Prinsip-prinsip Penyusunan dokumen Akreditasi: Mengetahui dan memahami apa yg dipersyaratkan dlm Standar dan Parameter. Perhatikan : Uraian yg mengikuti skor 1 s.d 5. Apa yg dijelaskan dlm DO. Apa yg ditulis dalam CP dan D Tulis yang dikerjakan, kerjakan yang ditulis dan dapat dibuktikan. Pada waktu evaluasi dpt dibuktikan bahwa kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan.
Siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action) tergambar di skor 5 : Program hrs dilengkapi dg kerangka acuan (=P). Ada bukti dan / atau pelaksanaan program (=D). Ada bukti telah dilaksanakan evaluasi terhadap program (=C). Ada bukti bahwa hasil evaluasi telah ditindak lanjuti (=A). Pada waktu pelaksanaan survei, dokumen agar disusun sesuai dengan alur PDCA. Bila pada Parameter Instrumen Akreditasi ada kata ditetapkan / ketetapan maka agar dibuktikan dg SK Direktur. Ada format baku utk PROSEDUR dan PROGRAM.
TATA HUBUNGAN DOKUMEN AKREDITASI. HIRARKI ATAU STRUKTUR DOKUMEN AKREDITASI Kebijakan, Pedoman dan Prosedur. Dokumen peraturan atau regulasi atau acuan untuk melaksanakan kegiatan : Kebijakan, Pedoman, Prosedur. Tingkat Hirarki : Kebijakan > Pedoman > Prosedur. Pedoman? Lihat Kebijakan. Prosedur? Lihat Kebijakan dan Pedoman. Instrument akreditasi adalah Standar Minimal Tdk semua dokumen di instrumen akreditasi harus ada Kebijakan, Pedoman dan Prosedur. Bila Kebijakan sudah jelas dan dapat diterapkan , tidak perlu dilengkapi dg pedoman atau prosedur. Bila Kegiatan sdh dpt diuraikan dlm pedoman dg sangat jelas, maka tdk lagi diperlukan prosedur. Bila langkah2 dalam suatu kegiatan perlu diatur dengan sangat rinci, maka dokumen yang diperlukan bisa berbentuk hanya prosedur. KEBIJAKAN + + + + - - - PEDOMAN
+ + - - + + - PROSEDUR + - + - + - + CONTOH :
1. Kebijakan diikuti dg Pedoman dan Prosedur Kebijakan Pemeriksaan Kesehatan Pegawai, yg kemudian diuraikan didalam Pedoman Pemeriksaan Kesehatan Pegawai dan SPO masing- masing jenis pemeriksaan.
2. Kebijakan hanya diikuti dg Pedoman. Kebijakan Pencatatan dan Pelaporan Data Pelayanan, yg kemudian diuraikan didalam Pedoman Pelaporan Internal dan eksternal. 3. Kebijakan hanya diikuti dg Prosedur. Kebijakan bahwa Pengadaan Barang Berbahaya harus melampirkan MSDS. Untuk melaksanakan Kebijakan tersebut diperlukan SPO Pengadaan Barang Berbahaya. 4. Kebijakan berdiri sendiri, tanpa Pedoman dan Prosedur. Kebijakan Larangan Merokok di RS. Kebijakan ini cukup jelas sehingga tidak memerlukan Pedoman atau Prosedur utk melaksanakannya.
5. Pedoman hanya berdiri sendiri, tanpa kebijakan dan Prosedur. Pedoman Sanitasi RS. Dalam Pedoman Sanitasi RS sudah diuraikan dengan rinci apa dan bagaimana melakukan sanitasi RS, sehingga Prosedur sering tidak diperlukan lagi. 6. Pedoman tanpa Kebijakan, hanya diikuti dengan Prosedur. Pedoman Penanggulangan Kebakaran yang kemudian dirinci dengan SPO Evakuasi Pasien dll. 7. Prosedur berdiri sendiri tanpa ada Kebijakan dan Pedoman. Sering dikaitkan dg instruksi kerja atau manual pengoperasian alat.
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN.
KEBIJAKAN RS Adalah Keputusan-keputusan Direktur / Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat pegawai RS. Bila Kebijakan bersifat garis besar, maka kejelasan langkah-langkah dalam penerapannya, perlu disusun Pedoman atau Prosedur. Dokumen Kebijakan adalah Surat Keputusan Direktur / Pimpinan RS. Dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam SK Dapat berupa Lampiran dari SK. Format Dokumen Kebijakan : Judul (Surat Keputusan Direktur tentang ) No. . Menimbang (adalah justifikasi / alasan mengapa surat Keputusan tsb diperlukan): a. .. b. .. c. .dst. Mengingat : berisi peraturan2 yang mendasari kebijakan perlu / dapat dikeluarkan. Peraturan2 tsb disusun menurut hirarki (UU, PP, Per Pres, SK Menteri, SK. Dirjen, SK Dir RS dst). Memperhatikan : tidak selalu ada didalam SK. Yg biasanya dicantumkan : memperhatikan surat No / Notulen Rapat . Tanggal Tentang.. Memutuskan : (sesuai judul SK)
Menetapkan : Bisa berbentuk pasal-pasal ( materi kebijakan dituangkan dalam bentuk pasal-pasal). Bentuk : pertama, kedua dst. Dalam bentuk ini materi kebijakan biasanya ada di Lampiran Surat Keputusan. Tandatangan direktur ada di kanan bawah. Bila Kebijakan ada didalam Lampiran SK, maka: Di halaman Pertama harus dicantumkan Judul dan Nomor Surat Keputusan. di halaman terakhir dari Lampiran harus diberi tandatangan Direktur.
PEDOMAN. Pedoman adalah adalah acuan dalam pelaksanaan kegiatan secara garis besar. Karenanya (kadang-kadang) perlu dirinci menjadi Prosedur-prosedur. Bila Pedoman dilengkapi dengan Prosedur, maka yang ditulis dalam prosedur hendaknya bukan pengulangan dari apa yang sudah dimuat dalam Pedoman, akan tetapi merupakan langkah-langkah kegiatan yang lebih rinci. Tidak ada format baku Pedoman. Beberapa hal yg perlu diperhatikan : Pedoman harus dilengkapi dengan Surat Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Pedoman. Sebaiknya diberlakukan dan dievaluasi ntuk masa 2 3 tahun. Dalam Hal Departemen Kesehatan sudah menerbitkan Pedoman untuk kegiatan / pelayanan tertentu, Pedoman yg ditetapkan oleh RS harus mengacu kepada Pedoman Depkes tsb.
Sistematika Pedoman (tidak baku) : SK Direktur / Pimpinan RS. Kata Pengantar dari Tim Penyusun atau Ka Unit kerja. Sambutan dari Direktur / Pimpinan RS. Daftar Isi : Bab I: Pendahuluan. Dapat berisi latar belakang mengapa perlu pedoman, tujuan . Sasaran dan ruang lingkup pedoman, dasar hukum dll. Bab II: Ketentuan-ketentuan Umum. Bab III : Materi / Isi Pedoman. Bab IV : Monitoring dan Evaluasi. Bab V : Penutup Lampiran-lampiran (Mis. SK Tim Penyusun< Cotoh Formulir dsb) PROSEDUR. SPO = Standar Prosedur Operasional (digunakan dlm UU No.29 Tahun 2004 ttg Praktek Kedokteran). SOP Prosedur Tetap (Protap). Prosedur Kerja. Prosedur Tindakan. Prosedur Penatalaksanaan. Petunjuk Teknis. PENGERTIAN SPO : Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar. TUJUAN PENYUSUNAN SPO : UMUM : Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. KHUSUS: 1. Sebagai acuan (check list) dlm pelaksanaan kegiatan. 2. Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggungjawab dari petugas terkait. 3. Menjaga konsistensi tkt penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan suatu tugas / pekerjaan tertentu. 4. Menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan, duplikasi serat pemborosan dlm proses pelaksanaan kegiatan.
5. Menjamin penggunaan sumberdaya secara efisien dan efektif. 6. Melindungi RS atau Petugas . Sebagai dokumen yg akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja nila terjadi kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif 7. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan. 8. Sebagai Dokumen yang digunakan utk pelatihan atau orientasi pegawai. MANFAAT SPO:
1. Memenuhi persyaratan Standar pelayanan RS / Akreditasi RS. 2. Mendokumentasikan alur kegiatan. 3. Memastikan pegawai RS mengetahui pekerjaannya. 4. Meminimalkan duplikasi wewenang dan tanggungjawab. 5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu (grey area). 6. Memastikan tidak ada overlapping dan underlapping. 7. Merupakan bukti adanya manajemen mutu di RS. PRINSIP-PRINSIP SPO. 1. Memuat segala indikasi dan syarat yg harus dipenuhi pada setiap upaya dan tahapann yang harus dilalui pada setiap kegiatan pelayanan. 2. Memberi arah kegiatan yang berhub langsung atau tdk langsung dg pasien. 3. Sebaiknya menggunakan bahasa sehari-hari, user frindly, berurutan dan tdk bermakna ganda. 4. SPO selalu berubah mengikuti perubahan standar profesi dan perkembangan Iptek serta perubahan kebijakan dan peraturan. 5. SPO harus selalu didokumentasikan. 6. SPO dievaluasi paling lama 3 tahun. 7. Penggantian Direktur / Pimpionan RS tidak harus mengganti SPO. 8. Kumpulan SPO di setiap unit kerja harus dibuatkan SK Pemberlakuannya dari Direktur / Pimpinan RS. JENIS SPO. 1. SPO Profesi. 2. SPO Pelayanan. 3. SPO Administrasi. SPO Profesi : berhubungan dengan diagnosa, terapi. Tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan dan profesi lainnya. SPO Profesi Tenaga Medis : Penanganan kasus tertentu ( SPO Perdarahan Ante Partum) Diagnosa ( SPO Punksi Lumbal) SPO Profesi Keperawatan (SPO Pasien Persiapan Op) SPO Profesi lain: lab, ro, Rehab Medik dsb. SPO Pelayanan : ~ proses kerja yg bersifat manajerial / administratif dalam pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik yg berhubungan langsung dg pelayanan langsung kepada pasien. Contoh : SPO Prosedur doktert Jaga Ruangan, SPO Prosedur Konsultasi Medis. SPO Administrasi : mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi, termasuk hubungan antar unit kerja dan kegiatannya ( biasanya non medis). Contoh : SPO Pengadaan barang dan jasa, SPO Penyusunan Rencana Anggaran.
FORMAT SPO. Sesuai dg Lampiran SE Direktur Pelayanan Medik spesialistik No. YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk SPO; yang diberlakukan TMT 1 Januari 2002. Format disini adalah Format Minimal. Dapat ditambah informasi mengenai : Penyusun SPO. Unit yang memeriksa SPO Dll.
NAMA RS DAN LOGO
JUDUL SPO No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO
Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur RS.
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT Petunjuk Pengisian SPO. 1. Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman SPO. 2. Halaman pertama, kotak heading harus diisi lengkap. 3. Halaman selanjutnya tidak perlu memuat tanggal Terbit dan Tandatangan Direktur 4. Kotak Nama RS diisi dengan nama RS dan Logo (apabila sudah memiliki logo). 5. Judul SPO diisi dengan nama SPO sesuai proses kerjanya, misal: Persiapan Pasien Operasi. 6. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi dengan Huruf atau Angka. Contoh : Dokumen baru diberi kode Huruf A atau diberi nomor 0. Dokumen Revisi pertama diberi kode Huruf B atau diberi nomor 1 Dst 7. Halaman : diisi nomor halaman dan total halaman untuk SPO tsb. Misal : 1/5; 2/5; 3/5. 8. Tanggal terbit : diisi sesuai tanggal tertbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO. 9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur, Nama Jelas dan Cap RS.
ISI SPO. 1. Pengertian. Berisi penjelasan dan atau definisi yang sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. 2. Tujuan. Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan. Berisi Kebijakan RS atau Unit Kerja yang menjadi dasar dan garis besar ditetapkannya SPO tsb. 4. Prosedur. Merupakan bagian utama. Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan staf / petugas yang berwenang. Dapat mencantumkan alat bantu/ formulir/ fasilitas yang digunakan, waktu, dan frekwensi dalam proses kerja tsb. Usahakan memuat : siapa, apa, dimana, kapan dan bagaimana 5. Unit Terkait. Berisi Unit-unit kerja yang terkait atau Prosedur terkait dengan proses kerja tsb.
PENGELOLAAN SPO. Tetapkan siapa yang mengelola SPO ( Tim Akreditasi? Bagian sekretariat RS? Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS. Pengelola SPO agar membuat Tata cara Penyusunan, Penomoran, Distribusi, Penarikan, Penyimpanan, evaluasi dan Revisi SPO. TATA CARA PENYUSUNAN SPO. Identifikasikan kebutuhan. Apakah suatu kegiatan sudah ada SPO atau belum dan masih efektif atau tidak. SPO haruis ditulis/ disusun oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh Unit Kerja ybs. Tim atau Panitia yang ditunjuk oleh Direktur hanya bertugas menanggapi dan mengkoreksi SPO tsb. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. SPO menunjukkan dengan jelas siapa melakukan apa, dimana dan kapan. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Aspek-aspek yang harus diperhatikan : Keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Standar profesi Standar pelayanan Perkembangan Iptek. PROSES PENYUSUNAN SPO. Format SPO sesuai SE Dir. Yan Med spesialistik No. YM 00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001. SPO merpakan flow charting dari proses kegiatan > penulisan SPO dimulai dg membuat flow chart /diagram kotak kegiatan. Penyusunan dapat dikelola oleh suatu tim / panitia, dg mekanisme : Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO, melibatkan unit terkait. Disampaikan kepada Tim / Panitia .
PEMILIHAN PEMASOK MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN PENERIMAAN BARANG PEMERIKSAAN BARANG MASUK GUDANG Setelah dibuatkan Diagram Kotak, maka diuraikan kegiatan di masing2 kotak dan dibuat alurnya. SPO harus ditandatangani oleh Dir / Pim RS SPO yang diberlakukan perlu disosialisasikan. Kalau perlu dilakukan Pelatihan .
Fungsi tim / Panitia : Memberi tanggapan, koreksi dan perbaikan Sbg koordinator agar tdk terjadi duplikasi / tumpang tindih SPO Check ulang sebelum disyahkan Direktur
Contoh : flow chart utk penyusunan SOP Pembelian Bahan . PENOMORAN SPO. Semua SPO harus diberi nomor. RS menetapkan Kebijakan Penomoran SPO. Kode-kode penomoran SPO : Kode Unit Kerja, bisa angka atau huruf. Contoh : IGD mempunyai Kode 08 (anghka) atau g (huruf) Kode SPO. Dalam tata Persuratan RS diberikan Kode untuk SPO, bisa dalam angka atau huruf. Misalnya : kode untuk SPO adalah 03 (angka) atau c (huruf). Nomor Urut SPO adalah urutan Nomor SPO didalam Unit Kerja. Contoh : Penomoran SPO di IGD dengan nomor urut 15 adalah : 08.03.15 atau g.c.15.
PENYIMPANAN SPO. Diatur dg Kebijakan RS tentang Tata Cara pengarsipan Dokumen. SPO ASLI disimpan di sekretariat Tim akreditasi atau di Bagian Sekretariat RS. SPO FOTO COPY disimpan di masing- masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. SPO yang sudah dipergunakan lagi karena sdh direvisi atau hal lain, maka Unit Kerja wajib mengembalikan ke Sekretariat Tim akreditasi atau sekretariat RS. Sekretariat dapat memusnahkan Foto Copy SPO yg sdh tdk berlaku, akan tetapi ASLI SPO tetap diarsipkan sesuai ketentuan tretensi arsip. PENDISTRIBUSIAN SPO. Distribusi SPO afdalah kegiatan menyampaikan SPO kepada Unit Kerja atau Pelaksana, utk dijadikan pedoman dlm pelaksanaan kegiatan. Distribusi harus diserta Buku ekspedisi dan atau Formulir Tanda Terima.
TATA CARA EVALUASI. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, maks 3 tahun. Dilakukan oleh masing2 Unit Kerja, dipimpin oleh Kepala Unit Kerja
REVISI perlu dilakukan bila: Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada. Adanya perkembangan IPTEK. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilitas.
Bila SPO masih sesuai, pergantian Direktur / Pimpinan RS tidak usah merevisi SPO. INSTRUKSI KERJA (IK). Akreditasi RS tidak mengenal istilah Instruksi Kerja. IK vs SPO: SPO : penjelasan atau uraian tentang suatu proses pekerjaan atau kegiatan yang terdiri dari serangkaian / beberapa aktivitas dan melibatkan berbagai fungsi dan pelaksana Ada unit-unit terkait yang terlibat. Instruksi Kerja : Menguraikann langkah-langkah terinci dari satu aktivitas yang termuat dalam prosedur Hanya melibatkan satu fungsi atau satu personel. IK biasanya ditempatkan pd lokasi dimana pekerjaan tersebut dilaksanakan. Contoh: cara menghidupkan dan mematikan genset. Dalam Akreditasi, IK sering disebut sebagai MANUAL untuk alat. IK harus dibuat sederhana, praktis dan mudah dipahami ( ~ pelaksana). IK bisa berupa uraian kalimat, gambar (mis. Larangan merokok) atau diagram alir. PROGRAM. Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yg disusun secara rinci, yang digunakan untuk mencapai tujuan lembaga / Unit kerja. Program : merupakan rencana kegiatan. Bukti Pelaksanaan Kegiatan dapat berarti Pelaksanaan Kegiatan Program, Pelaksanaan Kegiatan Kebijakan, Pedoman dan Prosedur, Pelaksanaan kegiatan dari Tugas dan Fungsi Organisasi serta pelaksanaan kegiatan Monitoring dan Evaluasi serta tindaklanjutnya. Kebijakan / Pedoman / Prosedur merupakan regulasi (misalnya tentang Pemeriksaan Kesehatan Pegawai) sedangkan Program merupakan rencana pelaksanaan (pemeriksaan kesehatan pegawai setiap tahunnya). Program : adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci, yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
Program tdk boleh hanya berupa Rencana Kegiatan atau Jadwal Kegiatan / POA saja, tetapi harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (Term Of Reference / TOR), yang memuat dengan jelas Tujuan, Sasaran, Cara Melaksankan Kegiatan dll. TOR merupakan panduan dalam melaksanakan program. TOR ditandatangani oleh Direktur RS atau Kepala Unit Kerja. Program Kerja dan Program Kegiatan juga harus diuraikan dalam bentuk TOR. Program yg memerlukan anggaran biasanya harus diusulkan pada tahun sebelumnya. Hendfaknya pengusulan tsb diuraikan dlm bentuk TOR, utk memudahkan pengambil keputusan menentukan layak tidaknya program tersebut untuk dilaksanakan.
KERANGKA ACUAN PROGRAM bertujuan untuk : Umum: Sebagai panduan dalam melaksanakan program sehingga tujuan program dapat tercapai. Khusus: 1. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan program. 2. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan program. 3. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan program dan bagaimana melaksanakan program tersebut sehingga tujuan dapat tercapai. SISTEMATIKA / FORMAT KERANGKA ACUAN PROGRAM: 1. Pendahuluan: memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul KA Program. 2. Latar Belakang: merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dg data-data sehingga alasan diperlukannya porgram tsb dapat lebih kuat. 3. Tujuan umum dan Tujuan Khusus (tujuan secara rinci). 4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah2 kegiatan yang hrs dilakukan shg tercapai program.
5. Cara melaksanakan kegiatan: adalah metode utk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. 6. Sasaran. Sasaran Program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur utk mencapai tujuan program. SMART 7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan. / skedul. 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan 9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT. Tujuan evaluasi : agar PDCA siklus mutu menjadi budaya. Kegiatannya : audit internal atau manajemen review. Audit Internal : menilai apakah pelaksana telah melakukan kegiatan atau memberi pelayanan sesuai dg standar, pedoman dan prosedur; apakah sdh sesuai KA. Manajemen review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau mengevaluasi kebijakan, standar, pedoman, prosedur Evaluasi : Input / struktur< proses dan outcome. Evaluasi input :Evaluasi SOT, evaluasi kebijakan, standar, pedoman dan prosedur, KA Program dsb. Evaluasi Proses : evaluasi pelaksanaan kegiatan dsb. Evaluasi out put : evaluasi prosentase pencapaian program, evaluasi hasil pemantauan indikator klinik atau indikator mutu dsb. TINDAK LANJUT. adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah yg ditemukan pd evaluasi, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut. Tidak ada format baku, tergantung dari hasil evaluasi.
PAPARAN SOSIALISASI PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN SDM KESEHATAN, DOKTER SPESIALIS/DRG SPESIALIS, Dan SUBSPESIALIS SERTA PROGRAM FELLOWSHIP BAGI DOKTER SPESIALIS