DIVISI REGIONAL REGIONAL III-

PALEMBANG

KANTOR CABANG BENGKULU

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas /Dokter Keluarga : dr. Supardi, MM
Kode :
Kabupaten /Kota : KOTA BENGKULU
Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
No. Umur : Tahun Kartu BPJS :
Status : Utama/ Tanggunan Diagnosa :
Telah (L/P) diberikan :
Demikian atas
bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat,
2015

dr. Supardi, MM

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ..............................................................................................
................
Diagnosa : ...............................................................................................
...............
Terapi : ...............................................................................................
................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
Perlu rawat inap
 ..............................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ..........

...................tgl................

Lain- Dokter RS,

lain : .............................................

(....................................)