FORMULIR OBAT DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN

PATIENT OWNED MEDICATION FORM

Informasi pasien/Patient Information :

Tinggi badan/Height : Stiker Pasien

Berat badan/Weight :
Sumber informasi yang digunakan/Source Riwayat alergi obat/Drug allergy: Hamil atau menyusui/
of information : Pregnancy/Breastfeeding:
 Wawancara pasien  Ya/Yes
 Wawancara keluarga pasien Riwayat efek samping obat/Side effect history :  Tidak/No
 Obat yang dibawa pasien
 Profil obat pasien
RIWAYAT OBAT YANG MASIH DIGUNAKAN HINGGA SAAT INI/ MEDICATION TAKEN RECENTLY
Obat
Rute Frekuensi dilanjutkan?
Nama Obat Dosis Jumlah Sumber Obat Keterangan

Rout Frequenc Drugs

Medication Dose Qty Drug Source Information
e y Continued?
Yes No

Dilakukan oleh/Done by : Diserahkan oleh/Given by:

Tanggal/Date : Tanggal/Date :
Diverifikasi oleh/Verification by : Diterima oleh/Received by:

Tanggal/Date : Tanggal/Date :