KUESIONER

HUBUNGAN PERAN KELUARGA DALAM MERAWAT DAN MEMOTIVASI

PENDERITA PASCA STROKE DENGAN KEPATUHAN PENDERITA
MENGIKUTI REHABILITASI DI UNIT REHABILITASI MEDIK
RSUD KOTA SEMARANG
Tanggal : ……………………………….

No. Responden : ………………………………...

A. Karakteristik Responden
1. Umur :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :

B. Peran keluarga
Beri tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang jawaban yang sesuai
dengan kondisi anda
No Pernyataan Ya Tidak
1. Seminggu 3 kali membawa penderita ke tempat
rehabilitasi?
2. Apakah selalu taat sesuai dengan anjuran dokter
dalam membawa pasien melakukan rehabilitasi
3. Apakah anda berada disamping penderita ketika
melakukan rehabilitasi?
4. Apakah anda berperan sebagai perawat penderita
dirumah?
5. Apakah anda menjadi penghubung antara penderita
dengan petugas kesehatan
6. Apakah anda mengubah tata ruang rumah sesuai
dengan kondisi penderita sehingga penderita mampu
melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan yang
dia miliki
7. Apakah anda melibatkan penderita dalam kehidupan
sosial anda seperti sebelum sakit?
8. Apakah anda juga mempelajari apa yang diajarkan
petugas kesehatan supaya bisa mendidik penderita
dirumah?
9. Apakah anda mengikuti psikoterapi bersama dengan
penderita?
10. Apakah anda memberi kesempatan kepada penderita
melakukan aktivitas sehari- hari dirumah?
11. Apakah anda membiasakan penderita berjalan pagi
untuk mengaktifkan anggota gerak bawah penderita?
 12. Apakah anda melakukan selalu memperhatikan
perkembangan kesehatan penderita
13. Apakah anda memberi penghargaan pada setiap
peningkatan kemampuan penderita?
14. Apakah anda masih mengizinkan penderita
mengkonsumsi rokok
15. Bagaimana pola makan penderita dirumah?

C. Kepatuhan

No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda rutin mengikuti fisioterapi yang 1. Ya
dianjurkan oleh dokter ? 2. Tidak
2. Apakah Anda rutin memeriksakan kesehatan ? 1. Ya
2. Tidak
3. Apakah Anda rutin mengkonsumsi obat sesuai 1. Ya
dengan aturan yang diberikan oleh dokter ? 2. Tidak
4. Apakah Anda pernah mengikuti terapi bicara ? 1. Ya
2. Tidak
5. Apakah Anda pernah ke tempat psikoterapi ? 1. Ya
2. Tidak