ID :

No.RM :
Nama Pasien :
Tgl Lahir/Usia :
Alamat :

REKONSILIASI OBAT

Tanggal : Daftar obat yang Seberapa berat allergi Reaksi Allergi

menimbulkan allergi R : Ringan, S : Sedang
B : Berat

Dengan semua jenis obat yang digunakan pasien atau dibawah dari rumah, baik obat resep
dokter, OTC (over the counter), herbal atau TCM (Tradisional China Medicine).

Alasan Berlanjut Saat Rawat

Dosis / Berapa
No Nama Obat Minum Inap
Frekuensi Lama
Obat Ya Tidak

Petugas Rekonsiliasi