SURAT PESANAN OBAT

Nomor : 01/APB/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini Widhiastuti, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA)

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : PT. Indofarma Global Medika
Alamat : Jl. Ring Road Utara No. 17, Kembang, Sleman, DIY
Telp : (0274) 488069

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Kemasan
. Obat Sediaan
1 Mefinal Tablet 250 mg 1 (satu) Box
2 Cataflam Sirup 50 mg 2 (dua) Box
fast kering
3 Siladex Sirup Tiap 5 mL 5 (lima) Flash
ME 30 ml mengandung
Bromhexine 10 mg
dan Guaiafenesin
50 mg
4 Sistenol Tablet Parasetamol 500mg 6 (enam) Box
dan N-asetilsistein
200 mg

Obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Farmarin Ceria
Alamat Sarana : Jl. Urip Sumoharjo No. 33, Sleman, Yogyakarta

Yogyakarta, 08 Oktober 2019

Tanda tangan dan stempel

Rini Widhiastuti, S.Farm., Apt.

No. SIPA 446/0153/1427/II-20

Catt :
Surat Pesanan dibuat 2 (dua) rangkap
Sumber : PerKa BPOM No. 4 Tahun 2018