KLINIK PERMATA HATI SURAT PESANAN

JL. OSAMALIKI NO.52 B SALATIGA NO: SP/KPHS/FAR/003/VIII/2018

Telp. (0298)-328862

KEPADA : PT. Antar Mitra Sembada

QTY ITEM QTY ITEM

5 box Betahistin 6 mg tablet 8 box Domperidon 10 mg tablet
1 box Clindamycin 300 mg kapsul

Salatiga, 07 Agustus 2018

Fauziyah Ardli O., S.Farm, Apt

SIPA : 19941009/SIPA 33.73/2018/0018

KLINIK PERMATA HATI SURAT PESANAN

JL. OSAMALIKI NO.52 B SALATIGA NO: SP/KPHS/FAR/004/VIII/2018
Telp. (0298)-328862

KEPADA : PT. Suryamas Inti Armindo

QTY ITEM QTY ITEM

5 fls Alkohol 70% 2 box Molacort 0,75 tablet
5 tube Betamethason 0,1% krim 10 fls Kaotin suspensi
5 fls ERLAMYCETYN Tetes Mata 15 fls Ramadryl syrup
2 box Grafadon tablet 3 box Vosea tablet
3 pot Glyceryl guaicolate tablet 3 box Yekaprim tablet
10 fls Itramol syrup

Salatiga, 07 Agustus 2018

Fauziyah Ardli O., S.Farm, Apt

SIPA : 19941009/SIPA 33.73/2018/0018

KLINIK PERMATA HATI SURAT PESANAN

JL. OSAMALIKI NO.52 B SALATIGA NO: SP/KPHS/FAR/005/VIII/2018
Telp. (0298)-328862

KEPADA : PT. Marrykha Mitra Mustika

QTY ITEM QTY ITEM

3 box Cefadroxyl 500 mg kapsul 2 box Roverton tablet
2 box Inamid 2 mg tablet 7 fls Samcodryl syrup
2 box Ibuprofen 400 mg tablet 2 box Suprabiotik tablet

Salatiga, 07 Agustus 2018

Fauziyah Ardli O., S.Farm, Apt

SIPA : 19941009/SIPA 33.73/2018/0018
 SURAT PESANAN KHUSUS PREKURSOR
No: KPHS/ SP/ 001/ VIII/ 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fauziyah Ardli Oktavianingrum, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Klinik Permata Hati Salatiga
SIPA : 19941009/ SIPA 33.73/2018/0018
Mengajukan permohonan kepada:
Nama Perusahaan : PT. Marrykha Mitra Mustika
Alamat : …………………………………………………………………….
Untuk membeli obat mengandung prekursor, sebagai berikut:
No Nama Obat Kandungan Prekursor Bentuk Sediaan Jumlah Satuan
1 Paraflu Phenylpropanolamin HCl Syrup 15 Botol
2 Paraflu Phenylpropanolamin HCl Tablet 4 Box

Untuk keperluan pelayanan obat bagi pasien:

Nama Faskes : Klinik Permata Hati Salatiga.
Alamat : Jl. Osamaliki No. 52B Salatiga
No. Telepon : (0298) – 328862
No Ijin Klinik : 503/446/102

Salatiga, 07 Agustus 2018

Fauziyah Ardli O., S.Farm., Apt.

SIPA : 19941009/ SIPA 33.73/2018/0018

SURAT PESANAN KHUSUS PREKURSOR

No: KPHS/ SP/ 001/ VIII/ 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fauziyah Ardli Oktavianingrum, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Klinik Permata Hati Salatiga
SIPA : 19941009/ SIPA 33.73/2018/0018
Mengajukan permohonan kepada:
Nama Perusahaan : PT. Marrykha Mitra Mustika
Alamat : …………………………………………………………………….
Untuk membeli obat mengandung prekursor, sebagai berikut:
No Nama Obat Kandungan Prekursor Bentuk Sediaan Jumlah Satuan
1 Paraflu Phenylpropanolamin HCl Syrup 15 Botol
2 Paraflu Phenylpropanolamin HCl Tablet 4 Box

Untuk keperluan pelayanan obat bagi pasien:

Nama Faskes : Klinik Permata Hati Salatiga.
Alamat : Jl. Osamaliki No. 52B Salatiga
No. Telepon : (0298) – 328862
No Ijin Klinik : 503/446/102

Salatiga, 07 Agustus 2018

Fauziyah Ardli O., S.Farm., Apt.

SIPA : 19941009/ SIPA 33.73/2018/0018