APOTEK FLOPA FARMA

JL. Raya Sentani – Dunlop No.07

SIA : 503/38/DPM-PTSP/KAB-JYPR/2018

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Kamis tanggal 04 bulan April tahun 2019 . sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Reoublik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek , kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelolah Apotek : Nofa Puspita Sari,S.Si.,Apt.

Nomor SIPA : 503/03/SIPA/DPM-PTSP/2018
Nama Apotek : Apotek Flopa Farma
Alamat Apotek : Jl. Raya Sentani – Dunlop No.07
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Nofa Puspita Sari,S.Si., Apt.
Jabatan : Apoteker
2. Nama : Ria Elma Lindarwati,Amd.Farm
Jabatan : Asisten Apoteker
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek Flopa Farma , Jl.Raya Sentani – Dunlop No.07
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / kota
2. Kepala Balai Besar Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek.
Sentani, 04 April 2019

Saksi - saksi : Yang membuat berita acara

1. Nofa Puspita Sari,S.Si.,Apt

2. Ria Elma Lindarwati,Amd.Farm

Nofa Puspita Sari,S.Si.,Apt

SIPA: 503/SIPA/DPM-PTSP/2018
 APOTEK FLOPA FARMA
JL. Raya Sentani – Dunlop No.07
SIA : 503/38/DPM-PTSP/KAB-JYPR/2018

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO Nama Obat No.Batch Tanggal Jumlah Obat Alasan

E.D Pemusnahan
1 San-B Plex SL1901 14/5/2018 3 Box E.D
2 Vegeta Herbal 021J16 26/4/2018 7 Box, 5 sct E.D
3 Komix Kids GB01J 02/2018 4 Sct E.D
4 Frozz Herbal MFG240117 05/2018 2 Btl E.D
5 Inzana tab APR16A11 04/2018 17 Strip E.D
6 Serolin 10mg 605027 05/2018 4 Blister E.D
7 Ayu Derme 2G7 01/2018 3 Blister E.D
8 Promag Double action KTPDAC72106 09/2018 9 Blister E.D
9 Thiamycin Syr 60ml 5024F015 09/2018 2 Btl E.D
10 Frozz Herbal 190617 10/2018 2 Btl E.D
11 Gitas Pluss T082F017 11/2018 2 Strip E.D
12 Hufalysin Plus B300036 12/2018 1 Btl E.D
13 Cefadroxil syr 125mg / D501026AG 02/2019 1 Btl E.D
5ml
14 Cimetidine 146E95 03/2019 89 tablet E.D
15 Braito MAR16A09 03/2019 3 Btl E.D
16 Clinium 300mg K056G005 04/2019 1 Blister E.D
17 Combivent 6984008 07/2018 9 pcs E.D

Sentani, 04 April 2019

Yang membuat berita acara

Saksi - saksi :

3. Nofa Puspita Sari,S.Si.,Apt

4. Ria Elma Lindarwati,Amd.Farm

Nofa Puspita Sari,S.Si.,Apt

SIPA: 503/SIPA/DPM-PTSP/2018