DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab !"e# Suda

Standar k list "
Kebijakan / Panduan SPO Dan lainlain
Akreditasi dikiri
$%
a. Identi
Identifka
fkasi
si Pasie
Pasien
n  SPO pemasangan gelang
b. Komu
Komuninika
kasi
si yang
yang  SPO komunikasi via telepon
eekti dalam
pemberian inormasi
dan edukasi
 SPO seleksi  #atar obat-obat v sudah
 SPO pengadaan $O%&'
 SPO penyimpanan  #atar obat elektrolit
 SPO pemesananperesepan konsentrat
c. Pelay
Pelayana
anann Farmas
armasii  SPO pencatatan !transcribe"
tentang obat-obat  SPO pendistribusian
SASARAN high alert  SPO persiapan !preparing"
KESE&AMAT  SPO penyaluran !dispensing"
AN PASIEN  SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan !monitoring"
d. Pela
Pelaya
yana
nann (edah
(edah  #atar keselamatan
tentang Surgical bedah
Saety )hecklist
e. *and
*and *ygi
*ygien
ene
e  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien  %ekam medis   

 ,atuh pengka,ian risiko

. %isi
%isik
ko Pas
Pasie
ien
n +at
+atuh
uh pasien ,atuh
 #atar obat dengan eek
mengantuk

HAK PASIEN a. Pelaya

Pelayanan
nan kero
kerohan
hanian
ian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan  

' pelayanan kerohanian

KE&UAR(A b. Perlin
Perlindun
dungan
gan terh
terhada
adapp  SPO memberikan perlindungan
 terhadap kebutuhan privasi pasien
Kebutuhan privasi
  SPO memberikan perlindungan
*arta benda

terhadap harta benda milik pasien
Kekerasan fsik

 SPO memberikan perlindungan
nak-anak/ individu

terhadap kekerasan fsik
yang cacat  SPO memberikan perlindungan
 terhadap kelompok berisiko seperti 
 0an,ut usia anak-anak/ individu yang cacat 1
 Kerahasiaan lan,ut usia
inormasi tentang  SPO memberikan perlindungan
pasien terhadap kerahasiaan inormasi
tentang pasien
c. )ara memperoleh  SPO pemberian second opinion di v
second opinion di dalam atau di luar %S
dalam atau di luar %S
d. Pemberian bantuan  SPO pemberian bantuan hidup dasar
hidup dasar
 Formulir penolakan
e. Penolakan 
 SPO penolakan resusitasi (*# resusitasi
%esusitasi  (*#
 SPO penolakan tindakan atau  Formulir penolakan
 2indakan atau


pengobatan tindakan atau

pengobatan
pengobatan
. sesmen 1  SPO pengka,ian nyeri  %ekam medis 
mana,emen nyeri  SPO mana,emen nyeri pengka,ian nyeri
g. Pelayanan tahap  SPO pelayanan tahap terminal
terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan  

h. Penyelesaian terhadap pelayanan

keluhan pasien 1  0aporan penyelesaian
keluarga keluhan pasien 1
keluarga
i. Pemberian inormasi  SPO pemberian inormasi pelayanan  Formulir persetu,uan 1  

tentang pelayanan 1 penolakan pelayanan

pengambilan
keputusan

PENDIDIKA a. Komunikasi yang  SPO pemberian inormasi 1 edukasi

N PASIEN ' eekti dalam  SPO verifkasi pemahaman pasien 1
KE&UAR(A memberikan inormasi keluarga terhadap materi edukasi
1 edukasi
 Formulir pemberian  

edukasi !individual
b. (ahan materi edukasi kolaborati"
 (uku registrasi edukasi
pasien
c. sesmen kebutuhan • SPO asesmen kebutuhan edukasi  %ekam medis   
 3. Keyakinan
4. Kemampuan
membaca/ tingkat
pendidikan/ bahasa
yang digunakan
edukasi pasien 1
pasien dan keluarga 5. *ambatan emosional
keluarga
1 motivasi
6. Keterbatasan fsik 1
kogniti 
7. Kesedian pasien
untuk menerima
inormasi
 SK #irektur tentang  

d. Pembentukan panitia
pembentukan panitia
PK%S
PK%S
e. Pedoman  SPO pemberian edukasi  (ahan materi edukasi  

pengorganisasian 1
pelayanan panitia
PK%S
 Pre  post test  

. Program pelatihan sta   #atar hadir

tentang komunikasi  Sertifkasi
yang eekti  0aporan kegiatan

a. Peningkatan mutu %S  SPO peningkatan mutu %S  Penetapan indikator 1  

 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden

b. Keselamatan pasien
keselamatan pasien
c. Standar pelayanan
 Formulir laporan insiden
kedokteran
keselamatan pasien
 (ukti penyediaan alat
PENIN(KAT
teknologi untuk
AN MUTU '
meningkatkan mutu 1
KESE&AMAT
keselamatan pasien
AN PASIEN
 (ukti orientasi karyaan
baru
 0aporan %) tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
 0aporan bulanan K2#
MI&&ENIUM  SK #irektur tentang  

a. Pembentukan 2im
DE)E&OPME pembentukan 2im
PO$8K %S
NT (OA&S PO$8K 
b. Pedoman
pengorganisasian 1
pelayanan 2im PO$8K
%S
c. Pelayanan Kesehatan
'aternal 1 $eonatus
d. Penyelenggaraan
PO$8K 46 ,am di %S
e. %a9at gabung ibu 1
bayi
. Inisiasi menyusui dini
dan SI eksklusi 
g. Pera9atan metode
kangguru pada ((0%
h. %umah Sakit sayang
ibu bayi
i. Pelaksanaan ru,ukan  SPO ru,ukan  'o& &PK ru,ukan  

PO$8K 
 SK #irektur tentang  

 ,. Pembentukan 2im

pembentukan 2im
*I:I#S %S
*I:I#S
k. Pedoman
pengorganisasian 1
pelayanan 2im
*I:I#S
 SPO pelayanan :)2
l. Pe layan an  SPO pelayanan %2
:)2/%2/P'2)2/IO/  SPO pelayanan P'2)2
O#* dengan aktor  SPO pelayanan ineksi oportunistik
risiko I#& dan  SPO pelayanan O#* dengan risiko I#&
penun,ang di %S  SPO pelayanan penun,ang

m. Pelaksanaan ru,ukan  SPO ru,ukan  'o& &PK ru,ukan  

*I:.I#S
n. Pembentukan 2im  SK #irektur tentang  

#O2S %S pembentukan 2im

 #O2S %S
o. Pedoman
pengorganisasian 1
pelayanan 2im #O2S
%S
p. 'ana,erial pelayanan
 2( dengan strategi
#O2S
 SPO penerimaan pasien 2(
 SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1
internal %S
;. Penerapan #O2S di %S
 SPO penyediaan obat anti 2(
 SPO pencatatan pasien 2(
 SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan ru,ukan  SPO ru,ukan  'o& &PK ru,ukan  

#O2S
s. Program pelatihan 2im  Sertifkasi  

PO$8K*I:-I#S#O2S  0aporan kegiatan

AKSES KE a. Skrining triase  SPO skrining pasien

PE&A*ANAN b. Pendataran pasien  SPO pendataran pasien ra9at ,alan
' ra9at ,alan 1  SPO penerimaan pasien ra9at inap
KONTINUIT penerimaan pasien
AS ra9at inap
PE&A*ANAN  SPO pemasangan gelang identifkasi
c. Identifkasi pasien
pasien
d. Penundaan pelayanan  SPO penundaan pelayanan atau
atau pengobatan pengobatan
 SPO transer pasien  checklist kriteria  

e. 2ranser !intra inter

transer
%S"
 'o& &PK ru,ukan
. %encana pemulangan  SPO pemulangan pasien  checklist discharge  

pasien planning
g. Pelaksanaan praktik  SPO pelaksanaan praktik kedokteran
kedokteran
h. Pemberian inormasi  SPO pemberian inormasi pelayanan
pelayanan
i. 2ransportasi %S  SPO pemeliharaan transportasi %S  (ukti pemeliharaan  

 ,. Program #iklat   Prepost test  

 Skriningtriase  #atar hadir

  2ranser pasien  Sertifkasi
  0aporan kegiatan

ASESMEN a. sesmen pasien   SPO sesmen gi<i

PASIEN  sesmen gi<i  SPO sesmen nyeri
 sesmen nyeri  SPO sesmen risiko ,atuh
 sesmen risiko  SPO sesmen pasien tahap terminal
 ,atuh  SPO sesmen rencana pemulangan
 sesmen pasien pasien
tahap terminal  SPO sesmen ulang
 sesmen rencana
pemulangan pasien
 sesmen ulang
b. Kebi,akan %S tentang
pelayanan
laboratorium
c. Pedoman &raian ,abatan
pengorganisasian lab.
 SPO penggunaan P#  Penetapan hasil kritis  

 SPO penanganan bahan ineksi 1 ambang nilai kritis

 SPOpembuangan bahan ineksi  #atar inventaris alat
 SPO identifkasi risiko keselamatan  (ukti kalibrasi alat
 SPO pelaporan hasil  #atar reagensia
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang esensial
kritis  Penetapan rentang
 SPO pengadaan peralatan laboratorium nilai ru,ukan
 SPO pemeliharaan  'o& laboratorium
 SPO penggunaan luar
d. Pedoman pelayanan  SPO penyediaan reagensia esensial  datar para ahli
laboratorium  SPO penyimpanan reagensia dalam bidang
 SPO distribusi reagensia
diagnostik
 SPO pengetesan reagensia
spesialistik
 SPO penerimaan spesimen
  +ad9al para ahli
 SPO identifkasi spesimen
dalam bidang
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen diagnostik
 SPO pembuangan spesimen spesialistik
 SPO penga9etan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
e. Program ker,a unit   #atar hadir  

Keselamatan 1  Pre post test

 keamanan  Sertifkasi
laboratorium
Pengenalan (5 yang
baru dikenali
Pelatihan sta tentang
K5
. Kebi,akan %S tentang
pelayanan radiologi
g. Pedoman
pengorganisasian
radiologi
 SPO penggunaan P#  #atar inventaris alat  

 SPO penanganan bahan ineksi  (ukti kalibrasi alat

 SPOpembuangan bahan ineksi  #atar reagensia
 SPO identifkasi risiko keselamatan  'o& radiologi luar
 SPO pelaporan hasil  #atar nama para
 SPO pengadaan peralatan radiologi ahli dalam bidang
h. Pedoman pelayanan  SPO pemeliharaan diagnostik
radiologi  SPO penggunaan spesialistik
 SPO penyediaan reagensia / =-ray   +ad9al para ahli
 SPO penyimpanan reagensia/ =-ray dalam bidang
 SPO distribusi reagensia/ =-ray
diagnostik
 SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray
spesialistik
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
i. Program ker,a unit

PE&A*ANAN a. Pelayanan kedokteran

PASIEN 1 kepera9atan
b. Pelayanan kasus  SPO kasus emergensi
emergensi
c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi
d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
risiko tinggi dengan  dengan (*#
 Peralatan (*#  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
 Penyakit menular dengan penyakit menular atau
atau immuno- immuno-suppressed
suppressed  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
 Peralatan dialisis dengan dialisis
 Peralatan pengikat  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
 !restraint" dengan pengikat
 Ketergantungan  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
bantuan dengan ketergantungan bantuan
 Pengobatan  SPO pelayanan pasien risiko tinggi
kemoterapi dengan kemoterapi
. 'ana,emen nyeri  SPO mana,emen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
g. Pelayanan gi<i
 SPO pendistribusian
 SPO penya,ian
h. Pelayanan tahap  SPO pelayanan tahap terminal
terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
a. Pelayanan sedasi  SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
PE&A*ANAN  SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring  

ANESTESI '  SPO penga9asan selama anestesi selama anestesi

b. Pelayanan anestesi
BEDAH  SPO penga9asan selama paska  Formulir monitoring
anestesi paska anestesi
c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah

MANA+EME a. Kebi,akan %S tentang

N pelayanan armasi
PEN((UNA b. Pedoman
AN OBAT pengorganisasian
armasi
c. Pedoman pelayanan  SPO penggunaan obat di %S  #atar stok obat %S  

armasi   SPO identifkasi obat  0aporan narkotik/

Penggunaan obat  SPO penyimpanan obat yang diba9a psikotropik
di %S pulang  'O& dg pihak luar
)ara identifkasi  SPO penyimpanan produk nutrisi
 orm usulan obat
dan penyimpanan  SPO penyimpanan obat radioakti/
baru/ datar obat
obat yang diba9a untuk keperluan investigasi dan
baru
oleh pasien se,enisnya
 (ukti permintaan
)ara penyimpanan  SPO obat sample disimpan dan
yang tidak tersedia
yang tepat bagi dikendalikan
 SPO penggunaan obat yang diketahui di %S
produk nutrisi
)ara penyimpanan kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman  (erita acara
obat radioakti/  SPO pemusnahan obat yang diketahui pemusnahan obat
untuk keperluan kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman kadaluarsa/
 SPO peresepan/ pemesanan penarikan obat
 investigasi dan  SPO pencatatan obat di rumah sakit. kadaluarsa
se,enisnya  SPO penanggulangan penulisan resep  0ihat resep FPO
 )ara obat sample dan pemesanan yang tidak terbaca  0aporan IKPK2#
disimpan dan  SPO identifkasi eek yang tidak  0aporan K$)
dikendalikan diharapkan yang harus dicatat dalam
 Penggunaan obat status pasien dan yang harus
yang diketahui dilaporkan ke rumah sakit
kadalu9arsa atau
ketinggalan ,aman
 Pemusnahan obat
yang diketahui
kadalu9arsa atau
ketinggalan ,aman
 Peresepan/
pemesanan dan
pencatatan obat
yang aman di
rumah sakit
 Prosedur mengatur
tindakan yang
terkait dengan
penulisan resep
dan pemesanan
yang tidak terbaca
 'engidentifkasi
eek yang tidak
diharapkan yang
harus dicatat
dalam status
pasien dan yang
harus dilaporkan ke
rumah sakit
 Pre post test  

d. Program ker,a unit   #atar hadir

pelatihan aseptik  Sertifkasi
 0aporan kegiatan

MANA+EME a. Komunikasi yang  SPO pemberian inormasi  #okumen inormasi  

N eekti dalam lengkap tentang %S

KOMUNIKAS pemberian inormasi !0ea>et/ 9ebsite"
 1 edukasi
b. Pedoman
pengorganisasian
rekam medis
 SPO pelaporan data cakupan %S  0aporan #ata  

 SPO penyimpanan !retensi" berkas %' cakupan

I' SPO perlindungan %' dari kehilangan
c. Pedoman pelayanan   #atar singkatan
INFORMASI
rekam medis 1 kerusakan yang tidak boleh
 SPO perlindungan %' dari akses digunakan
penggunaan tidak sah
d. Program ker,a unit  • Prepost tes/ datar • •

pelatihan mana,emen hadir

inormasi  Sertifkasi
KUA&IFIKAS a. Pedoman S#'   SPO penerimaan sta   S2%/SIK/ SIP 1 i,a<ah  

I'  Penerimaan sta   SPO pengangkatan yang sudah

PENDIDIKA  Persyaratan dilegalisir
N STAF  ,abatan  &sulan penambahan
 &raian ,abatan 1 pengangkatan sta 
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kiner,a  SPO penilaian kiner,a  *asil penilaian  

proesional kiner,a audit medis

 *asil rapat komite
medis
c. Pedoman
pengorganisasian
unit
d. :erifkasi kredensial  SPO verifkasi kredensial sta   #atar nama sta %S  

sta   (ukti verifkasi

kredensial sta dari
tempat pendidikan
terakhir
e. Program ker,a   #atar hadir  

 %encana Ker,a 1  Sertifkasi

nggaran  0aporan kegiatan
 Penempatan sta 
 Orientasi sta 
 Pelatihan cardiac
lie support
. Pemberian vaksinasi   +ad9al vaksinasi 1  

1 imunisasi sta  imunisasi

   +ad9al 1 hasil ')&  

g. ')& sta  
sta 

 SK #irektur tentag  

a. Pembentukan panitia
pembentukan panitia
PPI
PPI
b. Pedoman  SPO identifkasi risiko ineksi  sesmen risiko  

pengorganisasian 1  SPO identifkasi peralatan yang ineksi

pelayanan panitia PPI kadalu9arsa  sertifkat pelatihan
   SPO identifkasi peralatan dan PPI
 Identifkasi risiko material single-use yang direuse  0aporan hasil
ineksi   SPO pembuangan benda ta,am dan pemetaan kuman
 Identifkasi  ,arum dan resistensi
peralatan yang   SPO penanganan pasien yang sudah antibiotika
kadalu9arsa diketahui atau diduga ineksi menular  *asil pemeriksaan
 Peralatan dan harus di isolasi air
material single-use  SPO pemisahan antara pasien dengan  0aporan kultur
yang direuse penyakit menular/ dari pasien lain kuman/ analisa
 Pembuangan yang berisiko tinggi/ yang rentan outbreak
PEN!E(AH
benda ta,am dan karena immunosuppressed atau lain  check list pemakaian
AN '
 ,arum dan sta  alat
PEN(ENDA&  Pasien yang sudah  SPO mengelola pasien dengan ineksi  'o& dengan %S
IAN INFEKSI diketahui atau airborne pemilik incinerator
diduga ineksi
menular harus di
isolasi
 Pemisahan antara
pasien dengan
penyakit menular/
dari pasien lain
yang berisiko
tinggi/ yang rentan
karena
immunosuppressed
atau lain dan sta
 )ara mengelola
pasien dengan
ineksi airborne
c. *and hygiene  SPO cuci tangan
d. Program ker,a 
  Pelatihan cuci
tangan
TATA a. SK SO2K    #okumen kredensial  

KE&O&A, b. SK pemilik tentang  #okumen per,an,ian

KEPEMIMPI renstra 1 %K kontrak
NAN ' c. SK pendelegasian  Persyaratan ,abatan
PEN(ARAH ke9enangan dan dokumen
AN d. *ospital by la9s pendukung
e. SK direktur 1 pe,abat  0aporan bulanan kpd
struktural lainnya de9an penga9as
. 'utu 1 keselamatan  #okumen bukti
pasien proses penetapan
g. Fasilitas %S  SPO pengadaan alat 1 obat %S
misi %S
h. Penilaian kiner,a  SPO penilaian kiner,a proesional  (ukti pelaksanaan
proesional rapat koordinasi
i. Struktur organisasi
dengan tokoh
%S 1 unit ker,a
masyarakat
 ,. SK etika pega9ai %S
 &ndangan rapat
k. SK panitia etik %S
dinkes
l. SK i,in %S
 %apat 1 notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
 Profl %S dan brosur
%S serta dokumen
bukti
 (ukti dokumen
pengadaan asilitas
%S dan datar alat 1
obat standar
 #atar dokter
ker,asama
 Komite 'edis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
 Para mana,er dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
  udit kiner,a
 0aporan indikator
mutu

MANA+EME a. Fasilitas %S
N FASI&ITAS
'  SPO identifkasi sta/pengun,ung/
b. Keselamatan 1
KESE&AMAT pedagang 1 semua area yang berisiko
keamanan ker,a
AN keamanannya

 SPO identifkasi asilitas fsik  hasil pemeriksaan  

c. K5 konstruksi
asilitas fsik
 SPO identifkasi (5  #atar inventaris (5  

 SPO penanganan (5
 SPO penyimpanan (5
d. (ahan 1 limbah  SPO penggunaan (5
berbahaya  SPO pemasangan label (5
 SPO pelaporan 1 investigasi dari
tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. lat Pelindung #iri  SPO penggunaan P#
. Penanggulangan  SPO penanggulangan kebakaran 1
kebakaran/ bencana
ke9aspadaan
bencana 1 evaluasi
Pemberitahuan larangan
g. 0arangan merokok di
merokok
%S
!stiker/banner/dll"
h. Pengadaan alat  SPO pengadaan alat medis #atar inventaris
medis
i. Pemeliharaan alat  SPO pemeliharaan  kalibrasi alat (ukti pemeliharaan
medis kalibrasi
 ,. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat (erita acara penarikan
k. Sistem utiliti  SPO identifkasi area berisiko ter,adi  #atar area berisiko  

gangguan air 1 listrik ter,adi gangguan air

 SPO penggunaan sumber !air minum 1 listrik
11 listrik alternati"  #atar sumber ! air
 SPO identifkasi ventilasi minum 1 listrik"
 SPO identifkasi gas medis
  SPO identifkasi sistem kunci alternati 
 SPO pemeliharaan air minum/ listrik/  (ukti pemeliharaan
ventilasi/ gas medis dan sistem kunci air minum/ listrik/
ventilasi/ gas medis
dan sistem kunci
l. Program mana,emen
risiko 
 Keselamatan 1
keamanan
 (ahan berbahaya
 'ana,emen
emergensi
 Pengamanan
kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan P#
 #atar hadir  

m. Pelatihan mana,emen
 Pre post test
risiko
 Sertifkasi