AKREDITASI RUMAH SAKIT

Rukma Astuti
 Pengertian
 Suatu proses dimana suatu lembaga independen
baik dr dalam atau pun luar negeri, biasanya non
pemerintah, melakukan assesment terhadap RS
berdasarkan standar akreditasi yg berlaku

 RS yg telah terakreditasi akan mendptkan

pengakuan dr Pemerintah krn telah memenuhi
standar pelayanan & managemen yg ditetapkan
 Tujuan & Manfaat
 Meningkatkan kepercayaan masy terhadap
pelayanan RS yg bersangkutan krn berorientasi
pd peningkatan mutu & keselamatan pasien

 Proses administrasi, biaya serta penggunaan

sumber daya akan mjd > efisien

 Menciptakan lingkungan internal RS yg lebih

kondusif utk penyembuhan, pengobatan &
perawatan pasien
 Mendengarkan pasien & keluarga

 Menghormati hak-2 pasien serta melibatkan

merek dlm proses perawatan

 Memberikan jaminan, kepuasan serta

perlindungan kpd masyarakat atas pemberian
pelayanan kesehatan
 Penyelenggara akreditasi
 KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)  mrp
lembaga resmi yg ditunjuk & berwenang utk
melakukan survei verifikasi & survei akreditasi
 Utk selanjutnya memutuskan predikat
Akreditasi yg tepat utk suatu RS
 Sbg lembaga independen pelaksana akreditasi
RS yg bersifat fungsional & nonstruktural
 KARS bertanggung jawab kpd Menteri
Kesehatan RI
 Apa yg harus di Akreditasi di RS ?
 Akreditasi RS versi 2012 terdpt 15 bab
/kelompok kerja (Pokja), 323 standar & 1218
elemen penilaian (EP), yi :
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP),
 Hak Pasien & Keluarga (HPK),
 Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK),
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP),
 Sasaran Millenium Development Goals (MDGs),
 Akses Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan(APK),
 Asesmen Pasien (AP),
 Pelayanan Pasien (PP),
 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB),
 Manajemen Penggunaan Obat (MPO),
 Manajemen Komunikasi & Informasi (MKI),
 Kualifikasi & Pendidikan Staff (KPS),
 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI),
 Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP),
 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
 Proses penilaian akreditasi meliputi :
 A. Sumber data :
- Wawancara : Pd pimpinan RS – pd staf RS –
pd pasien & keluarga (minimal 4)
- Observasi : Fasilitas, alat, prosedur tindakan,dll
- Kelengkapan dokumen : Kebijakan/SK,
pedoman, standar prosedur operasional
(SOP)/Protap, bukti pelaksanaan kegiatan,
program kerja, laporan harian, laporan
bulanan/harian, dll
 B. Cara penilaian :
- Tim penilai (surveyor) akan berada di RS
selama ± 3 hari yg terdiri dari 3 orang
(manajemen, medis & keperawatan)
- Pimpinan RS mempresentasikan program
peningkatan mutu & keselamatan pasien RS
- Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam
medik tertutup & telaah rekam medik
terbuka serta survey lapangan,
- Penilaian lapangan ditekankan pd telusur
pasien utk di wawancarai/ observasi
langsung atas pelayanan kesehatan yg
telah/sedang/akan diterima pasien
- Dlm waktu yg bersamaan, kelengkapan
dokumen akreditasi juga di observasi &
ditanyakan pd jajaran staf & pimpinan RS
- Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/
kekurangan mutu pelayanan harus diperbaiki
saat itu setelah mendpt rekomendasi surveyor
- Telusur lingkungan thp fasilitas RS
- Telusur KPS
- Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis
/Clinical Pathways, Risk Manajemen Dan IKP
(Insiden Keselamatan Pasien)
- Wawancara Pimpinan
- Exit Conference
Akreditasi RS
 Mrp upaya peningkatan mutu pelayanan
RS yg dilakukan dgn membangun sistem &
budaya mutu

 Diharapkan ada perbaikan sistem di RS yg

meliputi input, process & product
output (meliputi output & outcome)
Panduan penyusunan dokumen
akreditasi
 Dasar dimulainya pembangunan sistem di
rumah sakit,diperlukan dokumen yg mrp
regulasi di RS
 Regulasi ini sebaiknyadiatur dlm bentuk
Panduan Tata Naskah Rumah Sakit,
 Ada 2 jenis naskah di RS :
- yg mrp produk hukum(regulasi)
- yg bukan mrp produk hukum (surat
dinas)
 RS juga menyiapkan dokumen yg terkait dgn
aspek hukum

 Aspek hukum tsb dlm kaitan kewajiban RS

utk memberikan bantuan hukum kpd staf RS
maupun krn hrs bertanggung jawab scr
hukum sesuai ketentuan UU RS
Panduan penyusunan dokumen
akreditasi
 Tujuan :
a.Tersedianya panduan bagi RS dlm
penyusunan dokumen yg berbentuk
regulasi RS;
b.Tersedianya panduan bagi pembimbing
dlm melakukan bimbingan akreditasi;
c.Tersedianya panduan utk pelatihan
surveior akreditasi
Dokumen akreditasi
 Semua dokumen yg harus disiapkan RS dlm
pelaksanaan akreditasi RS
 Dibedakan mjd 2 (dua) jenis:
 Dokumen yg mrp regulasi
 Dokumen sbg bukti pelaksanaan kegiatan
 Utk dokumen yg mrp regulasi, sangat
dianjurkan utk dibuat dlm bentuk
PanduanTata Naskah Rumah Sakit
 Dokumen regulasi di RS, dpt dibedakan mjd:
1.Regulasi pelayanan RS, yg terdiri dr:
- Kebijakan Pelayanan RS
- Pedoman/Panduan Pelayanan RS
- Standar Prosedur Operasional (SPO)
- Rencana jangka panjang (Renstra,
Rencana strategi bisnis, bisnisplan, dll)
- Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau
lainnya)
 2. Regulasi di unit kerja RS yg terdiri dr:
- Kebijakan Pelayanan RS
- Pedoman/Panduan Pelayanan RS
- Standar Prosedur Operasional (SPO)
- Program (Rencana kerja tahunan unit
kerja)

 Kebijakan & pedoman dpt ditetapkan

berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur
sesuai dgn panduan tata naskah di masing–2 RS
 Dokumen sbg bukti pelaksanaan, terdiri dr:
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya :
misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan,
serifikat perijinan, kaliberasi, dll.

 Kebijakan mrp regulasi yg tertinggi di RS,

kmd diikuti dgn pedoman/panduan & kmd
prosedur(SPO)
 Utk menyusun pedoman/panduan hrs
mengacu pd kebijakan-2 yg sudah dikeluarkan
oleh RS
 Utk menyusun SPO hrs berdasarkan
kebijakan & pedoman/panduan
 Program kerja RS dimulai dgn rencana
stratrejik (renstra) utk 5 tahun, yg dijabarkan
dlm rencana kerja tahunan (misalnya
RKA,RBA atau lainnya)
Kebijakan & Pedoman/Panduan
 Kebijakan RS
 penetapan Direktur/Pimpinan RS pd
tataran strategis atau bersifat garis besar
yg mengikat
 utk penerapan kebijakan tsb perlu
disusun pedoman/panduan & prosedur
shg ada kejelasan langkah–2 utk
melaksanakan kebijakan tsb
 ditetapkan dgn peraturan atau keputusan
Direktur/PimpinanRS
 dpt dituangkan dlm pasal-2 didlm
peraturan/keputusan tsb, atau mrp
lampiran dr peraturan/keputusan
 contoh :
Peraturan/keputusan Direktur RS
/Pimpinan RS
 format kebijakan :
a.Pembukaan
- Judul: Peraturan/Keputusan Direktur RS
tentang Kebijakan pelayanan .........
- Nomor : sesuai dgn nomor surat
peraturan/keputusan di RS
- Jabatan pembuat peraturan/keputusan
ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dgn huruf kapital
- Konsiderans:
1. Menimbang
2. Mengingat
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dgn huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin
2. Diktum Menetapkan dicantumkan stlh kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dgn kata
menimbang & mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dgn huruf kapital, & diakhiri dgn tanda baca titik
dua
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dgn judul (kepala),
seluruhnya ditulis dgn huruf kapital & diakhiri dgn
tanda baca titik
c.Batang Tubuh
1.Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/keputusan yg dirumuskan dlm diktum-2
,misalnya:
KESATU:
KEDUA:
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, &
peraturan lainnya,
3.Materi kebijakan dpt dibuat sbg lampiran peraturan
/keputusan,& pd halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yg menetapkan peraturan/keputusan
d.Kaki
Kaki peraturan/keputusan mrp bag akhir
substansi peraturan/keputusan yg memuat
penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yg terdiri atas tempat &
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, & nama lengkap pejabat yg
menandatangani
e. Penandatanganan Peraturan/Keputusan
Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS

f. Lampiranperaturan/keputusan:
- Halaman pertama hrs dicantumkan judul &
nomer peraturan/keputusan.
- Halaman terakhir hrs ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS
Pedoman/Panduan
 Pedoman  kumpulan ketentuan dasar yg
memberi arah bgm sesuatu hrs dilakukan, dgn
demikian mrp hal pokok yg mjd dasar utk
menentukan atau melaksanakan kegiatan
 Panduan  mrp petunjuk dlm melakukan
kegiatan
 Pedoman mengatur bbrp hal, panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan
 Agar pedoman/panduan dpt dimplementasikan
dgn baik & benar, diperlukan pengaturan mll
SPO
 RS dpt menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan, dgn
memperhatikan :
 Hrs dilengkapi dng peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS utk pemberlakukan
pedoman/panduan tsb
 Sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali
 Wajib mengacu pd pedoman/panduan suatu
kegiatan/pelayanan yg diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan
 Format baku sistematika pedoman/panduan
tdk ditetapkan, yg lazim digunakan sbb:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
- BAB I Pendahuluan
- BAB II Gambaran Umum RS
- BAB III Visi, Misi,Falsafah, Nilai & Tujuan RS
- BAB IV Struktur Organisasi RS
- BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
- BAB VI Uraian Jabatan
- BAB VII Tata Hubungan Kerja
- BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
- BAB IX Kegiatan Orientasi
- BAB X Pertemuan/rapat
- BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. LaporanTahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
- BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
- BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi SumberDaya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga
- BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 - BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
- BAB V LOGISTIK
- BAB VI KESELAMATAN PASIEN
- BAB VII KESELAMATAN KERJA
- BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
- BAB IX PENUTUP

c.Format PanduanPelayanan RS
- BAB I DEFINISI
- BAB II RUANG LINGKUP
- BAB III TATA LAKSANA
- BABIV DOKUMENTASI
Prosedur
 Standard Operating Procedure (SOP)
 UU No 29 Th 2004 Ttng Praktik Kedokteran &
UU No 44 Th 2009 Ttng Rumah Sakit 
Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Prosedur tetap (Protap)
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk teknis
Pengertian SPO
 Suatu perangkat instruksi/langkah-2 yg
dibakukan utk menyelesaikan proses kerja
rutin tt

Tujuan penyusunan 
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dgn efisien, efektif, konsisten/ seragam &
aman, dlm rangka meningkatkan mutu
pelayanan mll pemenuhan standar yg berlaku
Manfaat SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
RS/Akreditasi RS
 Mendokumentasi langkah-2 kegiatan
 Memastikan staf RSmemahami bgm
melaksanakan pekerjaannnya
 Contoh:
- SPO Pemberian informasi,SPO Pemasangan
infus, SPO Pemindahan pasien dr tempat
tidur ke brandkar
Format SPO
1. Sesuai dgn lamp Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik no
YM.00.02.2.2.837 tertgl 1 Juni 2001, perihal
bentuk SPO
2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002
3. Format mrp format minimal  dpt diberi
tambahan materi mis: nama penyusun SPO,
unit yg memeriksa SPO, dll, tp tdk boleh
mengurangi item-2 yg ada di SPO
 Judul SPO
Logo
No dokumen No revisi Hal

Tanggal terbit Disetujui oleh

Dir / KaPusKes

Penger
tian
Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Unit terkait