RUMAH SAKIT UMUM

HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631791

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK

Pada hari ini tanggal 7 bulan Agustus tahun 2023, sesuai dengan peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentanag Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek dan Rumah Sakit , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola : apt, Dian Anggraeni.S.Si

Nomor SIPA : 503 / SIPA-055/PPNP-B/2021
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Harapan Bersama Singkawang
Alamat Rumah Sakit : Jalan.P.Belitung No.61, Singkawang, Kalimantan Barat
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Apt, Ibkar Zamzam Pambudi.S.Farm
NIP / SIPTTK/ SIPA : 503/SIPA-058/PPNP-B/2022
Jabatan : Apoteker Pendamping

2. Nama : Wenny Eliandra M.G.,S.Farm

NIP /SIPTTK/SIPA : 503/SIPTTK-052/2022/PPNB-B
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir .

Tempat dilakukan pemusnahan : Rumah Sakit Umum Harapan Bersama Singkawang
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
 RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631791

Berita acara ini dibuat rangkap 4 ( Empat ) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Dinas Badan Pengawas Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek / Rumah Sakit

Singkawang, 8 Agusuts 2023

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1. Apt, Ibkar Zamzam Pambudi.S.Farm apt, Dian Anggraeni.S.Si

SIPA : 503/SIPA-058/PPNP-B/2022 Nomor SIPA. 503 / SIPA-055/PPNP-B/2021

2. Wenny Elliandra M.G.,S.Farm

NIP/SIPTTK : 503/SIPTTK-052/2022/PPNB-B

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

 RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631791

Alasan
Jumlah
No. Nama Obat Jenis Sediaan Pemusnahan
1. Alinamin F Tablet 14 ED
2. Amlodipin 5 mg Tablet 40 ED
3. Bisoprolol 5mg Tablet 30 ED
4. Captopril 50mg Tablet 335 ED
5. Clorilex 100 Tablet 250 ED
6. Dipenhydramine Tablet 150 ED
7. Eperisone Tablet 74 ED
8. folac Tablet 35 ED
9. Glimepiride 2mg Tablet 21 ED
10. Kalk Tablet 352 ED
11. Ketoprofen Tablet 60 ED
12. Lodia Tablet 16 ED
13. Lycalfit Tablet 5 ED
14. Simarc Tablet 100 ED
15. Vastigo Tablet 40 ED
16. vit b kom Tablet 120 ED
17. VIT B12 Tablet 468 ED
18. Vit C Tablet 49 ED
19. 4 FDC / OAT Tablet 1400 ED

Singkawang, 8 Agustus 2023

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1. Apt, Ibkar Zamzam Pambudi.S.Farm apt, Dian Anggraeni.S.Si

SIPA : 503/SIPA-058/PPNP-B/2022 Nomor SIPA. 503 / SIPA-055/PPNP-B/2021

2. Wenny Elliandra M.G.,S.Farm

NIP/SIPTTK : 503/SIPTTK-052/2022/PPNB-B

LAMPIRAN
 RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631791

Proses pemisahan kemasan primer

Proses Penggerusan / penghancuran Tablet

Proses Penimbunan sedian obat yang sudah di encerkan

 RUMAH SAKIT UMUM
HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631791