RM.22/Rev.01/2019 RM.23/Rev.

01/2019

SURAT RUJUKAN
Nomor : / /

Kepada
Yth, T.S Dokter BALASAN RUJUKAN
Nomor : / /
Dengan Hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut terhadap pasien : Kepada
Nama : Yth, T.S Dokter
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis: Dengan Hormat,
Jenis Kelamin : Mohon perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Alamat : Nama :
Tanggal Lahir :
Anamnese : Nomor Rekam Medis:
Jenis Kelamin :
Pemeriksaan Fisik : Alamat :

Diagnosa kerja : Anamnese :

Telah dilakukan therapy/tindakan :
Pemeriksaan Fisik :
Alasan Rujuk :
Diagnosa kerja :
Demikian agar maklum, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Telah dilakukan therapy/tindakan :

Palembang, Demikian agar maklum, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dokter / Petugas RS
Palembang,
Dokter / Petugas RS

(nama jelas dan tanda tangan)

 RM.22/Rev.01/2019 RM.23/Rev.01/2019

(nama jelas dan tanda tangan)