5 KKS Snars RS Pi

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan 10 TL
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
0 TT
staf rumah sakit yang berdasarkan 1)Rencana strategis
perencanaan strategis dan perencanaan 2)RBA/RKA
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).
D Bukti tentang hubungan antara 10 TL

2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana - -
strategis dan RBA / RKA 0 TT
perencanaan strategis, perencanaan tahunan

dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
W Pimpinan RS
Kepala SDM
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3
D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
0 TT
berdasarkan kebutuhan dari masing-masing
W
Direktur
unit kerja khususnya unit kerja pelayanan.
Kepala SDM
(D,W)
Para kepala Unit


Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat
penting bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan
pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement)
harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki
kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang
sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi hal-
hal sebagai berikut:
a)Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b)Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
c)Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan dan

diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh
pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga,
TKP.7; TKP.9)

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas
dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi
dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan kriteria
untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a)seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian tugas jabatan dan uraian tugas
fungsional. Contoh dokter spesialis bedah merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter
bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
b)seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka program pendidikan menentukan
apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
c)bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik mandiri, harus
dilakukan proses untuk identifikasi dan memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar
belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9). Persyaratan standar ini berlaku
untuk semua jenis staf yang harus ada uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara, lihat juga PPI.1)
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
rumah sakit tentang pola ketenagaan dan 1)penyusunan pola ketenagaan sebagai - -
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar penetapan kebutuhan staf di setiap 50 TT
dasar untuk menyusun perencanaan staf, unit
Panduan mengatur tentang penempatan dan 2)penempatan dan penempatan kembali
penempatan kembali staf (R) staf
3)evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1
EP 1
Bukti rapat tentang penyusunan pola
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara D 10 TL
ketenagaan
kolaborasi dengan perencanaan staf yang • Direktur 5 TS
•Kepala bidang/divisi
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat W 0 TT
•Kepala unit
juga,AP.6.2)
D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai 5 TS
dengan perencanaan. 0 TT
dan penempatan kembali staf sesuai panduan

(D,W)
Kepala SDM
W
Kepala unit
Staf terkait

Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang D 10 10
staf
efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan 5 5
Kepala SDM
kebutuhan. (D,W) 0 0
Para kepala unit
W

Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
3. Ada revisi dan pembaharuan D 10 TL
minimal 1 tahun sekali
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 5 TS
Direktur
1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
Kepala bidang/divisi
W Kepala SDM
Kepala unit

Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing
unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah sakit, 0 TT
keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan
pasien (R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) unit - -
0 TT
W Kepala unit
Staf unit

3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan 0 TT
RKA/RBA

W Direktur
Kepala SDM
Kepala unit

Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
keterampilan dan pengetahuan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan - -
penetapan uraian tugas, tanggung wewenang 0 TT
jawab dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat juga
TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan 10 TL
pendidikan keterampilan dan jabatan 5 TS
pengetahuan. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf

Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D 10 TL
tanggung jawab dan wewenang, dilihat
tugas, tanggung jawab dan wewenang pada: 5 TS
1)File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
termasuk staf klinis yang melaksanakan 0 TT
tanggung jawab dan wewenang, dan staf
tugas manajemen dan yang tidak klinis berupa SPK dan RKK
2)File kepegawaian pejabat dengan jabatan
diijinkan melakukan praktik mandiri .
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
(D,W) wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.

Kepala SDM
Staf terkait

W

Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan 10 TL
penempatan kembali dari satu unit kembali staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan pasien 1)Kompetensi
atau kekurangan staf, termasuk
2)Kebutuhan pasien / kekurangan
mempertimbangkan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R) 3)Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf 10 TL
staf rumah sakit berdasarkan sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS

pengaturan penempatan kembali. (D,W) 0 TT
Kepala SDM
Kepala unit
W Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan penempatan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

kembali berdasarkan pertimbangan kembali berdasarkan pertimbangan agama, 5 TS
nilai kepercayaan dan agama. (D,W) keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT

Kepala SDM
W
Staf terkait

Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi,
penempatan staf dan prosedur lain.
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi agar terlaksana proses yang
seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan rekrutmen berdasarkan rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan unit kerja.
1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 TL
staf(lihat juga,TKRS 3.3)(R). tersentralisasi dan efisien oleh RS - -
0 TT
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D 10 TL
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
regulasi. (D,W) 5 TS
Kepala SDM
0 TT
Staf
W
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen

3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam D 10 TL
seragam
(D,W) 5 TS
Kepala SDM
W 0 TT
Staf

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

seragam dengan proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan seterusnya
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan pengetahuan, - -
keterampilan dan kompetensi staf klinis 0 TT
sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) dilaksanakan seragam 5 TS
(D,W) 0 TT

W Kepala SDM
Staf klinis

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai mulai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W Direktur
Komite medik / keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
digunakan untuk evaluasi kinerja staf tersedia di unit layanan. 5 TS
klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) W Kepala SDM

Komite Medik / Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf non klinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.
Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya dan seterusnya
sesuai persyaratan yang ditetapkan.
Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung.
Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan memastikan staf non
klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya. Semua staf disupervisi dan
dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di posisinya
Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada jabatan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf non 10 TL
seleksi untuk memastikan pengetahuan, klinis - -
keterampilan dan kompetensi staf non 0 TT
klinis sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit. (R)

2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai regulasi. dilaksanakan seragam 5 TS
D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf non klinis


3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai dengan baru saat mulai bekerja 5 TS
tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W Direktur
Komite medik / keperawatan
Kepala SDM
Staf non klinis baru

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala minimal 5 TS
1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat W Kepala SDM 0 TT
juga KKS.11) (D,W) Komite Medik / Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf non klinis

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

informasi tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi dan
penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13 dan KKS.15)
1. File kepegawaian memuat kualifikasi, D File kepegawaian memuat: 10 TL
pendidikan, pelatihan dan kompetensi Kualifikasi 5 TS
staf. (D,W) Pendidikan 0 TT
Pelatihan
Kompetensi Staf

W Kepala SDM


2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file kepegawaian berisi 10 TL
anggota staf. (D,W) uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
wewenang 0 TT

W Kepala SDM

3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
Kepala SDM 0 TT
W
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

pekerjaan staf (D,W) 5 TS
Kepala SDM 0 TT
W


5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan 10 TL
dan penilaian kinerja staf (D,W) penilaian kinerja staf RS 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat D File kepegawaian berisi salinan sertifikat 10 TL
pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) pelatihan staf RS 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja
Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit dilakukan melalui berbagai proses. Agar
dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan benar segala sesuatu
tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan klinis atau non klinis untuk mencapai misi
rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.
Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya. Demikian pula
berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9).
R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
1. Ada regulasi yang menetapkan - -
0 TT
orientasi umum dan khusus bagi staf
klinis dan non klinis baru.(R)

Bukti orientasi staf baru meliputi:
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D 10 TL
1)orientasi umum:
baru diberikan orientasi umum dan TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 5 TS
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
khusus. (D,W) 0 TT
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2)orientasi khusus:

TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan

1)Kepala SDM
W 2)Kepala Diklat
3)Kepala Unit
4)Staf baru

D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
3. Staf kontrak, magang dan peserta magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1)Orientasi umum:
0 TT
didik mendapat pelatihan tentang TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
orientasi umum dan khusus. (D,W) pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan

Kepala SDM
Kepala Diklat
W Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit,
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a)Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b)monitor dari program manajemen fasilitas
c)penggunaan teknologi medis baru
d)keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e)prosedur klinis baru
f)rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen
pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan memberi pelatihan
tentang teknologi dan prosedur medis baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik, dan waktu untuk
memberi pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini harus sesuai dengan
perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis menerima pelatihan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan
pasien atau tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan didokumentasikan dalam file kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara menyediakan ruangan,
peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung pengembangan
professional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan pendidikan
dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien
1. Ada program pendidikan dan pelatihan R Program tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
berdasarkan sumber data yang meliputi a) berdasar data a) s/d f) - -
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. 0 TT
(R)
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL

2.Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan pelatihan sesuai program 5 TS
0 TT
sesuai program. (D,W)
W Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan 5 TS
0 TT
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di
W Kepala SDM
luar rumah sakit yang relevan untuk
Kepala Diklat
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Staf terkait
D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL

4. Rumah sakit menyediakan waktu, fasilitas untuk diklat RS 5 TS
0 TT
anggaran dan fasilitas untuk semua staf
W Kepala SDM
dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan
Kepala Diklat
dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan
oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi
jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk

seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yang telah ditentukan, seperti staf
kamar operasi, pelayanan intensif dan gawat darurat. Pelatihan tersebut
dilakukan ulang setiap dua tahun sekali bila program pelatihan yang diakui
tidak digunakan. Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai
tingkat kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang R Regulasi tentang: 10 TL
pelatihan teknik resusitasi jantung paru 5 TS
tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat 1)pelatihan bantuan hidup dasar 0 TT
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
2)pelatihan bantuan hidup lanjut
rumah sakit. (R)

2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) bantuan hidup lanjut 5 TS
0 TT
W Tim kode biru
Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
dan dapat memperagakan. (D,W,S) dasar dan bantuan hidup lanjut 5 TS
0 TT
W Kepala diklat
Tim Kode Biru
Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup 10 TL
sesuai program atau minimal dua tahun dasar setiap dua tahun 5 TS
sekali. (D,W) 0 TT
W Kepala bidang SDM
Staf pelaksana
Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung dan
tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal
penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan,
produktivitas, keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan
kontak dengan bahan infeksius, maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar
penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasarkan epidemilogi sangat penting untuk
menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan serta
skrining seperti imunisasi, vaksinasi, profilaksis dapat menurunkan secara signifikan insiden
infeksi penyakit menular (lihat juga,PPI.5)

Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak
kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun
program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).
Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan
lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan
atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections),
dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga
PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit
atau diintegrasikan ke dalam program eksternal.
Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a)cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit
menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b)identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c)masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal
saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan
kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau
cedera lain yang lebih darurat.
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
komunitas.
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10 TL
keselamatan staf dan penanganan 5 TS
kekerasan di tempat kerja. (R) 1)kesehatan dan keselamatan staf 0 TT
2)penanganan kekerasan di tempat kerja
D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf 10 TL

2. Berdasarkan epidemologi penyakit- dan bukti vaksinasi. 5 TS
0 TT
penyakit infeksi, rumah sakit
W Kepala SDM
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
Staf unit terkait
tertular dan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit 5 TS
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi infeksi. 0 TT
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. W PPI
(lihat juga PPI.5). (D,W) Staf terpapar
Kepala unit terkait
D 1) Bukti tentang daftar area yang
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang 10 TL
berpotensi terjadinya kekerasan di
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat tempat kerja. 5 TS
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko
kerja dan melaksanakan upaya-upaya 0 TT
tersebut
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas.

(D,O,W)
Staf terkait
W
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
memberikan konseling dan melaksanakan kekerasan ditempat kerja 5 TS
tindak lanjut terhadap staf yang cedera 0 TT
akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) W Kepala SDM
Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan infeksi atau mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) Kepala SDM 0 TT
W Staf terkait
Tim K3RS
IPCN

Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan

dokumen kredensial dari anggota staf medis
yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.
Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai berikut:
Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk
periode tertentu.
Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen
dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen. Dokumen
kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait
dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang lalu,catatan
asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan diminta rumah
sakit sebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus diverifikasi ke sumber
utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai
contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan dirumah sakit dapat
diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi-nya dimasa lalu.
Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta verifikasi dari riwayat pengalaman
kerjanya beberapa tahun yang lalu.
Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien,atau yang memberikan layanan interpretatif
terkait pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin
praktik.
Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupun
diluar negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui telepon. Verifikasi dengan
email, alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada website resmi
universitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos
tercatat.
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara dan ketentuan lain sesuai
kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi
yang diperiksa terutama berasal dari sumber luar.
Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen kredensial dan
rekredensial meliputi:
a)STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b)File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien tanpa supervisi
dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau proses penuaan yang
menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih, atau
subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak
mempunyai teknologi medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai
contoh,seorang nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit
tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kredensial, penilaian kinerja dan - -
rekredensial staf medis dalam medical staf 0 TT
kinerja dan rekredensial staf medis diatur
bylaws
dalam peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws). (R)

D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan 10 TL
2. Setiap dokter yang memberikan RS 5 TS
0 TT
pelayanan di rumah sakit, wajib

W Staf Medis
menandatangani perjanjian sesuai regulasi
Staf SDM
rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4)
(D,W)

3. Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk 5 TS
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata W Komite Medis 0 TT
laksana yang diberikan oleh dokter praktik Staf Medis
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP
2) (D,W)


Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap kredensial 5 TS
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan W Kepala SDM 0 TT
kredensial lain sesuai dengan peraturan Komite Medis
perundang-undangan atau yang Staf medis
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti kredensial tambahan 10 TL

tambahan dari sumber yang mengeluarkan 5 TS
kredensial bila staf medis meminta W Komite Medis 0 TT
kewenangan klinis canggih atau Staf Medis
subspesialisasi. (D,W) Kepala SDM
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
1. Pengangkatan staf medis dibuat sesuai kebutuhan RS - -
0 TT
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan

W Direktur
konsisten dengan populasi pasien rumah
Komite medis
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
Kepala SDM
untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah 10 TL
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah proses verifikasi selesai 5 TS
diverifikasi dari sumber primer, dan 0 TT
anggota staf medis kemudian melakukan W Komite medis
pelayanan perawatan pasien di bawah Staf medis
supervisi sampai semua kredensial yang Kepala SDM
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)

D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis
3. Untuk staf medis yang belum 10 TL
yang belum mendapatkan kewenangan
mendapatkan kewenangan mandiri, mandiri meliputi: 5 TS
1)metode supervisi
dilakukan metode supervisi, frekuensi 0 TT
2)frekuensi
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 3)nama supervisor
4)dokumentasinya
didokumentasikan di arsip kredensial
5)untuk PPDS, penetapan level supervisi
individu tersebut. (D,W)
Komite Medis
W Staf medis
Kepala SDM
PPDS
Staf terkait


Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan kliniks
kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait

keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut
dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment) pertama adalah

sebagai berikut:
a)Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf medis,
didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar
rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat
rekomendasi dari penempatan sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi,
kolega dekat,dan setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum,sumber informasi ini, terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti
program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh
kebijakan rumah sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi
tentang praktik profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan
kompetensi ini (KKS.11)
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum tentang kompetensinya di
area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi
atau kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak medis yang
dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan
motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama
dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk darah
dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf medis
dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain
ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus penggunaan
robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implant yang
memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik
(periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua kelompok
staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian
tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
a)Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b)Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c)Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d)Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e)Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dan diumumkan kepada setiap staf medis serta
ke semua unit pelayanan.
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dalam bentuk tercetak maupun elektronik
(softcopy) pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien,
apakah seorang staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)
R Regulasi tentang penetapan kewenangan 10 TL
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis klinis berdasarkan rekomendasi dari komite - -
medis dalam bentuk SPK dan RKK 0 TT
setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R)
D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar rekomendasi dari komite medis 5 TS
0 TT
berdasarkan rekomendasi kewenangan
Komite medis
klinis dari Komite Medis. (D,W)
W
Staf medis


3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah melakukan untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
kredensial. (D,W)
Komite medis
W Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis di unit pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
5. Setiap anggota staf medis hanya memastikan staf medis memberikan 5 TS
pelayanan sesuai SPK dan RKK 0 TT
memberikan pelayanan spesifik yang

ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) W Kepala dan staf unit pelayanan


Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam

untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan dan
menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari
layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan
mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuk nasehat,
menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis.
Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota
staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data dan
informasi dari anggota staf medis.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi kritikal dan penting terhadap
proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga,KKS.9
dan KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan staf medis dan kewenangan
kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan
insiden keselamatan pasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinis dari anggota staf medis tidak
dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,

a)meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman.
b)digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit layanan dengan cara
membandingkan diantara kolega, penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c)digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis /Unit layanan dengan cara
membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit, publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila
tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: perilaku,
pengembangan profesional dan kinerja klinis.
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety
culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf
untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk
melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu
samalain, antar kelompok profesional dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan
balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku
yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk menumbuhkan
budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :

a)Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit
serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu.
b)Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu.
c)Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari survei staf dan survei lainnya
tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil pencapaian, pengembangan
potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis dan layanan yang diberikannya. Evaluasi perilaku
dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan dan
kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
a)Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap
anggota staf medis dari segala tingkatan, akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari pelayanan
kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b)Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, pengobatan penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari
pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c)Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan
sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien
berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei
klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru,
partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi
dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis
dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan
kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit
yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN),
sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan
kemampuan professional staf medis.

Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai bagian
dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung budaya aman/
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat
bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a)Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
b)Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat obat tertentu,
angka ILO dan lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data,
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a)Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b)Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c)Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal dengan
praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan
informasi hasil klinis
d)Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e)Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional
yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12
bulan.Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan,
kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT.
Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di
file praktisi dan tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada
tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial
baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya,
jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan
kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap
dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan
yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai berikut:

a)Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis
tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan
supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari kardiologi
intervensi.
b)Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja
evaluasi mutu praktik profesional - -
untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
(lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik 5 TS
praktik profesional berkelanjutan, etik dan dan disiplin staf medis meliputi: 0 TT
1)perilaku
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
2)pengembangan profesional
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) 3)kinerja klinis

Direktur
W Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara pelayanan staf medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0 TT
dilakukan benchmarking dengan pihak W Direktur
eksternal rumah sakit (lihat juga. Kepala bidang/divisi
TKRS.11.1). (D,W) Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari proses D 10 TL
File kredensial staf medis memuat hasil
monitoring dikaji sekurang-kurangnya 5 TS
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, evaluasi 0 TT
ketua kelompok staf medis, sub komite W

mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan Sub komite kredensial
yang dilakukan didokumentasikan di

dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)


D 10 TL
5. Bila ada temuan yang berdampak 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi 5 TS
0 TT
terhadap pemberian kewenangan staf Praktik Profesional Terfokus dan tindak

klinis, ada proses untuk tindak lanjut lanjutnya (bila ada temuan)

terhadap temuan dan tindakan tersebut 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
didokumentasi dalam file staf medis dan Terfokus disimpan dalam file kredensial
disampaikan ke tempat staf medis • Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W) W • Staf Medis

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:

Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medis untuk verifikasi:
a)Kelanjutan izin (licence)
b)Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI
c)Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau tanggung jawab di
rumah sakit
d)Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan pengobatan tanpa
supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber
instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat
kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari
sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki
kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan
untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis
lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang
diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a)anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium).
Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika
dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang
harus disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
berkelanjutan kredensial anggota staf - -
medis yang dilaksanakan paling sedikit 0 TT
setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap, bertambah
atau berkurang. (R)
D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf 5 TS
0 TT
medis selalu diperbaharui secara periodik.
W Komite Medis
(D,W) Staf Medis

D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
3. Ada bukti pemberian kewenangan kewenangan tambahan - -
0 TT
tambahan didasarkan pada kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D)

Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab
untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan
keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah
sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten
untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat kepada
pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber
aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain seperti riwayat
kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan
surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk perawat
yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana,
sekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
yang efektif untuk mengumpulkan, keperawatan - -
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf 0 TT
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
(R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan keperawatan 5 TS
pengalaman.(D,W) 0 TT
W Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
yang efektif untuk mengumpulkan, keperawatan - -
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf 0 TT
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
(R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan keperawatan 5 TS
pengalaman.(D,W) 0 TT
Staf Keperawatan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
0 TT

Staf Keperawatan

Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara D Bukti kredensial staf keperawatan 10 TL
dari setiap anggota staf keperawatan. 5 TS
(D,W)
0 TT

Staf Keperawatan
Staf SDM

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis

menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang
dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempat perawat
tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
klinis perawat berdasarkan pendidikan, staf keperawatan - -
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan 0 TT
pengalaman anggota staf keperawatan. (R)

D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK 10 TL
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan dan RKK staf keperawatan 5 TS
0 TT
rincian kewenangan klinis sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.(D,W)
Staf Keperawatan

D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara 5 TS
0 TT
dari setiap staf keperawatan.(D,W) Komite Keperawatan

W
Staf Keperawatan

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf

keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut berpartisipasi
secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat 10 TL
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf
dalam upaya peningkatan mutu meliputi 5 TS
keperawatan berpatisipasi di dalam antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, 0 TT
kaizen dll
program peningkatan mutu rumah sakit.

(D,W) W Tim Mutu
Staf Keperawatan
D Bukti penghargaan terhadap staf 10 TL
2. Kinerja individual staf keperawatan
keperawatan yang memiliki prestasi dalam - -
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 0 TT
penghargaan, tambahan poin pada
peningkatan mutu. (D,W)
remunerasi, dll

W Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan

D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
3. Seluruh data proses review kinerja staf file kredensial staf keperawatan 5 TS
0 TT
keperawatan didokumentasikan dalam

kredesial perawat atau dokumen lainnya.
Staf terkait
(D,W)

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya yang kompeten sesuai dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan pasien secara langsung.
Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit
harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten
untuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang
kompeten untuk memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat kepada pasien secara aman
dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya dan praktik profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya , sekurang-kurangnya meliputi :
aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain seperti riwayat
kesehatan,dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat
tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak
mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber
resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya 10 TL
yang efektif untuk mengumpulkan, dan staf klinis lainnya - -
verifikasi dan mengevaluasi kredensial 0 TT
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan dan staf klinis lainnya 5 TS
pengalaman. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap anggota profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya . (D,W) W Kepala SDM
Staf terkait

Standar KKS 17

berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau
berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para profesional ini termasuk bidan, nutrisionis,
apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusi darah, penata anestesi dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi asuhan (PPA), sedangkan bila
pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut yang diizinkan bekerja atau
berpraktik di rumah sakit, rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
d) Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan
yang diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya ;
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayat
kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan
mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan surat tercatat.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk profesional pemberi
asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti
hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini bisa diperoleh dari sumber resmi
lain. File kredensial setiap profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan dipelihara
serta diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan (PPA) PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya . (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK 10 TL
dan RKK PPA lainnya dan staf klinis 5 TS
rincian kewenangan klinis sesuai dengan
lainnya 0 TT
peraturan perundang-undangan.(D,W)

W Kepala SDM
Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan 10 TL
staf klinis lainnya 5 TS
dari setiap profesional pemberi asuhan
0 TT
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
W Kepala SDM
Staf terkait

Standar KKS 18

berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya mengharuskan staf
tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.

Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan
dalam file kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file
lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya - -
dan staf klinis lainnya berpatisipasi di peningkatan mutu 0 TT
dalam program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W) W Tim Mutu
Staf terkait

2. Kinerja individual profesional pemberi D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya 10 TL
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis dan staf klinis lainnya yang memiliki 5 TS
lainnya dikaji bila ada temuan dalam prestasi dalam upaya peningkatan mutu 0 TT
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll

Direktur
W Tim Mutu
Staf terkait

3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya file kredensial PPA lainnya dan staf klinis 5 TS
dan staf klinis lainnya didokumentasikan lainnya 0 TT
dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis W Kepala SDM
lainnya atau dokumen lainnya (D,W) Staf terkait

TERIMA KASIH

5 KKS Snars RS Pi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 KKS Snars RS Pi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan strategis dan perencanaan 2)RBA/RKA

tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).

D Bukti tentang hubungan antara 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan dan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 10

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 14

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 18

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 20

3. Ada dokumen pengaturan penempatan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

Rumah sakit menetapkan dan

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 24

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 28

Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 32

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 34

Rumah sakit menyediakan dan

Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 38

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39

Semua staf klinis dan non klinis diberi

klinis dan non klinis baru.(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 42

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 44

Setiap staf mengikuti pendidikan atau

D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL

D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 50

Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk

W Tim kode biru

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 53

Rumah sakit menyelenggarakan

Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

2)penanganan kekerasan di tempat kerja

D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf 10 TL

kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5).

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 61

Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan

Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

(medical staf bylaws). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 68