LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KERTOSONO TENTANG

PENYUSUNAN PEDOMAN DOKUMEN AKREDITASI

NOMOR : 188/ /411.702/2022
TANGGAL :
BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Rumah Sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi Rumah
Sakit diharapkan ada perbaikan system di Rumah Sakit yang meliputi input, process dan
product output (meliputi output dan outcome ).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan system di rumah sakit, diperlukan
dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu
yang merupakan produk hukum (regulasi ) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat
dinas).
Didalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal RS ).
Dengan telah diterbitkannya Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 dan telah
berlaku efektif sejak 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diri dengan
sebaik
baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk
memberikan bantuan hukum kepada staf RS karena harus bertanggung jawab secara
hukum sesuai ketentuan UU RS.
Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menjelaskan bahwa
Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi rumah sakit
dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan
tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Govemance).
Tata kelola Rumah Sakit yang baik adalah penerapan fungsi- fungsi manajemen RS
yang berdasar pada berdasarkan prinsip - prinsip transparansi, akuntabilitas, independensi,
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit. Kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan,

1
pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus
menyediakan regulasi (normal), standar - standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber
hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang
ada di rumah sakit.
Pelaksanaan survey akreditasi RS SNARS Edisi 1 yang dilakukan oleh KARS akan
lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara:
 Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS atau
staf RS.
 On-site Observasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti secara
fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.
lmplementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah
ditetapkan oleh Pimpinan RS. Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan
perumahsakitan yang kini menghadapi berbagai tantangan, mulai dari tuntutan masyarakat
atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta
kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena
merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan rumah sakit. Dalam Pedoman Regulasi
ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan
penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi
rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen
rumah sakit, maka disusunlah Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit
Daerah Kertosono.

2
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan
RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua)
jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:
1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
 Kebijakan Pelayanan RS
 Pedoman/Panduan Pelayanan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis, plan dan lain-lain)
 Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
 Kebijakan Pelayanan RS
 Pedoman/Panduan Pelayanan RS
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)
Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur
sesuai dengan panduan tata naskah di masing - masing RS.
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan, misalnya Proposal, TOR I KAK, Absensi,
Notulen, RTL .
2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya ljazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat perijinan, kalibrasi, dan lain - lain.
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi
sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang
tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).
Karena itu untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan - kebijakan
yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan
kebijakan dan pedoman/panduan.
Program kerja RS dimulai dengan rencana stratregi (renstra) untuk selama 5 tahun, yang
dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA,RBA atau lainnya). Program kerja
termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta
anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan

3
evaluasi kinerja.
Persiapan Unit Kerja/lnstalasi dalam menyusun dokumen yang diperlukan antara lain:
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman Pengorganisasian, meliputi :
3. Pedoman pelayanan
4. Program Kerja Tahunan
5. SPO Pelayanan
6. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
7. Laporan Bulanan
8. Rapat Bulanan
9. Orientasi
10. Pelatihan

4
 BAB III
TATA NASKAH DOKUMEN RSD KERTOSONO

3.1 JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Daerah Kertosono terdiri dari dua jenis yaitu :

3.1.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur

Peraturan Direktur Rumah Sakit Daerah Kertosono adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Daerah Kertosono untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Daerah Kertosono.
b. Keputusan Direktur

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap
c. Pedoman/Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana

sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan, sedangkan panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan
dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui
SPO.
d. Standar Prosedur Operasional

Prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan
pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu
organisasi dan di level inilah Flowchart dan Workflow dikelompokkan. Prosedur di
Rumah Sakit Daerah Kertosono dibuat dalam bentuk naratif proses yang
tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan
Workflow.

5
 e. Program
Program adalah berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

3.1.2 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pemyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
e. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
f. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Daerah Kertosono.
g. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
h. Lembar Disposisi;

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
i. Surat Perintah Tugas;

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
6
 tugas dan fungsinya.

j. Daftar Hadir;

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
k. Notulen.

Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
I. Sertifikat
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

3.2 BENTUK DOKUMEN

3.2.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum berupa
regulasi antara lain :
a. PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Daerah Kertosono adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Nganjuk, logo dan nama rumah sakit yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
NOMOR 00 TAHUN 2022
Tahun
Nomor unit penerbitan peraturan

d) Kata penghubung TENTANG, yang ditulis dengan huruf kapital;

e) Judul PERATURAN, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhir dengan tanda baca koma.

2) Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

7
 serta dilulis dengan hurut kapital.

b) Konsiderans

 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata "Menimbang" ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri tanda baca titik koma
(;)

 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans "Mengingat" diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.
c) Diktum

 Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan

huruf kapital, dengan tanda baca (:) serta diletakkan ditengah margin;
 Diktum Menetapkan, dicantumkan setelah kata Memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat;

 Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala) dan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan

tanda baca titik (;).

3) Batang Tubuh

a) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan;
b) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
pasal-pasal, misalnya : Pasal 1 : Pasal 2 :.dst;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir subtansi peraturan yang memuat
penandatangan penetapan peraturan, pengudangan pertauran yang terdiri atas

8
 tempat dan tanggal penetapan , anam, jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatangan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.Ditulis disebelah kanan margin.

6) Ketentuan Jarak Spasi

a) Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
b) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
c) Jarak antara judul dan subjudul adalah satu spasi.
d) Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu spasi.
e) Jarak masing - masing baris disesuaikan dengan keperluan.

7) Ukuran dan Penggunaan Huruf

a) Kertas yang digunakan adalah A4 yang berukuran 210 x 297 mm.
b) Menggunakan huruf Arial 11;

8) Penentuan Batas/ Ruang Tepi

a) ruang tepi atas, apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas.
b) ruang tepi bawah, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
c) ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam odner atau bendel tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d) ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

b. KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah Daerah

Kabupaten Nganjuk, logo dan nama rumah sakit yang ditulis dengan huruf
9
 kapital secara simetris;

b) Kata Surat Keputusan pejabat yang menetapkan, yang ditulis simetris di

tengah margin dengan huruf kapital;
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
Penomoran surat Keputusan Direktur :

445/ 000 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kode Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa

Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg

mengacu pada Salinan Peraturan Bupati
Nganjuk No. 04 Th 2011 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kab.Nganjuk.
d) Kata penghubung TENTANG, yang ditulis dengan huruf kapital;
e) Judul KEPUTUSAN, yang ditulis dengan huruf kapital;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans

 Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik
dua () dan diletakkan dibagian kiri tanda baca titik koma (;)
 Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
ditingkatkannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, dengan
tanda baca (:) dan diletakkan di tengah margin;

10
  Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat;
 Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala) dan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
 Nama keputusdan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum– diktum, misalnya : KESATU, dst:
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya, dan :
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat menetapkan keputusan

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan

5) Penandatangan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur dan keabsahan Salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha ditulis disebelah kanan margin.

6) Ketentuan Jarak Spasi

a) Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi.
b) Jarak judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
c) Jarak antara judul dan subjudul adalah satu spasi
d) Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu spasi
e) Jarak masing – masing baris disesuaikan dengan keperluan

7) Ukuran dan Penggunaan

a) Kertas yang digunakan adalah A4 yang berukuran 210 x 297 mm
b) Menggunakan huruf Arial 11;

8) Penentuan Batas / Ruang Tepi

11
 a) Ruang tepi atas, apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang – kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas.
b) Ruang tepi bawah, sekurang-kurannya 2cm dari tepi bawah kertas.
c) Ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam odner atau bendel tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf / kata/ angka pada naskah dinas.
d) Ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2cm dari tepi kanan kertas.

c. PEDOMAN / PANDUAN
Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman / panduan ini yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan / keputusan
Direktur / Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut, bila
Direktur / Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/keputusan
Direktur/ Pimpinan RS di ganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
4. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun
ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian

12
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi RS yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hard copy pedoman / panduan yang di kelola oleh Tim Akreditasi
Rumah Sakit atau Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja biasanya dengan
melihat intranet rumah sakit.

d. PROSEDUR

13
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO) sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat :
1) Kop naskah standar prosedur operasional yang terdiri atas gambar logo,
nama dan alamat Rumah Sakit Daerah Kertosono
2) Tulisan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL dicantumkan logo
Rumah Sakit ditulis dengan huruf capital.

b) Kepala sebelah kanan memuat :

1) Judul STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, yang ditulis dengan huruf
kapital
2) Nomor dokumen, nomor revisi dan halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul
Penomoran Dokumen
445/000 /411.702/2022
Tahun Pembuatan SPO
Kode Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor Urut Penerbitan
Kode Dokumen Unit

3) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

4) Tanda Tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman

2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas dari :
a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata Kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
……………………………………”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur / Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan / keputusan dari kebijakan terkait

14
 d. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah –
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
e. Unit terkait : berisi unit – unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Tujuan penyusunan SPO :
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten /
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO :
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS / Akreditasi RS
2. Mendokumentasi langkah – langkah kegiatan
3. Memastikan Staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Tanggung Jawab :
1. Kepala Unit Kerja terkait bertanggungjawab untuk membuat rancangan awal
SPO berdasarkan perundangan terbaru dan Analisa kebutuhan
2. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan Kepada Tim Sekretaris
Akreditasi untuk dilakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan
tersebut dengan dasar hukum / kebijaksanaan SPO yang sudah ada
3. Penarikan SPO yang sudah kadaluarsa atas evaluasi tim Sekretaris Akreditasi

Format Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
LOGO NAMA RS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
DAN ALAMAT
445/ /411.702/2022 1,2 dst 1/2 dst
Tanggal Terbit Ditetapkan :
SPO
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam table / kotak adalah : logo, nama RS dan
alamat, judul SPO, SPO, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, Tanggal Terbit dan
Tanda Tangan Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak / table.
15
Petunjuk Pengisian SPO
a. Kotak Heading :
Masing – masing kotak ( nama rumah sakit, judul SPO, No. Dokumen, No.
revisi, halaman, prosedur tetap, tanggal terbit, ditetapkan Direktur ) diisi sebagai
berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen,
No. Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi logo, nama RS dan alamat.
3. Judul SPO : diberi Judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen : di isi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan angka.
Contoh : dokumen baru diberi angka 1, dokumen revisi pertama diberi angka
2 dan seterusnya.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya : SPO terdiri dari 5 halaman, maka halaman
pertama 1/5, halaman kedua 2/5, dst………………. halaman terakhir 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS yaitu
Standar Prosedur Operasional.
8. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya..

b. Syarat Penyusunan SPO :

1. Indentifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, dalam melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dapat dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dan
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan

16
 elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO – SPO
apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
3. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subyek, predikat dan obyek
harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin dan
kata lain yang menimbulkan makna ganda
5. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai
6. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7. Mengingat SPO merupakan Flow Charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah mulai
dengan membuat Flow Chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

17
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan masing – masing
kotak dan dibuat alurnya.
Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO :
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang di susun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO – SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit makan
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan

c. Proses Penyusunan SPO :

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit
Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut
2. Kepala Unit Kerja mengisi formulir permintaan pengajuan atau perubahan
dokumen dan disampaikan kepada Tim Pemeriksa Dokumen bahwa SPO
lama yang akan direvisi dan atau rancangan awal SPO
3. Tim Pemeriksa Dokumen melakukan Analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang
telah ditetapkan sebelumnya
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan unit kerja yang
mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat, tim Asesor Internal
akan mengajukan rancangan tersebut kepada Direktur Rumah Sakit melalui
bagian terkait
6. Apabila rancangan telah disahkan maka tim sekretaris, melalui bagian
secretariat akreditasi akan mendistribusikan penyebaran SPO terbaru ke unit
terkait
d. Pengesahan :
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit Daerah
Kertosono
2. Apabila SPO yang sudah di tanda tangi Direktur Rumah Sakit Daerah
Kertosono, di kemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO
yang sudah ada sebelumnya, maka Tim Asesor Internal segera melakukan

18
 kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
Rumah Sakit Daerah Kertosono.

e. Tata Cara Penyimpanan SPO :

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan
2. SPO asli agar di simpan di Sekretariat Akreditasi atau Bagian Sekretariat
Rumah Sakit. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. SPO
asli diberi stempel “terkendali” dan diberi stempel “ tidak terkendali”
3. SPO foto copy ada di simpan di masing – masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat
Akreditasi / Sekretariat Akreditasi sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang
masih berlaku saja. Sekretariat Akreditasi / Sekretariat RS dapat
memusnahkan Foto Copy SPO yang tidak berlaku saja. Sekretariat
Akreditasi / Sekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun SPO nya yang asli agar tetap di simpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen Rumah
Sakit
4. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah dilihat,
mudah diambil dan dibaca oleh pelaksanaan
5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print – out dan disimpan sebagai SPO asli
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di internet di
Rumah Sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus
dibuatkan hard copynya.
f. Tata Cara Evaluasi :
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3
(tiga ) tahun sekali
2. Perbaikan / revisi dilakukan :
a. Atas instruksi Direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan / evaluasi audit internal dan eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
19
 3. Bila terjadi pergantian Direktur / Pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

g. Tata Cara Penyimpanan SPO :

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di Sekretariat Akreditasi RS atau Bagian Sekretariat
RS . Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. SPO asli diberi
stempel "terkendali" dan diberi stempel "tidak terkendali"
3. SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat
Akreditasi/Sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja. Sekretariat Akreditasi / Sekretariat RS dapat memusnahkan foto
copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di RS.

4. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

5. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut:
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di
rumah sakit.
Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copynya.

h. Tata Cara Evaluasi

1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal tiga
tahun sekali.
2. Perbaikan / revisi dilakukan:
a) Atas instruksi direksi
b) Terjadi perubahan organisasi RS
c) Usulan Unit Kerja
d) Berdasarkan hasil temuan I evaluasi audit internal atau eksternal
e) Perubahan regulasi pemerintah

20
 f) Berdasarkan rekomendasi dari has ii evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai
/ dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

E. PROGRAM
a. Tujuan Program
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program
dapat tercapai.
b. Sistematika / Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
Pendahuluan, Latar belakang, Tujuan umum dan tujuan khusus, Kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, Cara melaksanakan Kegiatan, Sasaran, Skedul (Jadwal)
pelaksanaan kegiatan, Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika / format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk pembiayaan/anggaran.
c. Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan :
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal - hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program.
2. Latar belakang :
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus :
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan :
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran :

21
 Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik memenuhi
"SMART" yaitu :

a) Specific : sasaran harus mcnggambarkan hasil spcsifik yang diinginkan, bukan

cara pencapaiannya. Sasaran harus memberkan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran " pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat
tertentu" namun "meniadakan kematian" merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %.
d) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 tahun.

7. Skedul ( Jadwal ) pelaksanaan kegiatan :

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 ( lima) tahun. Skedul /Jadwal dapat dibuat time table sebagai
berikut :

BULAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim █
2 Rapat Tim █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █

22
 3 Dst

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya :

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
skedul(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan :
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

3.2.2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri dari gambar logo pemerintah daerah Kabupaten
Nganjuk, nama dan alamat rumah sakit serta logo Rumah Sakit Umum
Daerah Kertosono.
b) Tempat dan Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Tempat dan Tanggal;
d) Nomor, Sifat, lampiran, dan Hal ditulis di sebelah kiri sejajar
dengan Yth; Penomoran naskah surat biasa
445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa
Kode Rumah Sakit

23
 Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa
Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th
2011 tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab.
Nganjuk.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala

a) Kop surat keterangan terdiri dari gambar logo pemerintah daerah

Kabupaten Nganjuk, nama dan alamat rumah sakit serta logo Rumah Sakit
Umum Daerah Kertosono;
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin;
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
ditengah margin;
Penomoran naskah surat keterangan
445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa
Kode Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk

Nomor urut penerbitan Surat Biasa

Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th
2011 tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab.
24
 Nganjuk.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan,
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;

b) nama jabatan;

c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan;

e) stempel jabatan/instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri dari gambar logo pemerintah daerah Kabupaten
Nganjuk, nama dan alamat rumah sakit serta logo Rumah Sakit Daerah
Kertosono
b) Kata SURAT PERINTAH TUGAS dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin;
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah; Penomoran surat
perintah :

800/ 000 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kode Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa
Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th
2011 tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab.
Nganjuk.
2) Batang Tubuh

Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital

diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki

25
 Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel;
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor unit. nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masaberlakunya berakhir.

d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala

a) Kop surat kuasa terdiri dari gambar logo pemerintah daerah Kabupaten
Nganjuk, nama dan alamat rumah sakit serta logo Rumah Saklt Daerah
Kertosono;

b) Tulisan SURAT KUASA seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan

di tengah margin;

c) Penomoran surat berada di bawah tulisan kuasa dengan huruf kapital

Penomoran surat kuasa

445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kode Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa
Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th
2011tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab.
26
 Nganjuk.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama, jabatan pihak pemberi kuasa dan penerima surat
kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak

disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

e. Surat Undangan

Bentuk dan susunan naskah Surat Undangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah Surat Undangan terdiri dari gambar logo pemerintah daerah
Kabupaten Nganjuk, nama dan alamat rumah sakit serta logo Rumah Sakit
Umum Daerah Kertosono
b) Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun ditulis di sebelah kanan ;
c) Kepada ditulis di sebelah kanan dan di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun.
Sebelum menulis nama pegawai atau orang yang dundang di tulis yang
terhormat dengan disingkat Yth.
d) Nomor SURAT UNDANGAN ditulis dengan huruf kapital . penomoran Surat
Undangan:

445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kade Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa

27
 Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg
mengacu pada Salinan Peraturan Bupati
Nganjuk No. 04 Th 2011 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kab. Nganjuk.
e) Sifat
Sifat merupakan Kepentingan dari acara undangan tersebut yaitu :
 Amat segera
 Segera
 Penting
 Biasa
f) Lampiran
Lampiran di isi sesuai dengan lampiran yang dicantumkan diundangan
tersebut.
g) Hal
Hal di isi dengan Undangan

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi dari Hari, Tanggal, Pukul, Tempat dan acara yang akan
dilaksanakan.

3) Penandatanganan
Surat Tugas ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kertosono dengan sebelumnya dimintakan persetujuan dari Ka.Bag.Tata
Usaha dengan diberi tanda paraf.
4) Ukuran dan Huruf
a) Ukuran Kertas yang digunakan adalah A4 70 grm (210 x297 mm)
b) Menggunakan huruf Arial 11
c) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

f. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono.
b) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata TENTANG dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
28
 e) Nomor Pengumuman berada di bawah tulisan Pengumuman dan diletakkan di
tengah margin. Penomoran Pengumuman sbb :

445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kade Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa
Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th 2011
tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab. Nganjuk.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani;

e) stempel

g. Laporan
Bentuk dan susunan /aporan adalah sebagai berikut. :
1) Kepala

a) Kap surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kentosono.

b) Kata LAPORAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.

c) Kata Tentang dicantumkan di bawah Laporan ditulis dengan huruf kapital.

d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
Laporan.
2) lsi laporan
a) Pendahuluan berisi :

29
 (1) Umurn / Latar elakang
(2) Landasan Hukum
(3) Maksud dan Tujuan
b) Kegiatan yang dilaksanakan

c) Hasil yang dicapai

d) Kesimpulan dan Saran

e) Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penetapan;

b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel

h. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri
atas :
1) Kepala
a. Kop Disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono.
b. Kata Lembar Disposisi dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c. Surat dari ditulis di margin kiri
d. No Surat ditulis di bawah kata Surat dari
e. Tanggal Surat di Tulis dibawah No. Surat

f. Diterima Tanggal ditulis di Margin Kanan Sejajar dengan Surat dari

g. No. Agenda ditulis sejajar dengan No surat dan dibawah diterima Tanggal
h. Sifat ditulis sejajar dengan tanggal dan dibawah No. Agenda dan di bawah
ada sifat surat yaitu Sangat segera, segera dan rahasia

2) Batang Tubuh Terdiri dari

a. Hal berisikan hal pada surat masuk tersebut
b. Diteruskan kepada Sdr :berisikan kemana disposisi itu ditujukan
c. Dengan Hormat harap :berisikan tanggapan dan saran, proses lebih lanjut,
Koordinasi / Konfirmasi

30
 3) Catatan
Berisi catatan dari direktur dan paraf direktur.
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.

i. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
Penomoran surat perintah tugas :

445/ 001 / 411.702/2022 Tahun penerbitan Surat Biasa

Kade Rumah Sakit
Kode Kabupaten Nganjuk
Nomor urut penerbitan Surat Biasa
Kode klasifikasi kearsipan Rumah Sakit yg mengacu
pada Salinan Peraturan Bupati Nganjuk No. 04 Th
2011tentang Tata Kearsipan Pemerintah Kab. Nganjuk.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal surat perintah:
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
31
 c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
4) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
b) Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

j. Daftar Hadir
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut :
1. Nomor
2. Nama
3. Jabatan
4. Tanda tangan
5. Keterangan

32
k. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kap Surat Rumah Sa kit Urn um Daerah Kertosono.
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
2) Batang Tubuh Notulen
a) Sidang / Rapat
b) Hari / Tanggal
c) Waktu Panggilan
d) Waktu Sidang / Rapat
e) Acara
f) Pimpinan Sidang / Rapat :
(1) Ketua
(2) Sekretaris
(3) Pencatat
g) Peserta Sidang / Rapat
h) Kegiatan Sidang / Rapat :
(1) Kata Pembukaan
(2) Pembahasan
(3) Penutup
3) Kaki notulen memuat :
Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan Pimpinan Sidang /Rapat.

I. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri
atas
1) Kepala yaitu tulisan " Sertifikat Pelatihan"
2) lsi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

33
 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PENJABAT

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya dan ketua tim di
lingkungan RSD Kertosono Kabupaten Nganjuk .
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat di bawahnya.
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.

Contoh Pengunaan atas nama

Penggunaan "a.n." :

a.n. DIREKTUR RSD KERTOSONO a.n. DIREKTUR RSD KERTOSONO

KABAG TATA USAHA, KETUA POKJA SKP,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

34
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT DAERAH
KERTOSONO

4.1 TANGGUNG JAWAB

1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal.
2. Tim Asesor Internal bertanggung jawab alas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan/atau pengubahan dokumen, diganti dasar hukum atau kebijakan yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono
3. Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan
dokumen,
4. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab alas penyimpanan, keamanan, distribusi,
penarikan dan pemusnahan dokumen.

4.2 PENGESAHAN DOKUMEN

1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai label berikut:

Disiapkan Diperiksa Ditetapkan

Level I Jenis Dukumen
oleh Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah Agendaris Kabag Tata Direktur Rumah
sakit, Peraturan Direktur Usaha Sakit Daerah
Rumah sakit, lnstruksi Kertosono
Direktur Rumah sakit, Surat
Edaran Direktur RumahSakit.
2 Kebijakan Unit terkait Authorized Direktur Rumah
Panduan. Pedoman, SPO Person / Sakit Daerah
dan Kabag Tata Kertosono
Formulir Usaha Dan
Keuangan /
Pelayanan
Pelayanan
3 PeranjianlMOU Tim MOU Kabag Tata Direktur Rumah
Usaha dan Sakit Daerah
Keuangan / Kertosono
Pelayanan

35
 Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak( perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.
4.3 IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. ldentifikasi untuk di Rumah Sakit Umum Daerah Kertosono menggunakan kode
pengelompokan ( Keputusan Bupati Nganjuk Nomor 10 Tahun 2002 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Nganjuk) sebagai berikut :
a. Masuk
1) Masuk lnteren
2) Masuk Eksteren
a) Kode 000 untuk Umum
b) Kode 005 untuk Undangan
c) Kode 100 untuk Pemerintahan
d) Kode 200 untuk Politik
e) Kode 300 untuk Keamanan / Ketertiban Umum
f) Kode 400 untuk Kesejahteraan Rakyat
g) Kode 500 untuk Perekonomian
h) Kode 600 untuk Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
i) Kode 700 untuk Pengawasan
j) Kode 800 untuk Kepegawaian
k) Kode 893 untuk Pendidikan Non Reguler / Diklat I)
I) Kode 900 untuk Keuangan
3) Kerjasama / MOU
b. Keluar
1) Keluar lnteren
2) Keluar Eksteren
3) Surat Keputusan
Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi "00". Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
2. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk diidentifikasi
dalam Buku Agenda dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen vital,
aktif dan in aktif)

4.4 PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen Vital, Aktif dan In Aktif. Penggandaannyadilakukan
dengan lembar disposisi agenda surat ekstren dan intern .
2. Dokumen final disimpan tersendiri dalam Odner untuk dipergunakan apabila terjadi
perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen vital dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada lembar disposisi.

36
 4. Untuk dokumen in aktif, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur
Rumah sakit.
5. Dokumen hanya diberikan kepada unit kerja yang berkepentingan dengan dokumen
tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
6. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh Agendaris.
7. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Buku Agenda

4.5 PEMELIHARAAN DOKUMEN

1. Tim Asesor Internal, 2 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan dengan dasar perundangan yang berlaku.
2. Tim Asesor Internal dan bagian arsip tata usaha memilah dokumen aktif dan in aktif.
3. Dokumen aktif disimpan di rak arsip dimasukan dalam odner sesuai dengan kode no
surat.
4. Dokumen non medis yang in aktif yang sudah masa berlakunya 5 tahun diadakan
retensi arsip.
4.6 PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
Perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan /
masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada tim asesor intenal
3. dalam perubahan dokumen baru.
5. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
6. Untuk perubahan yang bersifat redaksional / atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
7. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
buku ekspedisi Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan
lampiran Formulir Catatan Perubahan Dokumen.
8. Penomoran dokumen yang direvisi dilakukan setelah ada persetujuan dari direktur.
9. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada agendaris ( bagian Tata Usaha)

4.7 PEMUSNAHAN DOKUMEN

1. Kepala unit melaporkan ke ketua tim pemusnahan, untuk mengusulkan dokumen
yang sudah tidak berlaku. Dengan menyampaikan daftar dokumen yang
dimusnahkan.
2. Kepala tim menyampaikan usulan pemusnahan dokumen untuk persetujuan Direktur
Rumah Sakit.

37
 3. Atas perintah Direktur Rumah Sakit ketua Tim memerintahkan staf untuk
pemusnahan dokumen dengan pemerintah membuat berita acara pemusnahan,
formulir yang diisi oleh kepala unit masing masing dengan daftar tambahan dokumen
yang akan dimusnahkan.

4.8 MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN

i. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a. Master
b. Dokumen terkendali (Controlled Copy)
c. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Copy)
d. Dokumen tidak berlaku (absolete).
ii. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft
copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.
iii. Dokumen terkendali adalah dokumen yang ber1aku dan didistribusikan kepada unit
kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus
didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
iv. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada
dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
v. Dokumen tidak berlaku (absolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen
sudah kadaluarsa.
vi. Dokumen yang telah disyahkan oleh Direktur, dokumen asli dengan paraf dan asli
tanpa paraf disimpan oleh Sub Sekretariat Akreditasi.
vii. Unit kerja pembuat dokumen menerima salinan dari lnstalasi Pengelola Arsip dan
menentukan unit-unit yang akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya di
dalam "lembar distribusi" yang terdapat pada setiap dokumen tersebut
viii. Formulir distribusi/ penerima dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima
dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
ix. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan
pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggungjawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan
hilang atau rusak.

38
 BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pad a penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi Rumah
Sakit diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan
akreditasi RS.

DIREKTUR RSD KERTOSONO

NAMA
Pangkat
NIP.

39
 DAFTAR LAMPIRAN REGULASI

RUMAH SAKIT DAERAH KERTOSONO

40