FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH

Nama Pasien : ............................... Ruangan/Kelas : ....................

Tgl lahir : .............................. Dokter DPJP : ....................
No RM : .............................. Tanggal masuk : ....................

Daftar Riwayat Alergi

Tangga Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya ? Reaksi alerginya
l R = ringan
S = Sedang
B = Berat

Daftar semua jenis obat yang digunakan pasien atau dibawa dari rumah (obat resep, bebas, herbal atau tcm)

Tanggal Nama Obat Dosis/frekuensi Berapa Alasan makan obat Berlanjut saat rawat inap ?
lama
ya tidak