Surat Rujukan Pasien 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA

KECAMATAN KAPUAS HILIR
Jalan Trans Kalimantan RT. II. Barimba E. Mail : puskesmasbarimba@ymail.
SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor :323/SRP/TU-2/KH.B/11/2012
R/ 1/ a
TANGGAL : 30 Nopember 2012
JAM : 08,50 WIB
KARTU : ADA/TIDAK KEPADA YTH:

DOKTER POLI DALAM
NOMOR : 0000231005676 RSUD.Dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
UMUM ASKES JKMAS JKDA JPSAL DI -
KUALA KAPUAS
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:
Nama : SUMIATI
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Alamat lengkap : Jl.Karuing I RT.37.No.41.Kapuas
Anamnesa : Jatuh dr motor 1 bln yll 3 hr ini nyeri
(khusus Neonatal :
Pem. Penunjang
Diagnosa Klinis : Trauma
Pengobatan yang diberikan : -
Mohon kesediaan dokter untuk mengirimkan surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita ini telah
sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Petugas yang menerima Rujukan, Petugas yang mengirim rujukan

Dokter UPT Puskesmas Barimba,
(..........................) dr.FADILAH MUTAQIN

NRPTT.15.1.0054790

Nomor:337/SRP/TU.2/KH.B/11/2012
R/ 1/ a
TANGGAL : 28 Nopember 2012.
JAM : 09,05 WIB

NOMOR :6203020508880001 DOKTER POLI ANAK
RSUD.SOEMARNO SOSROATMODJO
UMUM ASKES JKMAS JKDA JPSAL
DI-
KUALA KAPUAS
Nama : MITA
Umur : 3 Tahun
Alamat lengkap : Kel.Hampatung Kec. Kapuas Hilir
Anamnesa : Sklera mata kuning BB : 15 Kg
Riwayat ibu :-
(khusus Neonatal)
Pem. Penunjang :-
Diagnosa Klinis : Susp Hepatitis
Pengobatan yang diberikan :-

Bidan UPT Puskesmas Barimba,
(..........................)
NABAWIYAH,S.ST
NIP.19740323 199302 2 001

Nomor: 483/SRP/TU.2/KH.B/11/2012
R/ 1/ a
TANGGAL : 16 Nopember 2012
JAM : 12.30 WIB

NOMOR : DOKTER POLI DALAM
RSUD.SOEMARNO SOSRO ATMODJO
UMUM ASKES JKMAS JKDA JPSAL
DI-
KUALA KAPUAS
Nama : DUWILA
Umur : 45 tahun
Alamat lengkap : Kelurahan Hampatung Kec.Kapuas Hilir
Anamnesa : Saki mau melahirkan
Riwayat ibu :-
(khusus Neonatal)
Pem. Penunjang :-
Diagnosa Klinis : G4 P5 AO,Hamil 36 mgg JTH IU Pres Kep
Pengobatan yang diberikan :

Dokter UPT Puskesmas Barimba,
(..........................)
NABAWIYAH,SST
NIP.19740323 199302 2 001
SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN SURAT-SURAT
DAN BARANG-BARANG MILIK NEGARA / PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SWANGSA
NIP / Nomor Seri KARPEG : 19570303 199203 2 002 / F.319642
Pangkat / Golonga : Penata Muda TK.I/III.b
Unit Kerja / Unit Organisasi : UPT Puskesmas Barimba
Alamat : Jl.Kapuas Seberang Rt.03 No.12 Kel.Dahirang Kec.Kapuas Hilir
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyerahkan kepada yang berwenang,
semua Surat-surat dan Barang-barang Inventaris milik Negara / Pemerintah yang ada pada saya,
sehubungan dengan akan diberhentikannya saya sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut menurut
ketentuan hokum yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui : Barimba, 19 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Barimba, Yang membuat pernyataan
H.JUNAIDI,SE,SKM,M.MKes.MAP SWANGSA
NIP.19720612 199502 1 001 NIP.19570303 199203 2 002
Kepala Dinas / Unit Instansi yang berwenang menangani barang Inventaris Kantor pada Unit Kerja yang
bersangkuta
REKOMENDASI
Nomor : /TU-3/KH.B/10-2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.JUNAIDI,SE,SKM,M.Mkes.MAP
NIP : 19720612 199502 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I.III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Barimba Kec.Kapuas Hilir
Memberikan REKOMENDASI kepada :
Nama : NORMIATIE
NIP : 19620708 198602 2 001
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Barimba
Untuk alih Status jabatan dari jabatan fungsional Perawat Pelaksana ke jabatan Struktural
sebagai Pelaksana pada Puskesmas Barimba, dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Memberikan kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk lebih
berkarya dan profesional di Bidang Tugasnya dalam rangka peningkatan Sumber Daya
Manusia (SDM).
2. Perubahan Alih Status ini diajukan untuk Pengembangan Karier Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Barimba, 8 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Barimba,
H.JUNAIDI.SE.SKM.M.Mkes.MAP
Penata TK.I.III/d
NIP.19720612 199502 1 001

Surat Rujukan Pasien 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan Pasien 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA

SURAT RUJUKAN PASIEN

KARTU : ADA/TIDAK KEPADA YTH:

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:

Petugas yang menerima Rujukan, Petugas yang mengirim rujukan

(..........................) dr.FADILAH MUTAQIN

SURAT RUJUKAN PASIEN

KARTU : ADA/TIDAK KEPADA YTH:

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:

Petugas yang menerima Rujukan, Petugas yang mengirim rujukan

SURAT RUJUKAN PASIEN

KARTU : ADA/TIDAK KEPADA YTH:

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:

Petugas yang menerima Rujukan, Petugas yang mengirim rujukan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui : Barimba, 19 Oktober 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan REKOMENDASI kepada :

Barimba, 8 Oktober 2012

Anda mungkin juga menyukai