KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMAH SAKIT TK.II 04.05.01 dr. SOEDJONO

PANDUAN ADMINISTRASI

Tentang

PENYUSUNAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT Tk.II 04.05.01 dr. SOEDJONO

DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II dr.SOEDJONO

NOMOR KEP/ /I/2022 TANGGAL JANUARI 2022

1| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen

rumah sakit. Dokumen teRumah Sakitebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
Untuk dapat terjadinya peRumah Sakitamaan peRumah Sakitepsi dalam penyusunan
dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi ini.
Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakit menyiapkan
dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari proses akreditasi rumah sakit.
Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu :
1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan.
Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat bermanfaat terkait
dengan penyelenggraan akreditasi di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang.

Terima kasih.

Kepala Rumah Sakit,

dr. Deddy Firmansyah, Sp.OT.

Kolonel Ckm NRP. 1920048931268

2| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................................. 1
C. SASARAN ........................................................................................................................ 2
D. DASAR HUKUM ............................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO ........................................ 3
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER ................................................................ 3
B. JENIS DOKUMEN DI RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO .................................................... 3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN ............................................................. 3
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO .......
A. KEBIJAKAN ..................................................................................................................... 6
B. MANUAL MUTU ............................................................................................................... 8
C. RENCANA LIMA TAHUNAN RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO ......................................... 11
D. PERENCANAAN TINGKAT RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO TAHUNAN ........ ................ 14
E. PEDOMAN PANDUAN ..................................................................................................... 17
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM KEGIATAN ........................................ 19
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) .............................................................. 22
H. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI DI RUMKIT
TK.II DR. SOEDJONO ..................................................................................................... 29
I. KETENTUAN-KETENTUAN LAIN DALAM PENULISAN DOKUMEN ............................... 30
J. PENATAAN DOKUMEN ................................................................................................... 30
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 31
LAMPIRAN ............................................................................................................................

3| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
peningkatan mutu Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi peningkatan mutu Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan ker-ja, bukti pelaksanaan, dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu peRumah Sakityaratan Peningkatan mutu
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di Rumah
Sakit Tk.II dr. Soedjono diharapkan fungsi-fungsi setiap peRumah Sakitonil maupun
bagian-bagian di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan beRumah Sakitama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dalam Akreditasi rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi Rumah sakit
diharapkan ada perbaikan sistem di Rumah sakit yang meliputi input, process dan product
output (meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen
yang merupakan regulasi di Rumah sakit. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di
RUMAH SAKIT, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan
merupakan produk hukum (surat dinas).
Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah sakit ini yang akan
dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena
selain sebagai panduan Rumah sakit dalam menyusun dokumen, Rumah sakit juga
menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telah diterbitkannya
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku, maka Rumah sakit harus
mempeRumah Sakitiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum
teRumah Sakitebut dalam kaitan kewajiban Rumah sakit untuk memberikan bantuan hukum
kepada staf Rumah sakit maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum sesuai
ketentuan Undang-Undang Rumah Sakit

Pelaksanaan survei akreditasi Rumah Sakit akan lebih di titik beratkan pada
implementasi di Rumah Sakit, yang dilakukan dengan cara :
1. Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS dan
atau staf RS.
2. On-site observasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untukmelihat bukti secara
fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit

Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan
oleh Pimpinan Rumah Sakit (Kepala/Direktur RS).
Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu Rumah Sakit dalam menyusun
dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen Rumah
Sakit, maka Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono memandang perlu untuk membuat Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini.
Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah:
a. Tersedianya panduan bagi Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dalam penyusunan
dokumen yang berbentuk regulasi Rumah Sakit;
4| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022
 b. Tersedianya panduan bagi assessor Internal dalam melakukan bimbingan
akreditasi;

Dokumen Rumah Sakit tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan

sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal Rumah
Sakite berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua peRumah Sakitonil maupun bagian-bagian di
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata
naskah seluruh dokumen terkait peningkatan mutu Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
2. Tujuan
a. TeRumah Sakitedianya pedoman bagi kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya Pelayanan di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipeRumah Sakityaratkan dalam standar peningkatan mutu,
b. TeRumah Sakitedianya Pedoman bagi pendamping peningkatan mutu untuk
melakukan pendampingan peningkatan mutu di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.
c. TeRumah Sakitedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
peningkatan mutu di Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono

C. SASARAN
1. Kepala Rumah Sakit, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu / Peningkatan Mutu
Rumah Sakit, seluruh bagian/unit yang terlibat dalam kegiatan Rumah Sakit
2. Pemerhati peningkatan mutu Rumah Sakit

BAB II

DOKUMENTASI RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Rumkit Tk.II
dr. Soedjono perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono. Regulasi internal teRumah Sakitebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Tk.II dr. Soedjono untuk
memenuhi standar peningkatan mutu.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedomanpedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Temanggung dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Tk.II dr. Soedjono
dalam menyelenggarakan administrasi manajernen, upaya kesehatan perorangan dan
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Tk.II dr. Soedjono sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal teRumah Sakitebut tidak
rnerupakan peRumah Sakityaratan dalam penilaian peningkatan mutu.

5| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

B. Jenis Dokumen Peningkatan Mutu di Tk.II dr. Soedjono
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Tk.II dr. Soedjono
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tata usaha/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalarn melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel "TERKENDALI".
3. Dokumen tidak terkendali ,
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Tk.II dr. Soedjono digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel "TIDAK
TERKENDALI". Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dakumen Tidak Terkendali
4. Dokumen KedaluwaRumah Sakita
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel "KEDALUWARUMAH SAKITA".
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Tk.II dr. Soedjono adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Rumkit Tk.II dr. Soedjono :
a. Kebijakan Kepala Tk.II dr. Soedjono,
b. Rencana Lima Tahunan Tk.II dr. Soedjono
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Rumah Sakit (PTRUMAH SAKIT):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pefaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Program Kerja
2. Tiap- tiap Kelompok Kerja secara umum harus mempunyai :
a. Kebijakan Kepala Tk.II dr. Soedjono,
b. Pedoman untuk masing-masing Pokja (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing Pokja,
e. Program Kerja tiap tiap bagian/Pokja
3. Penyelenggaraan Peningkatan, Mutu, Keselamatan Pasien
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan, Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di Rumkit Tk.II dr. Soedjono
perlu juga menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya

6| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 BAB III
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2017 tentang Tenaga Kesehatan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang TNI;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Pendayaguanaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
8. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/430/X/2013 tanggal 31 Oktober 2013
tentang Buku Petunjuk Administrasi Penyelenggaraan Administrasi Umum Angkatan
Darat;
9. Keputusan Karumkit Tk.II dr. Soedjono Nomor Kep / /I/ 2022 tanggal Januari 2022
tentang Buku Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono.

7| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 BAB IV

PENYUSUNAN DOKUMEN DI RUMKIT TK.II DR. SOEDJONO

A. Kebijakan
.
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oieh Kepala Rumkit
Tk.II dr. Soedjono yang merupakan garis besar yang beRumah Sakitifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan teRumah
Sakitebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Rumkit Tk.II dr.
Soedjono.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan teRumah Sakitebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Peraturan Panglima TNI, Peraturan Kasad, Peraturan Daerah, dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementrian Pertahanan, Kementerian Daiam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kota. Peraturan/Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan teRumah Sakitebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan. Format Peraturan/Surat Keputusan yang digunakan di
Rumkit Tk.II dr. Soedjono disusun sebagai berikut:
1. Kepala
Bagian Kepala keputusan terdiri dari:
a. Kop naskah dinas berisi logo dan nama instansi ditulis huruf kapital
b. Kebijakan Keputusan Rumkit Tk.II dr. Soedjono, ditulis huruf kapital dan simetris
c. Nomor ditulis dengan huruf kapital dan simetris dan sesuai sistern penomoran di
Rumkit Tk.II dr. Soedjono yaitu :
NOMOR ( diisi no. urut Kep ) TAHUN ( diisi Tahun penerbitan Kep)
d. Kata penghubung "tentang" ditulis kapital dan simetris.
e. Judul ditulis huruf kapital dan simetris.
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis huruf kapital, simetris diletakkan di tengah margin
diakhiri derigan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata "menimbang" ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata "bahwa" dengan "b" huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang rnemerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan teRumah Sakitebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, dituliskan sesuai dengan kebutuhan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3) Kata "mengingat" diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang. dengan huruf
awal kata "mengingat" menggunakan huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)

8| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022

 3. Diktum: .
a. Diktum "MEMUTUSKAN" ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata "menetapkan" ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dehgan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diiktum-diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan dan pada
halarnan terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan
5. Kaki:
Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Keputusan, pengundangan peraturan /
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan ditulis huruf capital dan diakhiri dengan tanda koma
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono ditandatangani oleh
Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono, dituliskan lengkap nama gelar, pangkat dan Nomor
Registrasi pusat/Nomorr Induk Pegawai (NRP/NIP).
7. Lampiran Peraturani Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan Judul Peraturan/Surat Keputusan, nomor,
tanggal menggunakan huruf kapital
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono,
dituliskan lengkap nama gelar, pangkat dan Nomor Registrasi pusat/Nomorr Induk
Pegawai (NRP/NIP).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan, yaitu:
a) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk: Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu Rumah Sakit

Manual Mutu Rumah Sakit adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual Mutu Rumah Sakit
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
Manual Mutu Rumah Sakit teRumah Sakitebut meliputi:

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
9| Panduan Penyusuanan Tata Naskah di RumkitTk.II dr. Soedjono 2022
 b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Tata nilai
f. Budaya
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. PeRumah Sakityaratan urnum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, dan wewenang
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umurn
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Pelayanan Kesehatan :
1. Perencanaan Upaya Pelayanan Kesehatan, akses dan pengukuran, kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan peRumah Sakityaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap peRumah Sakityaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja Pelayanan
Kesehatan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
10 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasi! layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
B. Upaya Kesehatan PeRumah Sakiteorangan (Pelayanan Klinis) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi (Jan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analiais dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan.
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pernantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Rumah Sakit
Sejalan dengan rencana strategis Rumkit Tk.II dr. Soedjono, Rumkit Tk.II dr. Soedjono
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
anggota TNI/PNS/Veteran/Wakarauri dan masyarakat umum sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Rumkit Tk.II dr. Soedjono
Rencana lima tahunan teRumah Sakitebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Rumkit Tk.II dr. Soedjono berdasarkan pada analisis kebutuhan anggota
TNI/PNS/Veteran/Wakarauri dan masyarakat umum akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Rumkit Tk.II dr. Soedjono beRumah
Sakitama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Rumkit Tk.II dr. Soedjono melakukan
analisis situasi yang meliputi anaiisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang

11 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang diiabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Rumkit Tk.II dr. Soedjono.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Rumkit Tk.II dr. Soedjono dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Rumkit Tk.II dr. Soedjono
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. ldentifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, rencana strategis Rumkit Tk.II
dr. Soedjono, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Rumkit
Tk.II dr. Soedjono
2. Tim mengumpulkan data per bagian/unit:
3. Tim melakukan analisis data per bagian/unit
4. Alternative pemecahan rnasalah Masing masing bagian/unit
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab Ill Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya Rumkit Tk.II
dr. Soedjono
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Rumkit Tk.II dr.
Soedjono
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijalankan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana pengadaan alat- alat
kesehatan pengembangan sarana prasarana dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiaptiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Rumkit Tk.II dr. Soedjono.

12 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Rumkit Tk.II
dr. Soedjono.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Rumkit Tk.II dr. Soedjono adalah
sebagai berikut:
a. Mernbentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri Kepaia Rumkit
Tk.II dr. Soedjono beRumah Sakitama dengan penanggung jawab upaya Rumkit
Tk.II dr. Soedjono dan Pelayanan klinis.
b. Tim rnempelajari target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Rumkit Tk.II dr.
Soedjono.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Rumkit
Tk.II dr. Soedjono dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan.
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Rumkit Tk.II dr. Soedjono: diisi dengan Pelayanan Klinis dan
seterusnya,
c. Tujuan : diisi dengan tujuan dari masing-masing upaya kesehatan
d. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja Pelayanan
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
PeIatihan Tenaga Rumah Sakit, dan sebagainya.
h. Sumber Pembiayaan : diisi dengan sumber dana yang akan membiayai kegiatan
teRumah Sakitebut
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Rumkit Tk.II dr. Soedjono

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut .
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit '
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PeRumah Sakitonil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
13 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASiLITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
D. Evaluasi
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Rumkit Tk.II dr. Soedjono dapat dibuat

sesuai dengan materi isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Rumkit Tk.II dr. Soedjono yang dipeRumah
Sakityaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Rumkit Tk.II dr. Soedjono yang telah menggunakan E-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim peningkatan mutu Rumkit Tk.II dr.
Soedjono atau bagian Tata Usaha Rumkit Tk.II dr. Soedjono

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Rumkit Tk.II dr. Soedjono. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Peningkatan mutu, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Rumkit Tk.II dr. Soedjono Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang, merupakan
14 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan, Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat
menggunakan format yang diterapkan di Rumkit Tk.II dr. Soedjono Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang beRumah Sakitifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar beiakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
teRumah Sakitebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data, sehingga alasan
diperlukan program teRumah Sakitebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus diiakukan sehingga tercapainya tujuar Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode teRumah Sakitebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakuka:n rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran prograrn adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upayal kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasi!
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi
"SMART" yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran diiaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh rnengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas rasional anggaran di Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
g. Jadwal peiaksanaan kegiatan
Sekdul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk: bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
15 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual teRumah Sakitebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan teRumah Sakitebut dan kapan laporan teRumah
Sakitebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan teRumah Sakitebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan teRumah Sakitebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Format SOP
a. SOP yang digunakan di Rumkit Tk.II dr. Soedjono dibuat mengacu Permenpan
No. 3512012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Buku Pedoman
Penyelenggaraan Administrasi Umum Dokumen ini.
b. Prinsipnya adalah "Format" SOP yang digunakan dalam satu institusi harus "
SERAGAM'

Format SOP sebagai berikut :

1) Kop SOP
a) Rumkit Tk.II dr. Soedjono:
Judul (HURUF KAPITAL ditebalkan)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama
Pangkat/Korps/NRP

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua kop SOP dibuat
tanpa menyertakan tanda tangan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono
2) Komponen SOP
Pengertian
Tujuan
16 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

c) Petunjuk Pengisian SOP

1) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya tanpa
menyertakan tanda tangan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
b) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku pada
Minu AD dan Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
Penomoran SOP di Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono
No. Urut/ Bulan Penerbitan SOP (dengan angka romawi) Tahun
penerbitan
Keterangan :
Contoh:
SOP Yang dlibuat oleh KKS diterbitkan pada tanggal 1 Mei 2017 maka
ditulis : SPO/ 001/ V / 2017 sedangkan No. Revisi : diisi dengan status revisi.
Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono Nomor revisi menggunakan angka misalnya untuk
dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, revisi kedua diberi nomor 2 dan seterusnya.
d) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP teRumah Sakitebut. misalnya: halaman pertama : 1/5, halarnan
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
e) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau: tanggal
diberlakukannya SOP teRumah Sakitebut
f) Ditetapkan Kepala Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono : diberi tanda tangan Kepala
Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono, nama , gelar yang jelas dan pangkat/korps NRP.
2) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi peRumah Sakitepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : "Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ......"
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono yang menjadi
dasar dibuatnya SOP teRumah Sakitebut, misalnya untuk SOP
Mengkomunikasikan visi, misi dan tujuan, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono Nomor …… Tahun …… tentang
Visi, misi dan tujuan,.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-urrdangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja teRumah Sakitebut.
d) Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan teRumah Sakitebut atau oleh unit kerja teRumah Sakitebut. Tim atau
17 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 panitia yang ditunjuk oleh Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP teRumah Sakitebut. Hal teRumah Sakitebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan peRumah Sakitonel unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow chatting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikena! pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan pedornan
penyusunan dokumen peningkatan mutu Rumkit Tk.II dr. Soedjono.
2) Penyusunan SOP dikoordinir oleh Tim Mutu dengan mekanisme
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala
Rumkit Tk.II dr. Soedjono
4) Semua SOP harus ditandatangani oleh kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono
5) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP
dan diberi pelatihan.
f) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Adanya komitmen dari Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya
2) Ada target waktu yaitu target dan jadwal yang disusun dan disepakati
3) Adanya kemauan dan kemampuan petugas untuk menyusun SOP
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP
5) Ada tata cara penomoran SOP yang telah disepakati
6) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP teRumah
Sakitebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono.

18 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 KETENTUAN DALAM MEMBUAT PRODUK
UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak balik dengan tipe huruf
Arial 12 pt untuk huruf kecil sedang huruf Kapital menggunakan Arial 11 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 14 pt, huruf kapital, ditebalkan kecuali untuk
naskah kebijakan keputusan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, kecuali untuk naskah kebijakan
keputusan Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono
4. Penulisan judul pada Cover mengunakan huruf balok dengan Arial 20 dan dibold.
5. Jarak antar baris dibuat 1/singel spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku EYD
7. Penulisan singkatan Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono ditulis Rumkit Tk.II
dr. Soedjono atau Karumkit Tk.II dr. Soedjono pada Dokumen.
8. Ukuran kertas : A4 kecuali daftar bentuk table yang memang harus mengunakan kolom
yang banyak dengan bentuk Landscape
9. Tipe Margin batas kanan 2 cm, batas kiri 1,25 cm, batas atas 1,75 cm, batas bawah
1,5 cm, teks rata tepi kanan kiri (justify). Jika menggunakan kop naskah batas
atas 1,5 cm.
10. Sampul untuk pedoman warna putih sedangka panduan dan program kerja warna hijau
serta sampul warna merah untuk buku yang mempunyai klasifikasi rahasia.
11. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah, Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

Logo Rumah Sakit

Untuk Rumkit Tk.Ii dr. Soedjono, logo Yang dipakai adalah logo Puskesad dengan
ketentuan sebagai berikut :
dengan ukuran :
1. Cover sampul depan pembuatan panduan, pedoman, progja dll :

i. Tinggi : 4 cm
ii. Panjang : 7,5 cm

19 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 2. Standar OpeRumah Sakitional Prosedur (SOP)

a. Tinggi : 3 cm
c. panjang : 5 cm

BAB V
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedomanl panduan, standar operasional prosedur dan program

selain diperlukan komitmen Kepala Rumkit Tk.II dr. Soedjono, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen teRumah Sakitebut. Dengan teRumah Sakitusunnya
Buku Buku Pedoman Penyelenggaraan Administrasi Umum dan Pengendalian Dokumen
Rumkit Tk.II dr. Soedjono ini diharapkan dapat membantu pelaksana Rumkit Tk.II dr.
Soedjono dalam menyusun dokumen-dokumen.

20 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 LAMPIRAN

21 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO
RUMAH SAKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

JUDUL PEDOMAN/PANDUAN

MAGELANG
2022

22 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
Keterangan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja berisi :

Halaman Judul
Tim Penyusun
Daftar isi
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RUMAH SAKIT
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RUMAH SAKIT
Bab IV Struktur Organisasi RUMAH SAKIT
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja RUMAH SAKIT
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PeRumah Sakitonnel
Bab IX Kegiatan Organisasi
Bab X Pertemuan/rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja berisi :

Halaman Judul
Tim Penyusun
Daftar isi
Bab I Pendahuluan
D. Latar Belakang
E. Tujuan Pedoman
F. Ruang Lingkup Pelayanan
G. Batasan Operasional
H. Landasan Hukum
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

Bab IV Tata Laksana Pelayanan

Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Pengendalian Mutu
Bab IX Penutup

c. Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit berisi :

Halaman Judul
Tim penyusun
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Kebijakan
Bab V Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi

23 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO
RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

NOMOR KEP / / / TAHUN

TENTANG

JUDUL SURAT KEPUTUSAN

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Menimbang : a. bahwa guna ..................................................dimaksud;

b. bahwa guna kepentingan huruf a diperlukan keputusan

Karumkit ...................................................dst

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. .........................dst;
4. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor
Kep/....../..../...... tentang pengangkatan Kepala Rumah Sakit
Tk.II dr. Soedjono.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (diisi Judul SK huruf besar)

KESATU Berisi penguraian dari "Menetapkan ........

KEDUA Penjelasan dari uraian diktum 1/ memberlakuan sebagaimana

keputusan dalam lampiran ini
KETIGA Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Rumkit Tk.II
dr. Soedjono.

KEEMPAT Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Magelang
pada tanggal ……………
Kepala Rumah Sakit,

Nama
Pangkat/Korps/NRP …….

24 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO
RUMAH SAKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO Lampiran Keputusan Rumkit Tk.II dr. Soedjono
Nomor …………………………….
Tanggal ……………………………

Kepala Rumah Sakit,

Nama
Pangkat/Korps/NRP …….

25 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2
 Judul (HURUF KAPITAL ditebalkan)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama
Pangkat/Korps/NRP

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Untuk lembar ke 2 dst menggunakan Kop seperti dibawah ini.

Judul (HURUF KAPITAL ditebalkan)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

26 | P a n d u a n P e n y u s u a n a n T a t a N a s k a h d i R u m k i t T k . I I d r . S o e d j o n o 2 0 2 2