FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama :
Tgl.Lahir :
No.RM :
No A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi (✔)
menyebabkan
alergi
Berat Sedan Ringan Tida Bentuk Reaksi
g k
tahu

⬜ Tidak tahu ada alergi

⬜ Tidak ada alergi
B. Daftar obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
No Obat- Dosis Waktu Alasan/indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
Obatan pemberian obat pada saat pada saat
rawat inap? oulang?

⬜ Saat ini tidak mengkonsumsi obat

⬜ Membawa obat dari rumah
⬜ Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal_____________________________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl :_______________Jam :_____________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________ Tanda Tangan : _____________________
Petugas Nama : ____________________ Tanda Tangan : _____________________

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tgl : ______________ Jam : _____________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________ Tanda Tangan : _____________________
Petugas Nama : ____________________ Tanda Tangan : _____________________