PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KONI
Jl. Pangeran Diponegoro No. 53 Kecamatan Pasar Kota Jambi

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA/KLINIK PRATAMA

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Nama FKTP : Kode :
Kab/Kota : Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSUD :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur :
No. Kartu BPJS : Status : P/I/S/A
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat, 2018

Dr.

SURAT RUJUK BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai

Lain-lain :

, 2018

Dr