Anda di halaman 1dari 58

Dr. H. Soenoe Joewana, MMR.

Tulis apa yang dikerjakan


Kerjakan apa yang ditulis
Dapat dibuktikan

Prinsip-prinsip Penyusunan dokumen
Akreditasi:
Mengetahui dan memahami apa yg
dipersyaratkan dlm Standar dan Parameter.
Perhatikan :
Uraian yg mengikuti skor 1 s.d 5.
Apa yg dijelaskan dlm DO.
Apa yg ditulis dalam CP dan D
Tulis yang dikerjakan, kerjakan yang ditulis
dan dapat dibuktikan. Pada waktu evaluasi dpt
dibuktikan bahwa kegiatan yang dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan.

Siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action)
tergambar di skor 5 :
Program hrs dilengkapi dg kerangka acuan (=P).
Ada bukti dan / atau pelaksanaan program (=D).
Ada bukti telah dilaksanakan evaluasi terhadap
program (=C).
Ada bukti bahwa hasil evaluasi telah ditindak lanjuti
(=A).
Pada waktu pelaksanaan survei, dokumen agar
disusun sesuai dengan alur PDCA.
Bila pada Parameter Instrumen Akreditasi ada
kata ditetapkan / ketetapan maka agar
dibuktikan dg SK Direktur.
Ada format baku utk PROSEDUR dan
PROGRAM.

TATA HUBUNGAN DOKUMEN
AKREDITASI.
HIRARKI ATAU STRUKTUR DOKUMEN
AKREDITASI
Kebijakan, Pedoman dan Prosedur.
Dokumen peraturan atau regulasi atau acuan
untuk melaksanakan kegiatan : Kebijakan,
Pedoman, Prosedur.
Tingkat Hirarki : Kebijakan > Pedoman >
Prosedur.
Pedoman? Lihat Kebijakan.
Prosedur? Lihat Kebijakan dan Pedoman.
Instrument akreditasi adalah Standar Minimal
Tdk semua dokumen di instrumen akreditasi
harus ada Kebijakan, Pedoman dan Prosedur.
Bila Kebijakan sudah jelas dan dapat
diterapkan , tidak perlu dilengkapi dg
pedoman atau prosedur.
Bila Kegiatan sdh dpt diuraikan dlm pedoman
dg sangat jelas, maka tdk lagi diperlukan
prosedur.
Bila langkah2 dalam suatu kegiatan perlu
diatur dengan sangat rinci, maka dokumen
yang diperlukan bisa berbentuk hanya
prosedur.
KEBIJAKAN
+ + + + - - -
PEDOMAN

+ + - - + + -
PROSEDUR
+ - + - + - +
CONTOH :

1. Kebijakan diikuti dg Pedoman dan Prosedur
Kebijakan Pemeriksaan Kesehatan Pegawai, yg
kemudian diuraikan didalam Pedoman
Pemeriksaan Kesehatan Pegawai dan SPO masing-
masing jenis pemeriksaan.

2. Kebijakan hanya diikuti dg Pedoman.
Kebijakan Pencatatan dan Pelaporan Data
Pelayanan, yg kemudian diuraikan didalam
Pedoman Pelaporan Internal dan eksternal.
3. Kebijakan hanya diikuti dg Prosedur.
Kebijakan bahwa Pengadaan Barang Berbahaya
harus melampirkan MSDS. Untuk melaksanakan
Kebijakan tersebut diperlukan SPO Pengadaan
Barang Berbahaya.
4. Kebijakan berdiri sendiri, tanpa Pedoman dan
Prosedur.
Kebijakan Larangan Merokok di RS. Kebijakan ini
cukup jelas sehingga tidak memerlukan Pedoman
atau Prosedur utk melaksanakannya.

5. Pedoman hanya berdiri sendiri, tanpa
kebijakan dan Prosedur.
Pedoman Sanitasi RS. Dalam Pedoman Sanitasi RS
sudah diuraikan dengan rinci apa dan bagaimana
melakukan sanitasi RS, sehingga Prosedur sering
tidak diperlukan lagi.
6. Pedoman tanpa Kebijakan, hanya diikuti
dengan Prosedur.
Pedoman Penanggulangan Kebakaran yang
kemudian dirinci dengan SPO Evakuasi Pasien dll.
7. Prosedur berdiri sendiri tanpa ada Kebijakan
dan Pedoman. Sering dikaitkan dg instruksi
kerja atau manual pengoperasian alat.

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN.

KEBIJAKAN RS
Adalah Keputusan-keputusan Direktur /
Pimpinan RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat pegawai RS.
Bila Kebijakan bersifat garis besar, maka
kejelasan langkah-langkah dalam
penerapannya, perlu disusun Pedoman atau
Prosedur.
Dokumen Kebijakan adalah Surat Keputusan
Direktur / Pimpinan RS.
Dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam SK
Dapat berupa Lampiran dari SK.
Format Dokumen Kebijakan :
Judul
(Surat Keputusan Direktur tentang )
No. .
Menimbang (adalah justifikasi / alasan
mengapa surat Keputusan tsb diperlukan):
a. ..
b. ..
c. .dst.
Mengingat : berisi peraturan2 yang mendasari
kebijakan perlu / dapat dikeluarkan.
Peraturan2 tsb disusun menurut hirarki (UU,
PP, Per Pres, SK Menteri, SK. Dirjen, SK Dir RS
dst).
Memperhatikan : tidak selalu ada didalam SK.
Yg biasanya dicantumkan : memperhatikan
surat No / Notulen Rapat . Tanggal
Tentang..
Memutuskan : (sesuai judul SK)

Menetapkan :
Bisa berbentuk pasal-pasal ( materi
kebijakan dituangkan dalam bentuk
pasal-pasal).
Bentuk : pertama, kedua dst. Dalam
bentuk ini materi kebijakan biasanya
ada di Lampiran Surat Keputusan.
Tandatangan direktur ada di kanan
bawah.
Bila Kebijakan ada didalam Lampiran
SK, maka:
Di halaman Pertama harus dicantumkan Judul dan
Nomor Surat Keputusan.
di halaman terakhir dari Lampiran harus diberi
tandatangan Direktur.

PEDOMAN.
Pedoman adalah adalah acuan dalam
pelaksanaan kegiatan secara garis besar.
Karenanya (kadang-kadang) perlu dirinci
menjadi Prosedur-prosedur.
Bila Pedoman dilengkapi dengan Prosedur,
maka yang ditulis dalam prosedur hendaknya
bukan pengulangan dari apa yang sudah
dimuat dalam Pedoman, akan tetapi
merupakan langkah-langkah kegiatan yang
lebih rinci.
Tidak ada format baku Pedoman.
Beberapa hal yg perlu diperhatikan :
Pedoman harus dilengkapi dengan Surat
Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan
Pedoman.
Sebaiknya diberlakukan dan dievaluasi ntuk
masa 2 3 tahun.
Dalam Hal Departemen Kesehatan sudah
menerbitkan Pedoman untuk kegiatan /
pelayanan tertentu, Pedoman yg ditetapkan
oleh RS harus mengacu kepada Pedoman
Depkes tsb.

Sistematika Pedoman (tidak baku) :
SK Direktur / Pimpinan RS.
Kata Pengantar dari Tim Penyusun atau Ka
Unit kerja.
Sambutan dari Direktur / Pimpinan RS.
Daftar Isi :
Bab I: Pendahuluan. Dapat berisi latar belakang
mengapa perlu pedoman, tujuan . Sasaran dan ruang
lingkup pedoman, dasar hukum dll.
Bab II: Ketentuan-ketentuan Umum.
Bab III : Materi / Isi Pedoman.
Bab IV : Monitoring dan Evaluasi.
Bab V : Penutup
Lampiran-lampiran (Mis. SK Tim Penyusun< Cotoh
Formulir dsb)
PROSEDUR.
SPO = Standar Prosedur Operasional
(digunakan dlm UU No.29 Tahun 2004 ttg
Praktek Kedokteran).
SOP
Prosedur Tetap (Protap).
Prosedur Kerja.
Prosedur Tindakan.
Prosedur Penatalaksanaan.
Petunjuk Teknis.
PENGERTIAN SPO :
Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah
yang berurutan yang dibakukan untuk
menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu.
Suatu perangkat instruksi yang memberikan
langkah-langkah berurutan yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan.
Suatu perangkat instruksi yang memberikan
langkah-langkah berurutan yang sudah diuji
dan disetujui dalam melaksanakan berbagai
kegiatan, sehingga membantu mengurangi
kesalahan dan pelayanan sub standar.
TUJUAN PENYUSUNAN SPO :
UMUM :
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten / uniform
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
KHUSUS:
1. Sebagai acuan (check list) dlm pelaksanaan
kegiatan.
2. Menjelaskan alur tugas, wewenang dan
tanggungjawab dari petugas terkait.
3. Menjaga konsistensi tkt penampilan kinerja
atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan
petugas dan lingkungan dalam melaksanakan
suatu tugas / pekerjaan tertentu.
4. Menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan,
duplikasi serat pemborosan dlm proses
pelaksanaan kegiatan.

5. Menjamin penggunaan sumberdaya secara
efisien dan efektif.
6. Melindungi RS atau Petugas . Sebagai
dokumen yg akan menjelaskan dan menilai
pelaksanaan proses kerja nila terjadi kesalahan
atau dugaan malpraktek dan kesalahan
administratif
7. Merupakan parameter untuk menilai mutu
pelayanan.
8. Sebagai Dokumen yang digunakan utk
pelatihan atau orientasi pegawai.
MANFAAT SPO:

1. Memenuhi persyaratan Standar pelayanan RS /
Akreditasi RS.
2. Mendokumentasikan alur kegiatan.
3. Memastikan pegawai RS mengetahui
pekerjaannya.
4. Meminimalkan duplikasi wewenang dan
tanggungjawab.
5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu
(grey area).
6. Memastikan tidak ada overlapping dan
underlapping.
7. Merupakan bukti adanya manajemen mutu di
RS.
PRINSIP-PRINSIP SPO.
1. Memuat segala indikasi dan syarat yg harus
dipenuhi pada setiap upaya dan tahapann
yang harus dilalui pada setiap kegiatan
pelayanan.
2. Memberi arah kegiatan yang berhub langsung
atau tdk langsung dg pasien.
3. Sebaiknya menggunakan bahasa sehari-hari,
user frindly, berurutan dan tdk bermakna
ganda.
4. SPO selalu berubah mengikuti perubahan
standar profesi dan perkembangan Iptek serta
perubahan kebijakan dan peraturan.
5. SPO harus selalu didokumentasikan.
6. SPO dievaluasi paling lama 3 tahun.
7. Penggantian Direktur / Pimpionan RS tidak
harus mengganti SPO.
8. Kumpulan SPO di setiap unit kerja harus
dibuatkan SK Pemberlakuannya dari Direktur
/ Pimpinan RS.
JENIS SPO.
1. SPO Profesi.
2. SPO Pelayanan.
3. SPO Administrasi.
SPO Profesi : berhubungan dengan diagnosa,
terapi. Tindakan, asuhan profesi medis,
keperawatan dan profesi lainnya.
SPO Profesi Tenaga Medis :
Penanganan kasus tertentu ( SPO Perdarahan Ante
Partum)
Diagnosa ( SPO Punksi Lumbal)
SPO Profesi Keperawatan (SPO Pasien
Persiapan Op)
SPO Profesi lain: lab, ro, Rehab Medik dsb.
SPO Pelayanan : ~ proses kerja yg bersifat
manajerial / administratif dalam pelayanan
medik, keperawatan dan penunjang medik yg
berhubungan langsung dg pelayanan langsung
kepada pasien.
Contoh : SPO Prosedur doktert Jaga Ruangan,
SPO Prosedur Konsultasi Medis.
SPO Administrasi : mengatur tata cara kegiatan
dalam organisasi, termasuk hubungan antar
unit kerja dan kegiatannya ( biasanya non
medis). Contoh : SPO Pengadaan barang dan
jasa, SPO Penyusunan Rencana Anggaran.

FORMAT SPO.
Sesuai dg Lampiran SE Direktur Pelayanan
Medik spesialistik No. YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk SPO;
yang diberlakukan TMT 1 Januari 2002.
Format disini adalah Format Minimal.
Dapat ditambah informasi mengenai :
Penyusun SPO.
Unit yang memeriksa SPO
Dll.

NAMA RS
DAN
LOGO




JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman


SPO

Tanggal Terbit

Ditetapkan

Direktur RS.

PENGERTIAN


TUJUAN


KEBIJAKAN


PROSEDUR

UNIT TERKAIT
Petunjuk Pengisian SPO.
1. Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap
halaman SPO.
2. Halaman pertama, kotak heading harus diisi
lengkap.
3. Halaman selanjutnya tidak perlu memuat
tanggal Terbit dan Tandatangan Direktur
4. Kotak Nama RS diisi dengan nama RS dan
Logo (apabila sudah memiliki logo).
5. Judul SPO diisi dengan nama SPO sesuai
proses kerjanya, misal: Persiapan Pasien
Operasi.
6. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi
dengan Huruf atau Angka. Contoh :
Dokumen baru diberi kode Huruf A atau diberi
nomor 0.
Dokumen Revisi pertama diberi kode Huruf B atau
diberi nomor 1
Dst
7. Halaman : diisi nomor halaman dan total
halaman untuk SPO tsb. Misal : 1/5; 2/5; 3/5.
8. Tanggal terbit : diisi sesuai tanggal tertbitnya
atau tanggal diberlakukannya SPO.
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan
Direktur, Nama Jelas dan Cap RS.

ISI SPO.
1. Pengertian.
Berisi penjelasan dan atau definisi yang sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan.
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan.
Berisi Kebijakan RS atau Unit Kerja yang menjadi
dasar dan garis besar ditetapkannya SPO tsb.
4. Prosedur.
Merupakan bagian utama.
Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan staf /
petugas yang berwenang.
Dapat mencantumkan alat bantu/ formulir/
fasilitas yang digunakan, waktu, dan frekwensi
dalam proses kerja tsb.
Usahakan memuat : siapa, apa, dimana, kapan dan
bagaimana
5. Unit Terkait.
Berisi Unit-unit kerja yang terkait atau
Prosedur terkait dengan proses kerja tsb.

PENGELOLAAN SPO.
Tetapkan siapa yang mengelola SPO ( Tim
Akreditasi? Bagian sekretariat RS?
Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO RS.
Pengelola SPO agar membuat Tata cara
Penyusunan, Penomoran, Distribusi,
Penarikan, Penyimpanan, evaluasi dan Revisi
SPO.
TATA CARA PENYUSUNAN SPO.
Identifikasikan kebutuhan. Apakah suatu
kegiatan sudah ada SPO atau belum dan masih
efektif atau tidak.
SPO haruis ditulis/ disusun oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh Unit
Kerja ybs.
Tim atau Panitia yang ditunjuk oleh Direktur
hanya bertugas menanggapi dan mengkoreksi
SPO tsb.
SPO harus merupakan flow charting dari
suatu kegiatan.
SPO menunjukkan dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana dan kapan.
SPO harus jelas, ringkas dan mudah
dilaksanakan.
Aspek-aspek yang harus diperhatikan :
Keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Standar profesi
Standar pelayanan
Perkembangan Iptek.
PROSES PENYUSUNAN SPO.
Format SPO sesuai SE Dir. Yan Med
spesialistik No. YM 00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni
2001.
SPO merpakan flow charting dari proses
kegiatan > penulisan SPO dimulai dg membuat
flow chart /diagram kotak kegiatan.
Penyusunan dapat dikelola oleh suatu tim /
panitia, dg mekanisme :
Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO,
melibatkan unit terkait.
Disampaikan kepada Tim / Panitia .



PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN
BARANG
PEMERIKSAAN
BARANG
MASUK GUDANG
Setelah dibuatkan Diagram Kotak, maka
diuraikan kegiatan di masing2 kotak dan
dibuat alurnya.
SPO harus ditandatangani oleh Dir / Pim RS
SPO yang diberlakukan perlu disosialisasikan.
Kalau perlu dilakukan Pelatihan .


Fungsi tim / Panitia :
Memberi tanggapan, koreksi dan perbaikan
Sbg koordinator agar tdk terjadi duplikasi /
tumpang tindih SPO
Check ulang sebelum disyahkan Direktur

Contoh :
flow chart utk penyusunan SOP Pembelian Bahan .
PENOMORAN SPO.
Semua SPO harus diberi nomor.
RS menetapkan Kebijakan Penomoran SPO.
Kode-kode penomoran SPO :
Kode Unit Kerja, bisa angka atau huruf.
Contoh : IGD mempunyai Kode 08 (anghka) atau g
(huruf)
Kode SPO. Dalam tata Persuratan RS
diberikan Kode untuk SPO, bisa dalam
angka atau huruf. Misalnya : kode untuk SPO
adalah 03 (angka) atau c (huruf).
Nomor Urut SPO adalah urutan
Nomor SPO didalam Unit Kerja.
Contoh :
Penomoran SPO di IGD dengan
nomor urut 15 adalah :
08.03.15
atau
g.c.15.

PENYIMPANAN SPO.
Diatur dg Kebijakan RS tentang Tata Cara
pengarsipan Dokumen.
SPO ASLI disimpan di sekretariat Tim
akreditasi atau di Bagian Sekretariat RS.
SPO FOTO COPY disimpan di masing-
masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan.
SPO yang sudah dipergunakan lagi karena sdh
direvisi atau hal lain, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan ke Sekretariat Tim akreditasi
atau sekretariat RS.
Sekretariat dapat memusnahkan Foto Copy
SPO yg sdh tdk berlaku, akan tetapi ASLI SPO
tetap diarsipkan sesuai ketentuan tretensi
arsip.
PENDISTRIBUSIAN SPO.
Distribusi SPO afdalah kegiatan
menyampaikan SPO kepada Unit Kerja atau
Pelaksana, utk dijadikan pedoman dlm
pelaksanaan kegiatan.
Distribusi harus diserta Buku ekspedisi dan
atau Formulir Tanda Terima.

TATA CARA EVALUASI.
Dilaksanakan sesuai kebutuhan, maks 3 tahun.
Dilakukan oleh masing2 Unit Kerja, dipimpin
oleh Kepala Unit Kerja

REVISI perlu dilakukan bila:
Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada.
Adanya perkembangan IPTEK.
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru.
Adanya perubahan fasilitas.

Bila SPO masih sesuai, pergantian Direktur /
Pimpinan RS tidak usah merevisi SPO.
INSTRUKSI KERJA (IK).
Akreditasi RS tidak mengenal istilah Instruksi
Kerja.
IK vs SPO:
SPO :
penjelasan atau uraian tentang suatu proses
pekerjaan atau kegiatan yang
terdiri dari serangkaian / beberapa aktivitas
dan
melibatkan berbagai fungsi dan pelaksana
Ada unit-unit terkait yang terlibat.
Instruksi Kerja :
Menguraikann langkah-langkah terinci dari
satu aktivitas yang termuat dalam prosedur
Hanya melibatkan satu fungsi atau satu
personel.
IK biasanya ditempatkan pd lokasi dimana
pekerjaan tersebut dilaksanakan. Contoh: cara
menghidupkan dan mematikan genset.
Dalam Akreditasi, IK sering disebut sebagai
MANUAL untuk alat.
IK harus dibuat sederhana, praktis dan mudah
dipahami ( ~ pelaksana).
IK bisa berupa uraian kalimat, gambar (mis.
Larangan merokok) atau diagram alir.
PROGRAM.
Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yg
disusun secara rinci, yang digunakan untuk mencapai
tujuan lembaga / Unit kerja.
Program : merupakan rencana kegiatan.
Bukti Pelaksanaan Kegiatan dapat berarti
Pelaksanaan Kegiatan Program,
Pelaksanaan Kegiatan Kebijakan, Pedoman dan
Prosedur,
Pelaksanaan kegiatan dari Tugas dan Fungsi
Organisasi serta pelaksanaan kegiatan Monitoring
dan Evaluasi serta tindaklanjutnya.
Kebijakan / Pedoman / Prosedur merupakan
regulasi (misalnya tentang Pemeriksaan
Kesehatan Pegawai) sedangkan Program
merupakan rencana pelaksanaan (pemeriksaan
kesehatan pegawai setiap tahunnya).
Program : adalah rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci, yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga
/ unit kerja.

Program tdk boleh hanya berupa Rencana
Kegiatan atau Jadwal Kegiatan / POA saja,
tetapi harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (Term Of Reference / TOR),
yang memuat dengan jelas Tujuan, Sasaran,
Cara Melaksankan Kegiatan dll.
TOR merupakan panduan dalam
melaksanakan program.
TOR ditandatangani oleh Direktur RS atau
Kepala Unit Kerja.
Program Kerja dan Program Kegiatan juga
harus diuraikan dalam bentuk TOR.
Program yg memerlukan anggaran biasanya
harus diusulkan pada tahun sebelumnya.
Hendfaknya pengusulan tsb diuraikan dlm
bentuk TOR, utk memudahkan pengambil
keputusan menentukan layak tidaknya
program tersebut untuk dilaksanakan.

KERANGKA ACUAN PROGRAM bertujuan
untuk :
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan program
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus:
1. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan program.
2. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan program.
3. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan
program dan bagaimana melaksanakan
program tersebut sehingga tujuan dapat
tercapai.
SISTEMATIKA / FORMAT KERANGKA ACUAN
PROGRAM:
1. Pendahuluan: memuat hal-hal yg bersifat umum yg
terkait dengan judul KA Program.
2. Latar Belakang: merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dg data-data sehingga alasan
diperlukannya porgram tsb dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan Tujuan Khusus (tujuan secara
rinci).
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah2 kegiatan yang hrs dilakukan shg tercapai
program.

5. Cara melaksanakan kegiatan: adalah metode
utk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
6. Sasaran.
Sasaran Program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur utk mencapai tujuan program.
SMART
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan. / skedul.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT.
Tujuan evaluasi : agar PDCA siklus mutu
menjadi budaya.
Kegiatannya : audit internal atau manajemen
review.
Audit Internal : menilai apakah pelaksana telah
melakukan kegiatan atau memberi pelayanan
sesuai dg standar, pedoman dan prosedur;
apakah sdh sesuai KA.
Manajemen review adalah kegiatan
manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan
audit internal dan atau mengevaluasi
kebijakan, standar, pedoman, prosedur
Evaluasi : Input / struktur< proses dan outcome.
Evaluasi input :Evaluasi SOT, evaluasi kebijakan,
standar, pedoman dan prosedur, KA Program dsb.
Evaluasi Proses : evaluasi pelaksanaan kegiatan dsb.
Evaluasi out put : evaluasi prosentase pencapaian
program, evaluasi hasil pemantauan indikator klinik
atau indikator mutu dsb.
TINDAK LANJUT.
adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah yg
ditemukan pd evaluasi, dibuktikan dengan adanya
dokumen tindak lanjut.
Tidak ada format baku, tergantung dari hasil evaluasi.


?