SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :………………………………………………………………………
Umur/Jenis kelamin :…………….tahun. Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………….
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa resusitasi jantung dan paru
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu, dengan
Nama :………………………………………………………………………
Umur/Jenis kelamin :…………………tahun. Laki-laki/Perempuan
Alamat :………………………………………………………………………
Di rawat di :………………………………………………………………………
No rekam medis :………………………………………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan atau tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa resusitasi
jantung dan paru
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan
tindakan resusitasi
c. Saya telah paham sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap
menolak untuk dilakukan tindakan medis berupa resusitasi jantung dan paru.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Jakarta, tanggal,……20..
Dokter penanggung jawab Yang membuat pernyataan

(…………………….) (……………………….)
Nama Nama