KLINIK WIHDATUL UMMAH MEDICAL CENTER

Jl. Dr. Leimena No. 9 Tello Baru Makassar

Telp. 085343906907

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama :
Tgl Lahir :
No. RM :

Daftar obat yang menyebabkan Keparahan reaksi alergi ( )

Tgl
alergi Berat Sedang Ringan Tidak Tahu
1
2
3
4
5

Tidak Tahu Ada Alergi

Tidak Ada Alergi

Daftar obat (obat yang dikomsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan,
vitamin, suplemen, dll)
Dilanjutkan
No. Waktu Indikasi Dilanjutkan
Obat-obatan Dosis saat rawat
pemberian obat saat pulang?
inap?
1 Ya Tidak Ya Tidak
2 Ya Tidak Ya Tidak
3 Ya Tidak Ya Tidak
4 Ya Tidak Ya Tidak
5 Ya Tidak Ya Tidak
6 Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Membawa obat dari rumah

Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ………

Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl : Jam :
Pasien : Nama : Tanda tangan :
Petugas : Nama : Tanda tangan :

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tgl : Jam :
Pasien : Nama : Tanda tangan :
Petugas : Nama : Tanda tangan :