Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
Komplek Ujungberung Indah Blok 18 No 16 Telp. (022) 7834834
Email : puskesmasuberindah@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM

No. Rujukan :

UPT Puskesmas : UJUNGBERUNG INDAH


Kota : BANDUNG

Kepada Yth : TS dr. Poli


Di RS :
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita
Nama : Umur : (L/P)
No. kartu :
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya diucapkan banyak – banyak terimakasih

Bandung,…………………….20…….

Salam Sejawat

( )

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya Penderita
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat obatan Perlu rawat Inap


Kontrol kembali ke RS Tanggal Konsultasi selesai
Lain-lain

Bandung,.………………....20......
Dokter RS

( )

Anda mungkin juga menyukai