KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAMBI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 KOTA JAMBI
Jl. Lingkar Barat II Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo Kota Jambi 36129 Telp. 085100004531

Nomor : B. /MTs.05.06/005/KU.00.2/01/2021 Jambi, Januari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Penunjukan Petugas Pengantar SPM/Pengambil
SP2D Satuan Kerja Tahun Anggaran 2021

Yth. Kepala KPPN Jambi

Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 7 Telanaipura
Jambi 36122

Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-41/PB/2011

Tentang Perubahan atas Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
57/PB/2010 tentang Tata Cara Penerbitan Surat Perintah Membayar dan Surat Perintah
Pencairan Dana, dengan ini kami menunjuk Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D
Satuan Kerja………………………………, sebagai berikut :

SPECIMEN
No NAMA/NIP JABATAN KODE SATKER
TANDA TANGGAN
Bendahara
1 Nadikun 603557
Pengeluaran
2 Nurhikmah Pembuat Daftar Gaji 603557

Bersama ini dilampirkan :

1. Surat Penunjukan Petugas Pengantar SPM dan pengambilan SP2D

2. Fotokopi KTP/SIM/Identitas lainnya yang masih berlaku
3. Formulir Kartu Identitas (ditempelkan Pas Foto berwarna terbaru)
4. Berita Acara Penyerahan KIPS

Kami bertanggung jawab penuh terhadap keabsahan dan keaslian SPM beserta
dokumen pendukung yang disampaikan oleh Petugas Pengantar SPM dan Pengambil SP2D
Satuan Kerja yang ditunjuk.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

MTsN 5 Kota Jambi

Kuasa Penguna Anggaran

AHMAD FAISOL, S.Pd.I, MM

NIP. 197711071999031001
.
 FORMULIR KARTU IDENTITAS

Kode K/L : 025

Kode Unit : 04
Kode Satker : 603557
Nama Satker : MTsN 5 KOTA JAMBI

1. PETUGAS PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D

Nama : Ngadikun
Pas foto
NIP : 197210101991031001 4x6
Wajib
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
ditempel
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
No HP : 081366875520

2 PETUGAS PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D

Nama : Nurhikmah
Pas foto
NIP : 196405201987032001 4x6
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b) Wajib
ditempel
Jabatan : Pembuat Daftar Gaji
No HP : 082183715188

3 PETUGAS PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D

Nama : Nurhikmah
Pas foto
NIP : 196405201987032001 4x6
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I (III/b) Wajib
ditempel
Jabatan : Pembuat Daftar Gaji
No HP : 082183715188

Jambi, Januari 2021

Kuasa Penguna Anggaran

Ahmad Faisol, S.Pd.I, MM

NIP.197711071999031002

Catatan :
1. Foto selain ditempel juga diserahkan (lebih dianjurkan) dalam bentuk file JPG ke email:
mski.jambi012@gmail.com
2. Bagi pegawai yang ditunjuk diharapkan mengetahui permaslahan/makanisme pencairan APBN.
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROPINSI JAMBI
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA JAMBI
Jalan A. Yani Nomor 7 Telanaipura Jambi 36122
Telepon : 0741-60786, 60866, 668759 Faksimili : 0741-62717
Situs :www.kppnjambi.net

BERITA ACARA PENYERAHAN KIPS

Nomor : BA- /WPB.06/KP.0105/2021

Pada hari ini Jum’at tanggal 15 bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama/NIP : Abdul Latif/197402121994021001

Jabatan : Kasi MSKI Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jambi
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 7 Telanaipura Jambi – 36122

bertindak untuk dan atas nama KPPN Jambi yang selanjutnya disebut pihak pertama

2 Nama/NIP : Ahmad Faisol, S.Pd.I, MM/197711071999031002

Kode Satker : 603557
Unit : MTsN 5 Kota Jambi
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Lingkar Barat II Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo

Bertindak untuk dan atas nama Kuasa PA MTsN 5 Kota Jambi yang disebut pihak kedua

Menyatakan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak kedua Kartu Identitas Petugas Satker (KIPS)
sebagai pengantar SPM dan Pengambil SP2D dengan rincian sebagai berikut:

1) atas nama Ngadikun

2) atas nama Nurhikmah
3) atas nama………………………………………………….

2. Pihak Kedua menerima Kartu Identitas Petugas Satker (KIPS) sebagaimana dimaksud pada
angka 1 diatas dalam keadaan baik dan siap digunakan sesuai ketentuan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran Kasi MSKI KPPN Jambi

Ahmad Faisol, S.Pd.I, MM Abdul Latif

NIP. 197711071999031002 NIP. 197402121994021001