FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT

YANG PASIEN BAWA DARI RUMAH

Nama Pasien : No Rm :
Tanggal Lahir : Alamat :
Jenis Kelamin : Unit :

Seberapa Banyak Alerginya

Daftar Obat Yang
Tgl
Menyebabkan Alergi Tidak Bentuk
Berat Sedang Ringan
Tahu Reaksi

Tidak tahu ada alergi

Alergi

DAFTAR OBAT PASIEN OBAT

OBAT YANG DIKONSUMSI DI RUMAH, TERMASUK OBAT YANG DIRESEPKAN
DILANJUTKAN
NO NAMA OBAT DOSIS WAKTU PEMBERIAN ALASAN/ PADA SAAT
OBAT INDIKASI OBAT PULANG
YA TIDAK

Ternate,
Yang melakukan wawancara
Ayu sri yuningrat Hs,S.farm.,Apt