RUMAH SAKIT UMUM RAFFA FORMULIR REKONSILIASI OBAT

INSTALASI FARMASI Nama :

Tanggal Lahir :
Nomor RM :

A. Daftar obat Yang Menyebabkan Alergi

Keparahan Reaksi Alergi
Tgl. Nama Obat Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
tahu

B. Daftar
TidakObat (Obat Yang Dikonsumsi
Ada Alergi diAlergi
Tidak Tahu rumah, yang diresepkan, vitamin, herbal, dll.
Dilanjutkan Dilanjutkan
Waktu Indikasi/
No. Nama Obat Dosis Asal Obat pada saat pada saat
Pemberian Keterangan
rawat inap pulang

Tanda tangan pada saat pasien masuk pulang

Tgl:______________ Jam :
Pasien/Keluarga Nama : Tanda tangan:___________
Petugas Nama : Tanda tangan:___________
Tanda tangan pada saat pasien masuk Rawat Inap
Tgl:______________ Jam :
Pasien/Keluarga Nama : Tanda tangan:___________
Petugas Nama : Tanda tangan:___________
Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Membawa obat dari rumah

Fisik obat sudah diserahkan ke perawat tanggal:__________________

C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien