut:
a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualisifikasi
Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

Hal 19 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Panduan Pelayanan Rumah Sakit
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan rumah sakit tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di rumah
sakit yang di persyaratkan sebagai regulasi.
Karena Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang belum
menggunakan e-file keharusan mempunyai hardcopy
pedoman/panduan di unit kerja dan dikelola oleh
Bagian Tata Usaha rumah sakit.

Hal 20 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam

pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
1) Setiap Pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur rumah
sakit diganti, peraturan/keputusan direktur rumah
sakit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak
perlu diganti. Peraturan/keputusan Direktur diganti
bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2 atau 3 tahun sekali
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
Pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu, maka Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

5. Prosedur
Bentuk dan susunan naskah SPO pelayanan mengacu
kepada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah
Sakit yang di terbitkan oleh Koimisi Akreitasi Rumah Sakit
(KARS), yaitu pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Rumah Sakit sedangkan untuk SPO administrasi dan
manajemen mengacu kepada Permenpan No.35 Tahun
2012.
Ketentuan umum pengetikan naskah dinas regulasi
prosedur pelayanan, yaitu di ketik di Microsoft Word dengan
ukuran kertas A4 (210x297mm) 75 gram, mengunakan huruf
Arial 12 spasi 1 dengan margin top(atas): 6 cm, left(kiri): 2,5

Hal 21 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

cm right(kanan): 2,5 cm, bottom(bawah): 2,5 cm dan

menggunakan header from top : 2 cm, baik lembar pertama
maupun lembar seterusnya.
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam
standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang serta nama Rumah Sakit dibawah
logo.
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah kotak logo dan Nama
Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang.
2) Kepala sebelah kanan memuat
a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital awal kata, Arial Size 12,
Bold.
b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Penomoran dokumen SPO yaitu:
01.02.001

No. Urut SPO

Kode Seksi/Unit/Komite
Kode Kategori Seksi

Kode Kategori Seksi, Kode Seksi/Unit dan

Nomor SPO dapat dilihat dari pengkodeaan
sebagai berikut :

Hal 22 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

ADMINISTRASI
Contoh, Kode 01.04.003
01 SUB BAGIAN TATA USAHA 01.01.003 SPO Pembuatan
01 02 SEKSI PELAYANAN LAKIP
03 SEKSI KEPERAWATAN No.Urut

PELAYANAN
01 AMBULANS
02 UNIT GAWAT DARURAT (UGD) Gunakan separator
Tanda “.“ (tanda titik)
03 KAMAR BERSALIN
04 PERAWATAN/LABBO
05 KAMAR OPERASI
06 KAMAR PRE OPERASI
07 KAMAR POST OPERASI
08 POLIKLINIK UMUM
09 POLIKLINIK GIGI
10 POLIKLINIK OBGYN
02
11 POLIKLINIK ANAK
12 POLI INTERNA
13 REKAM MEDIK
14 KAMAR OBAT
15 LABORATORIUM
16 RADIOLOGI
17 GIZI
18 UNIT KESEHATAN LINGKUNGAN
19 LAUNDRY
20 UNIT PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT
21 UNIT SATUAN PENGAMANAN
KOMITE/ SATUAN PEMERIKSAAN
INTERNAL (SPI)
01 KOMITE MEDIK
02 KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE MUTU & KESELAMATAN
03
PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)
03 KOMITE PENCEGAHAN DAN
04
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
05 KOMITE KESEHATAN LAINNYA
KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA
06
(K3)
07 SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI)

Kategori penomoran SPO diatas dapat

ditambahkan/dirubah sesuai dengan

Hal 23 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah

Banyorang setelah diterbitkan kebijakan baru
yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Banyorang.
c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah kotak
dokumen.
d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah kotak revisi dan halaman.
b. Batang tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional pelayanan
terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan
unit terkait.

Ketentuan umum pengetikan naskah dinas regulasi

prosedur administrasi dan manajemen, yaitu di ketik di
Microsoft Excel dengan ukuran kertas A4 (210x297mm) 75
gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1 dengan margin
top(atas): 1.5 cm , left(kiri): 0.8 cm, right(kanan) 0.5,
bottom(bawah) 1 cm dengan skala 85%. Prosedur dibuat
dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur
operasional (SPO) yang terbagi menjadi sampul dan
flowchart sebagai berikut:
a. Sampul
1) Kepala Sampul
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo dan nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Bantaeng.

Hal 24 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

(2) Nama Rumah Sakit ditulis berurutan dibawah

nama Pemerintah Daerah Kabupaten
Bantaeng.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Nomor SPO, tanggal pembuatan, tanggal
revisi, tanggal efektif, disahkan oleh, dan
nama/judul dicantumkan secara simetris
kebawah. Penomoran dan kategori SPO
administrasi dan manajemen sama dengan
pemberlakuan penomoran dan kategori SPO
pelayanan.
(2) SPO disahkan oleh direktur dengan nama
jabatan, nama lengkap, dan NIP
(3) Nama/judul standar prosedur operasional
ditulis dengan huruf kapital, Arial, Size 12,
Bold
2) Batang Tubuh Sampul
Batang tubuh sampul standar prosedur operasional
administrasi dan manajemen terdiri atas dasar
hukum, keterkaitan, peringatan, kualifikasi
pelaksana, peralatan/perlengkapan, pencatatan dan
pendataan.
b. Flowchart
Flowchart terdiri dari :
1) Nomor urut aktifitas
2) Aktifitas
3) Pelaksana
4) Mutu baku yang memuat kelengkapan, waktu dan
output

Hal 25 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

6. Instruksi Kerja

Pengetikan naskah dinas regulasi instruksi kerja, yaitu di

ketik di Microsoft Word dengan ukuran kertas A4
(210x297mm) 75 gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1
dengan margin top(atas): 2,54 cm, left(kiri): 2,54 cm,
right(kanan): 2,54 cm, bottom(bawah): 2,54 cm. Instruksi
kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai
berikut:
a. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
a) Kop naskah instruksi kerja terdiri atas logo serta
alamat Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
di bawah logo.
b) Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah
kotak Rumah Sakit Umum Daerah Banyorang
2) Kepala sebelah kanan memuat
a) Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Penomoran dokumen intruksi kerja, yaitu :
001/INK/RS-BYG/VII/2018

Tahun Penerbitan

Bulan Penerbitan

Singkatan Rumah Sakit Banyorang

Singkatan Jenis Regulasi

No urut Penerbitan Surat

Hal 26 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen.
c) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang
menetapkan instruksi kerja dicantumkan
dibawah kotak revisi dan halamaan.
b. Batang tubuh
Batang Tubuh intruksi kerja terdi atas : tujuan, Ruang
Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan
Lampiran (berisi keterangan-keterangan yang
diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk
menjelaskan Instruksi Kerja, Formulir yang di perlukan
untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh
Instruksi Kerja tersebut.

7. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan,
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan lembaga/unit kerja.
Pengetikan naskah dinas regulasi program, yaitu di ketik di
Microsoft Word dengan ukuran kertas A4 (210x297mm) 75
gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1,5 dengan margin
top(atas): 4 cm, left(kiri): 4 cm, right(kanan): 3 cm,
bottom(bawah): 3 cm.
Sistematika atau format program sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

Hal 27 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, rumah
sakit dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk pembiayaan/anggaran.

8. Rencana
Pengetikan naskah dinas regulasi rencana, yaitu di ketik di
Microsoft Word dengan ukuran kertas A4 (210x297mm) 75
gram, mengunakan huruf Arial 12 spasi 1,5 dengan margin
top(atas): 4 cm, left(kiri): 4 cm, right(kanan): 3 cm,
bottom(bawah): 3 cm.
Sistematika atau format tata naskah rencana tidak ada yang
baku, berhubung dokumen rencana banyak jenisnya
( Rencana Strategis Bisnis, Bisnis Plan, RBA, RKA, Plan Of
Action dan Lain-lain)

9. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen
yang sangat banyak, maka dibuat aturan yang menetapkan
beberapa form catatan mutu sebagai berikut:
a. Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
b. Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
c. Lembar Distribusi (Lampiran 8)
d. Form Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
e. Form Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran10)
f. Form Amandemen (Lampiran11)
g. Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran12)
h. Daftar Dokumen yang Dimusnahkan (Lampiran13)

Hal 28 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit Kerja pembuat dokumen, menentukan Unit Kerja yang
akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya dalam
“Lembar Distribusi” (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap
dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi dokumen diisi dan ditandatangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh Unit Kerja pembuat
dokumen.
3. Unit Kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen
melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen.
Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung
jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
kemungkinan hilang atau rusak
4. Bagian Ketata Usahaan rumah sakit dibantu Sekretariat
Akreditasi bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen
dan dicatat dalam daftar induk dokumen (sesuai jenis
dokumen).

IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklarifikasi dan diidentifikasi oleh
bagian Ketata Usahaan kedalam (empat) jenis sebagai
berikut :
a. Master
b. Dokumen terkendali (controlled document)
c. Dokumen tidak terkendali (uncontrolled document)
d. Dokumen tidak berlaku (absolute)
2. Dokumen master adalah naskah asli dokumen baik berupa
hard copy dan atau soft copy lengkap dengan tanda-tanda
keabsahannya.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan
didistribusikan kepada unit kerja apabila terjadi perubahan

Hal 29 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus diditribusikan

kepada Unit Kerja penerima sesuai daftar pemegang
dokumen.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi
perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu
di berikan
5. Dukumen tidak berlaku (absolute) adalah dokumen yang
sudah tidak berlaku lagi disebabkan oleh karena ada
dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen sudah
kadaluarsa.

X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen,
tanggal diterbitkan, tanda tangan, stempel sesuai jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang
tidak dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai
rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan,
termasuk dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
(dokumen eksternal)
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap
‘CONTROLLED COPY’ berwarna dilembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY”
berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak
dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama
dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada
“MASTER”nya, yang disimpan oleh bagian Tata Usaha
sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen
hanya dilakukan dari “MASTER”.

Hal 30 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas

distribusinya, dan bukti telah diterimakannya dokumen yang
dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh
bagian Tata Usaha.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang
telah kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus
dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan
untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda
(STEMPEL) “ABSOLUTE” setiap halaman yang kadaluarsa,
hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya
secara sengaja atau tidak disengaja.

XI. REVISI DOKUMEN

1. Siapapun melalui pimpinan Unit Kerja dapat mengajukan
usulan revisi dengan kebutuhan menggunakan form usul
revisi.
2. Revisi setiap dokumen dilampiri dengan formulir
amandemen (lampiran 8).
3. Dokumen lama yang digantikan oleh dokumen hasil revisi,
ditarik kembali oleh bagian Tata Usaha untuk digantikan
dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda
(stempel) “ABSOLUTE”.

Hal 31 |
 Pedoman Regulasi dan Tata Naskah
Regulasi

XII. PENUTUP
Demikian pedoman ini dibuat untuk menjadi acuan dalam
penerbitan regulasi dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Banyorang Kabupaten Bantaeng.

Bantaeng, 2023
Direktur,

Drg. ULIL AMRI MAKSUD,M.Kes

Hal 32 |