RENCANA TINDAK LANJUT HASIL BIMBINGAN III AKREDITASI

AKREDITASI RS
KOMITE PPIRS

TEMUAN RTL

1. REGULASI PPI belum ada benang • en0e

en0esua
suaika
ikan
n dokum
dokumen
en regula
regulasi
si antar
antaraa satu
satu
merah dan belum konsisten antara satu dengan 0ang lainn0a antara isi di kebijakan dan
dokumen
dokumen regulasi
regulasi dengan
dengan regulasi
regulasi lain anduan terkait uraian tugas dan jumlah anggota
conto
contoh
h : kebijk
kebijkan
an tidak
tidak sesui
sesui deng
dengan
an ada omite PPI. #elah
#elah dierbaiki.
anduan! uraian tugas! jumlah anggota
komite dll

• Unda
Undangngan
an!! abse
absens
nsii dan
dan notu
notule
lens
nsii seda
sedang
ng
". Raa
Raatt belu
belum
m ters
terstr
truk
uktu
turr dan
dan belu
belum
m ada
ada
#L disiakan. hasil notulensi akan di sosialissasikan
ke unit terkait

• Eduk
Edukas
asii sta%
sta% suda
sudahh dila
dilaku
kuka
kan
n beke
bekerj
rja
a sama
sama
$. Eduk
Edukas
asii ke
ke sta%
sta% blm
blm ber
berja
jala
lan
n deng
dengan
an dikl
diklat
at!! ting
tingga
gall mele
meleng
ngka
kai
i doku
dokume
men
n
materi.

• )ra%
)ra% emb
embuauata
tan
n I'RA
I'RA suda
sudah h dibu
dibuat
at!! akan
akan
&. 'ontoh
toh I'
I'RA blm ad
ada
dikonsulkan ke embimbng internal

(. )ata PPI blm dilaorkan dan belum

• )ata
)ata PPI
PPI "21(
"21( suda
sudahh ada!
ada! suda
sudahh di diso
disosis
sisii
mendaatkan rekomendasi
namun belum ada rekomendasi dari manajemen

• )ata
)ata 3AIs
3AIs "21*
"21* belum
belum terku
terkumu
mull semua
semua dari
dari
IP'L4
IP'L4 ruangan
ruangan sehinhg
sehinhgga
ga belum
belum daat
daat dibuat
dibuat
analisa datan0a.

*. Renc
Rencan
ana
a ang
angga
garan
ran blm
blm dib
dibua
uatt oleh
oleh PPI
PPI • Rencana
Rencana Aanggaran
Aanggaran khusus
khusus PPI sedang
sedang dalam
dalam
embuatan! sebelumn0a anggaran PPI masuk ke
unit lain seerti diklat! dll.

+. ,enc
,encma
mark
rk )at
)ata
a PPI
PPI blm
blm dila
dilaku
kuka
kan
n
• Perlu ada data embandin
embanding g PPI dengan rumah
sakit lain 0ang setie dan sudah terakreditasi

-. atr
atrik
ik / da%
da%ta
tarr Resi
Resiko
ko blm
blm ada
ada di
di ting
tingka
katt
• Pembuatan
Pembuatan matrik/da%tra resiko di tingkat RS erlu
RS dan tingkat unit kerja
ada tim! Risk Assessement #eam 0ang meliuti :
Komi
Komitete/T
/Tim
im PPIRS
PIRS & IPCNIPCN!! Staf medis !
Lao!ato!i"m!
Lao!ato!i"m ! #a!masi!
#a!masi ! N"!si$%!
N"!si$% ! S"!%e!!
S"!%e! !
Ra'at Ja(a$!
Ja(a$ ! Sa$itasi RS!
RS! E$%i$ee!i$%!
E$%i$ee!i$% ! CSSD
dan Komite M"t" RS

• tim
tim Rsik
Rsik Asses
ssesse
seme
ment
nt akan
akan memb
membua
uatt skal
skala
a
rioritas ditingkat RS dan unit kerja

• PPI
PPI 0ang
0ang akan
akan mengo
mengontr
ntrol
ol aa
aa 0ang
0ang menjad
menjadii
skala eriorit
erioritas
as engen
engendali
dalian
an in%eksi
in%eksi di masing"
masing"
 TEMUAN RTL

unit.

5. ,elum dibuatkan rogram ter%ocus Program PPI sudah ada namun belum disesuaikan
berdasarkan matrik resiko dengan matriks

12. ,elum dilakukan toor terintgrasi dengan ,ekerjasama dg 7 untuk toor terintegrasi
tim %asilitas untuk daat mengurangi
resiko
11. Reno6asi 0ang dilakukan di RS belum
melibatkan PPI
1". Reno6asi 0ang dilakukan belum
mendaatkan rekomendasi PPI

I4S#ALASI GI8I
1. Ruang enerimaan makanan tidak ada Ruang enerimaan bahan makanan ada tai masih
untuk seleksi makanan dan bergung dengan ruang ersiaan bahan
engendalian kardus

". Pencucian becek dan got terbuka

a Instalasi gi;i akan mengajukan surat ke
manajemen untuk mengaturan saluran air dan
enutuan got di ruang encucian.

oordinasi dengan IPLS untuk membedakan la el

$. Penggunaan la el tidak sesuai
sesuai area
standar!tidak dibersihkan! tidak
dibedakan untuk area bersih dan kotor

&. ,usa encuci iring tidak dikelola kering Penambahan engadaan busa cuci iring
dan bersih

(. #idak ada emanasan untuk alat makan

oordinasi dengan ka Instalasi gi;i untuk men0iakan
air anas untuk erendaman eralatan makan

*. #idak ada roses engeringan
makan 9han0a ditiriskan 
+. Pen0imanan alat makan 0ang sia
akai tidak tertutu
alat oordinasi dengan Ins. Gi;i untuk engeringan alat
makanan dan osisi rak en0imanan alat tidak dekat
dengan keluar masuk udara 9intu/jendela

-. Pen0imanan makanan 0ang 7orm emantauan Suhu lemari endingin dengan

membutuhkan suhu dingin tidak menggunakan gra%ik sudah disiakan
dimonitor konsisten! tidak menggunkan
data 0ang mudah di cerna sebagai
in%ormasi 9 sebaikn0a menggunkan
gra%ik  jelas #L bila suhu tidak sesuai!
astikan monitor suhu "& jam 

"
 TEMUAN RTL

5. ,elum dibedakan antara emotongan Pengadaan beberaa isau dan telenan sesuai
dan talenan untuk daging! ikan! sa0ur  dengan keerluan
dan buah
12. Sta% di gi;i belum dilakukan cek
Surat ermintaan cek kesehatan etugas di gi;i sudah
kesehatan! belum dikukan rectal s<ab
diusulkan! namun belum ada tindak lanjut
berkala ... ,lm ada ketentuan bila sta% 
gi;i sakit S=P sta% 0ang sakit di lengkai

11. Resiko di gisi blm diidenti%ikasi! blm Ususlan pembentukan Risk Assessement Team untuk 
dilakuka ua0a engurangan resiko identifikasi resiko di CSSD

1". AP) untuk etugas gisi 0ang mengelola Koordinasi dg Inst. Gizi pemetaan pemakaian APD
makanan dan 0ang distribusi belum ditiap are di gizi
ditentukan

Koordns dg PKP
1$. Indikator mutu blm ada data

1&. Identi%ikasi untuk makanan blm

menggunakan nama dan ttl 9masih oordns dg okja SP dan a intaslsi gi;i
menggunkan no kamar dan bed 
1(. )itemukan encamuran enematan
buah! sa0ur! dan bahan bumbu lainn0a
dalam kulkas Penataan kembali enematan bahan makanan

L=U4)R>
1. Alur masuk linen kotor dan linen bersih Penataan ulang alur 
belum sesuai
". #emat erendaman tidak la0ak
Penataan ulang

$. antong emisah linen in%eksius dan

Ua0akan Persediaan kantung sesuai standar tidak
non in%eksius blm sesuai kebijakan
terutus agar tidak menggunakan kantung aa 0ang
ada tersdia.

&. Petugas loundr0 masih melakukan
emisahan linen in%eksius dan non
in%eksius
(. ,elum ada regulasi enggunaan mesin
cuci in%eksius dan non in%eksius
*. Pen0imanan ,$ blm aman
Penataan ulang kembali emisahan linen diruangan
dan menjamin tersdian0a kantung hitam dan kuning
diruangan
esin cuci 0ang daat terakai han0a 1! di buatkan
kembali S=P sesuai kondisi 0ang ada.
,elum ada ruangan khusus e0imana ,$! koordinasi
dg 7

+. Ada mesin cuci R# di temat

erendaman linen in%esius Penataan ulang enematan mesin cuci

-. Penggunaan kemikal belum diatur enuh Penataan ulang enggunaan bahan" kimia di loundr0
dalam regulasi

$
 TEMUAN RTL

oordns dg a Instalasi u emetaan AP)

5. Penggunaan AP) belum diatur untuk di
ruang dekontaminasi! ruan%g setrika!
ruang en0imanan linen bersih

RUA4G PERA?A#A4
1. Penematan obat blm sesuai standar  Penataan ruangan khusus obat dan melengkai
0ang dimonitor suhu engatur suhu.
". Penggunaan gaas steril! korentang! Gass steril di kelola 'SS). orentang diruangan tidak
betadin! dll beresiko untuk tidak asetik direkomkan lagi
$. Ruang engolosan obat 0ang Penataan ruangan khusus obat
membutuhkan temat tertentu dan
dengan tehnik asesetik tidak tersedia
&. Pasien rata rata menggunakan bantal!
sarung bantal dan juga selimut dari luar/ Penambahan Pengadaan ,antal dan selimut dari
dari rumah shg sulit dikelola manajemen
engendalian in%eksin0a
(. Pengelolaan kamar mandi/ toilet setia
ganti asien belum jelas
*. #idak tersedia sabun! tisu di kamar 
mandi/ toilet asien
+. Alat embersih di kamar mandi tidak
terkelola! masih bergeletak di kamar 
mandi
oordinasi dengan bid! eera<atan dan IP'L4
-. Pasien dan keluarga belum diedukasi diruangan seerta PRS untuk en0aian sarana
terkait encegahan in%eksi 9 cuci tangan! edukasi
 AP)! enematan barang! engelolaan
kamar mandi! dll 
S=P sedang disiakan
5. Pengelolaan bedans blm ada regulasi
dan blm aman untuk encucian!
en0imanan ergantian emakai

I4'E4A#=R
1. AP) blm sesuai Sosialisasi kembali emakian AP)
". Penggunaan kresek untuk samah Ua0akan Persediaan kantung sesuai standar tidak
in%eksius blm sesuai 9 ditemukan kresek terutus agar tidak menggunakan kantung aa 0ang
hitan untuk samah in%eksius ada tersdia
$. #idak ada enimbangan untuk samah
in%eksius
#PS
1. #PS enuh! tidak tertutu baik! ada
oordinasi dg IPLS
ban0ak lalat! dan binatang 6ektor
". Pembersihan temat samah tidak jelas
rosedurn0a dan temat dan %asilitas Penatan ulang lokasi dan %asilitas embersih temat
embersihan tidak aman samah

AAR =PERASI
1. Alur sta% belum dibedakan untuk sta%  Penataan ulang AP) dan alur 
0ang sudah menggunakan AP) lengka

&
 TEMUAN RTL

". Pintu = dari ka0u! sdh rusak! sulit a = koordnas dg manajemen erbaikan sarana
untuk menertahankan tekanan ositi%
$. = asien in%eksi non in%eksi blm jelas
Penataan ulang alur 
diatur

LA,=RA#=RUI
1. ,ed dengan busa retak untuk bed a Lab koordnasi dgb manjemn erbaikan %asilitas
engambilan samel
". Pembersihan bed setia ganti asien
elengkai kartu kontrol embersihan bed
tidak ada bukti terlaksana

RA)I=L=GI
1. 'uci tangan sta% erlu ditingkatkan Sosialisasi kembali dan audit 33
". Penematan hand rub untuk Penambahan %asilitas 33
memermudah eningkatan keatuhan