SURAT PESANAN OBAT

Nomor : 01/KBA/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apt. Eka Mifthahul Jannah, S.FARM
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Obat kepada:

Nama Distributor : Apotek Awam
Alamat : Jl. Pendidikan No.1a, Banaran,Babat, Kec. Babat, Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62271

dengan obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah Kemasan
1 Ceftriaxon injeksi 1g 3 Box
2 Antrain Injeksi 500mg/ml 4 Box
3 Triclofem injeksi 1mg ( 150mg) 1 Box
4 Cyclofem injeksi 0.5 ml 1 Box

Obat tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Klinik RI Bunda Amanah
Alamat Sarana : Jl. Raya Sukorame Kedungadem No.01 Sukorame Lamongan

Sukorame, 19 Juli 2023

Apt. Eka Mifthahul Jannah, S.FARM

Jawa Timur 62271