YANG DINILAI

1 NAMA NIP GOL.RUANG JABATAN

1 2 3 4 5
1 AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt 199206012020122003 III/b Ahli Pertama Apoteker
2
3
4
5
6
7
8
9
 PEJABAT PENILAI KINE

UNIT KERJA NAMA NIP

6 7 8
Puskesmas Perawatan Jambula YUHASNI AHMAD, S.Kep 197509092006052002
 PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/
JABATAN UNIT KERJA
GOL.RUANG
9 10 11
Penata TK.I III/d Kepala Puskesmas Perawatan Jambula Puskesmas Perawatan Jambula
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0
Kepala 0

NAMA
12
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
PEJABAT ATASAN PENILAI KINERJA
NIP PANGKAT/GOL.RUANG
13 14
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
19621221 198403 2 005 Pembina Utama Muda IV/c
SAN PENILAI KINERJA
JABATAN
15
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
UNIT KERJA AK
16 17
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
Dinas Kesehatan Kota Ternate
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
b. NIP : 199206012020122003
c. Pangkat/Gol.Ruang : III/b
d. Jabatan : Ahli Pertama Apoteker
e. Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Jambula
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : YUHASNI AHMAD, S.Kep
b. NIP : 197509092006052002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.I III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
e. Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Jambula
3 PEJABAT ATASAN PENILAI KINERJA
a. Nama : NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
b. NIP : 19621221 198403 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Ternate
1

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt 1 Nama YUHASNI AHMAD, S.Kep
2 NIP 199206012020122003 2 NIP 197509092006052002
3 Pangkat/Gol.Ruang III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I III/d
4 Jabatan Ahli Pertama Apoteker 4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG SUDAH DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
1 2 3 4 5 6
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya data literatur
1 Melaksanakan pekerjaan kefarmasian Terkumpulnya data maupun literatur kefarmasian. Kuantitas 1 Kegiatan
kefarmasian
yang meliputi pengelolaan perbekalan
Farmasi dan Pelayanan Farmasi Klinik Tersusunnya surat pesanan dalam rangka pengadaan Tersedianya surat laporan
6 Laporan
Kuantitas
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP permintaan obat
Terlaksananya pengesahan berita acara penerimaan Tersedianya draft berita acara
sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP Kuantitas 6 Laporan
penerimaan obat
Terlaksananya verifikasi berita acara penerimaan Terlaksananya draft berita acara
2 Laporan
Kuantitas
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP pemusnahan

Terlaksananya pemeriksaan dan menilai resep. Kuantitas Tersedianya laporan resep 1800 Resep
Tersedianyan Laporan Stock
Terlaksananya stock opname Kuantitas 6 Laporan
opname
Tersedianya penggunaan sediaan farmasi dan alat Terlaksananya penyusunan
kesehatan pasien. Kuantitas 1 Laporan
laporan sediaan farmasi

Tersedianya draft laporan kegiatan. Kuantitas Terlaksananya penyusunan 1 Laporan

laporan kegiatan dan pelaksanaan
Tersedianya laporan pelaksanaan tugas. Kuantitas tugas 1 Laporan
B. KINERJA TAMBAHAN

Ternate, 01 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.199206012020122003 NIP.197509092006052002
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021
ERIODE PENILAIAN : 01 JULI s/d 31 DESEMBER 2021
NO NAMA PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt 1 Nama YUHASNI AHMAD, S.Kep
2 NIP 199206012020122003 2 NIP 197509092006052002
3 Pangkat/Gol. Ruang III/b 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata TK.I III/d
4 Jabatan Ahli Pertama Apoteker 4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA CAPAIA KATAGERI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI NILAI
ATASAN LANGSUNG N IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI TERTIMBAN
G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. KINERJA UTAMA
Tersedianya data literatur
1 Terkumpulnya data maupun literatur kefarmasian. Kuantitas 1 Kegiatan 1 Kegiatan Normal 100% Baik Baik 109
kefarmasian
Tersusunnya surat pesanan dalam rangka
Tersedianya surat laporan
pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Kuantitas 6 Laporan 6 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
permintaan obat
BMHP
Terlaksananya pengesahan berita acara
Tersedianya draft berita acara
penerimaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan Kuantitas 6 Laporan 6 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
penerimaan obat
BMHP
Terlaksananya verifikasi berita acara penerimaan Terlaksananya draft berita acara
Melaksanakan Kuantitas 2 Laporan 2 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP pemusnahan
pekerjaan kefarmasian
yang meliputi
Terlaksananya pemeriksaan dan menilai resep. Kuantitas Tersedianya laporan resep 1800 Resep 1800 Resep Normal 100% Baik Baik 109
pengelolaan perbekalan
Farmasi dan Pelayanan 109
Tersedianyan Laporan Stock
Farmasi Klinik Terlaksananya stock opname Kuantitas 6 Laporan 6 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
opname

Tersedianya penggunaan sediaan farmasi dan alat Terlaksananya penyusunan laporan

Kuantitas 1 Laporan 1 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
kesehatan pasien. sediaan farmasi

Tersedianya draft laporan kegiatan. Kuantitas 1 Laporan 1 Laporan Normal 100% Baik Baik 109
Terlaksananya penyusunan laporan
kegiatan dan pelaksanaan tugas
Tersedianya laporan pelaksanaan tugas. Kuantitas 1 Laporan 1 Laporan Normal 100% Baik Baik 109

NILAI KINERJA UTAMA 109

B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI KINERJA TAMBAHAN 0
NILAI AKHIR SKP 109

Ternate, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.197509092006052002
 Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama diperoleh dengan formula :
= (Rata-rata Nilai CIKI Kinerja Utama (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategi, dan Direktif) x 60/100) + (Rata-rata Nilai CIKI Kinerja Utama (Rencana Aksi, Inisiatif Strategis) x 40/100)
= (98.7*60/100)+(109*40/100)=102.8

NILAI CAPAIAN RENCANA KERJA

KATEGORI
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% baik 109

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

1 100% Baik 109 220 109 169 149 83

9 109
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA YUHASNI AHMAD, S.Kep NAMA AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
NIP 197509092006052002 NIP 199206012020122003
PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I III/d PANGKAT/GOL. RUANG III/b
JABATAN Kepala Puskesmas Perawatan Jambula JABATAN Ahli Pertama Apoteker
UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula

TANGGAL PENILAIAN 31 JUNI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 92.00 (Sangat Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 92.00 (Sangat Baik)
1. Orientasi Pelayanan 92.00 (Sangat Baik)
2. Integritas 92.00 (Sangat Baik)
3. Komitmen 92.00 (Sangat Baik)
4. Disiplin 92.00 (Sangat Baik)
5. Kerjasama 92.00 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan - (Buruk)
NILAI PRESTASI KERJA PNS
92.00 (Sangat Baik)
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

NILAI PRESTASI 111.25 (Sangat Baik)

31 Juni 2021
Ternate, 31 Juni 2021
Kepala Puskesmas Perawatan Jambula Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUHASNI AHMAD, S.Kep AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt

NIP.197509092006052002 NIP.199206012020122003
 NP SKP+PKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
111.25 92.00 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16
 <50
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16
 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16 90.16
 51-60 61-
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
90.16 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 136.56 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07
 61-75 76-90
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 112.07 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71
76-90 91-99 100
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.71 111.25 111.25 111.25 111.25 111.25 111.25 111.25 111.25 120
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI 100

NAMA YUHASNI AHMAD, S.Kep NAMA AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
NIP 197509092006052002 NIP 199206012020122003
PANGKAT/GOL Penata TK.I III/d PANGKAT/GOL III/b
JABATAN Kepala Puskesmas Perawatan Jambula JABATAN Ahli Pertama Apoteker
UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula

TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 109.00 (Sangat Baik) 76.30
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 100.00 (Baik) 30.00
1. Orientasi Pelayanan 100.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 100.00 (Baik)
3. Komitmen 100.00 (Baik)
4. Kerjasama 100.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - (Sangat Kurang)

NILAI KINERJA PNS 106.30

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 106.30
31 Desember 2021
Ternate, 31 Desember 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.199206012020122003 NIP.197509092006052002
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA (Baik)

NAMA YUHASNI AHMAD, S.Kep NAMA AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
NIP 197509092006052002 NIP 199206012020122003
PANGKAT/GOL Penata TK.I III/d PANGKAT/GOL III/b
JABATAN Kepala Puskesmas Perawatan Jambula JABATAN Ahli Pertama Apoteker
UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula UNIT KERJA Puskesmas Perawatan Jambula
TANGGAL INTEGRASI
02 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 111.25 107.32

JULI - DESEMBER 106.30 106.30
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 108.78 106.81
PREDIKAT (Baik)

02 Januari 2022
Ternate, 02 Januari 2022
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.199206012020122003 NIP.197509092006052002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YUHASNI AHMAD, S.Kep 1 Nama AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
2 NIP 197509092006052002 2 NIP 199206012020122003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Jambula 4 Jabatan Ahli Pertama Apoteker
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengumpulkan data maupun literatur kefarmasian. 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan

2 Menyusun draft surat permintaan obat. 0 12 Laporan 100 12 Bulan

Menyusun draft berita acara pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan dan 4 Laporan
3 0 100 12 Bulan
perbekalan rumah tangga.

4 Memeriksa dan menilai resep. 0 300 Resep 100 12 Bulan

5 Meracik obat. 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan

6 Menyerahkan kepada pasien disertai dengan penjelasan penggunaan obat. 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan

7 Menyusun draft berita acara pemusnahan resep. 0 2 Laporan 100 12 Bulan

Menyusun draft penggunaan sediaan farmasi dan alat kesehatan pasien rawat 2 Laporan
8 0 100 12 Bulan
inap.

9 Menyusun Draft laporan kegiatan. 0 2 Laporan 100 12 Bulan

10 Menyusun Laporan pelaksanaan tugas. 0 2 Laporan 100 12 Bulan

Ternate, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUHASNI AHMAD, S.Kep AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt

NIP.197509092006052002 NIP.199206012020122003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK GAN CAPAIAN
Kual/ Kuant/ SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kual/ Mutu Waktu Biaya
Mutu Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengumpulkan data maupun literatur kefarmasian. 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan - 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00

2 Menyusun draft surat permintaan obat. 0 6 Laporan 100 6 Bulan - 0 6 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00

3 Menyusun draft berita acara pemusnahan sediaan farmasi, alat 0 2 Laporan 100 6 Bulan - 0 2 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00
kesehatan dan perbekalan rumah tangga.

4 Memeriksa dan menilai resep. 0 150 Resep 100 6 Bulan - 0 150 Resep 100 6 Bulan 276 92.00

5 Meracik obat. 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan - 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00

Menyerahkan kepada pasien disertai dengan penjelasan

6 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan - 0 1 Kegiatan 100 6 Bulan 276 92.00
penggunaan obat.

7 Menyusun draft berita acara pemusnahan resep. 0 1 Laporan 100 6 Bulan - 0 1 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00

8 Menyusun draft penggunaan sediaan farmasi dan alat kesehatan 0 1 Laporan 100 6 Bulan - 0 1 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00
pasien rawat inap.

9 Menyusun Draft laporan kegiatan. 0 1 Laporan 100 6 Bulan - 0 1 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00

10 Menyusun Laporan pelaksanaan tugas. 0 1 Laporan 100 6 Bulan - 0 1 Laporan 100 6 Bulan 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

92.00
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Ternate, 31 Juni 2021

Pejabat Penilai,

YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.197509092006052002
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt

NIP : 199206012020122003

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember

Januari s/d Juni
2021 92.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 90.00 (Baik)

Komitmen = 90.00 (Baik)

Disiplin = 90.00 (Baik)

Kerjasama = 90.00 (Baik)

Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 450

Nilai Rata-rata = 90.00 (Baik)

ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kepala Puskesmas Perawatan

Jambula

YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.197509092006052002
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TERNATE JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PERAWATAN JAMBULA Januari s/d Juni 2021

1 YANG DINILAI

9. Dibuat Tanggal, 05 Juli 2021 a Nama AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
Pejabat Penilai b NIP 199206012020122003
c Pangkat/Gol. Ruang III/b
d Jabatan/Pekerjaan Ahli Pertama Apoteker

e Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Jambula

YUHASNI AHMAD, S.Kep
NIP.197509092006052002
2 PEJABAT PENILAI
10. Diterima Tanggal, 06 Juli 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai a Nama YUHASNI AHMAD, S.Kep
b NIP 197509092006052002
c Pangkat/Gol. Ruang Penata TK.I III/d

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt d Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
NIP.199206012020122003
e Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Jambula

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11. Diterima Tanggal, 07 Juli 2021
Atasan Pejabat Penilai a Nama NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
b NIP 19621221 198403 2 005
c Pangkat/Gol. Ruang Pembina Utama Muda IV/c

NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH d Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate

 NIP.19621221 198403 2 005
e Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Ternate

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai Negeri Sipil
(SKP)
92.00 X 60% 55.20
1.Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2.Integritas 90.00 (Baik)
3.Komitmen 90.00 (Baik)
4.Disiplin 90.00 (Baik)
b. Prilaku Kerja 5.Kerjasama 90.00 (Baik)
6.Kepemimpinan 0.00 (Buruk)
Jumlah 450
Nilai Rata-Rata 90.00 (Baik)
Nilai Prilaku Kerja 90.00 X 40% 36
91.2
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal, .......................

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal, ........................... Tanggal, .......................

 SASARAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL AHLI PERTAMA APOTEKER
TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt Nama YUHASNI AHMAD, S.Kep
NIP 199206012020122003 NIP 197509092006052002
Pangkat/Gol.Ruang III/b Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I III/d
Jabatan Ahli Pertama Apoteker Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula Unit Kerja Puskesmas Perawatan Jambula

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

1 2 3 4 5
A. KINERJA UTAMA

Ternate, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Perawatan Jambula

YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.197509092006052002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt
NIP : 199206012020122003
PANGKAT/GOL.RUANG : III/b
JABATAN : Ahli Pertama Apoteker
UNIT KERJA : Puskesmas Perawatan Jambula
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YUHASNI AHMAD, S.Kep
NIP : 197509092006052002
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata TK.I III/d
JABATAN : Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
UNIT KERJA : Puskesmas Perawatan Jambula
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH
NIP : 19621221 198403 2 005
PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina Utama Muda IV/c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Ternate
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 108.78
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 108.78
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
:
DIPEROLEH
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJENLASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Ternate, 02 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

AYU SRI YUNINGRAT HS, S.Farm, Apt YUHASNI AHMAD, S.Kep

NIP.199206012020122003 NIP.197509092006052002

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NURBAITY RADJABESSY, SH.MPH

NIP.19621221 198403 2 005
 102.8

Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama diperoleh dengan formula :

= (Rata-rata Nilai CIKI Kinerja Utama (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategi, dan Direktif) x 60/100) + (Rata-rata Nilai CIKI Kiner
= (98.7*60/100)+(109*40/100)=102.8
(Rata-rata Nilai CIKI Kinerja Utama (Rencana Aksi, Inisiatif Strategis) x 40/100)