LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 173.5 26-01-2015 AAM 500

2 Braxidin Tablet 48
3 Clobazam 10 mg Tablet 114
4 Diazepam 2 mg Tablet 516 22-01-2015 KF 500
5 Metaneuron Tablet 106 20-01-2015 Rajawali 600
6 Phenobarbital 30 mg Tablet 100
7 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 35
8 Stesolid supp 10 mg Supp 9
9 Stesolid supp 5 mg Supp 6
10 Yekalgin Tablet 4
11 Hipnoz Ampul 22
12 Fortanest Ampul 0 15-01-2015 Enseval 15
12 Miloz Inj Ampul 1
SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan : Januari
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan Ket

Keseluruhan Pelayanan Lain - lain Jumlah Akhir Bulan
Resep
8 9 10 11 12 13

673.5 219 0 219 454.5

48 9 0 9 39
114 42 0 42 72
1016 392 0 392 624
706 223 0 223 483
100 0 0 0 100
35 17 0 17 18
9 4 0 4 5
6 0 0 0 6
4 0 0 0 4
22 15 0 15 7
15 6 0 6 9
1 1 0 1 0

Semarang, 3 Februari 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTRO

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 454.5

2 Braxidin Tablet 39
3 Clobazam 10 mg Tablet 72 24-02-2015 AAM 100
4 Diazepam 2 mg Tablet 624
5 Metaneuron Tablet 483
6 Phenobarbital 30 mg Tablet 100
7 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 18 4/2/2015 AAM 25
8 Stesolid supp 10 mg Supp 5 17-02-2015 AAM 5
9 Stesolid supp 5 mg Supp 6 17-02-2015 AAM 5
10 Yekalgin Tablet 4
11 Hipnoz Ampul 7 4/2/2015 AMS 20
12 Fortanest Ampul 9
13 Miloz Inj Ampul 0
14 Sibital Inj Ampul 0 21-02-2015 RS. Elisabeth 2
AN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan : Februari
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan Ket

Keseluruhan Pelayanan Lain - lain Jumlah Akhir Bulan
Resep
8 9 10 11 12 13

454.5 95 0 95 359.5
39 0 0 0 39
172 66 0 66 106
624 485.5 0 485.5 138.5
483 95 0 95 388
100 10 0 10 90
43 8 0 8 35
10 2 0 2 8
11 10 0 10 1
4 0 0 0 4
27 10 0 10 17
9 6 0 6 3
0 0 0 0 0
2 0 0 0 2

Semarang, 3 Maret 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIK

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 359.5

2 Braxidin Tablet 39 11/3/2015 BSP 100
3 Clobazam 10 mg Tablet 106 11/3/2015 AAM 100
4 Diazepam 2 mg Tablet 138.5
5 Valisanbe 2 mg Tablet 0 11/3/2105 BSP 1000
6 Metaneuron Tablet 388
7 Phenobarbital 30 mg Tablet 90
8 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 35
9 Stesolid supp 10 mg Supp 8
10 Stesolid supp 5 mg Supp 1
11 Yekalgin Tablet 4
12 Hipnoz Ampul 17 11 dan 30/3/2015 AMS 25
13 Fortanest Ampul 3
14 Miloz Inj Ampul 0
15 Sibital Inj Ampul 2
SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan : Maret
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan Ket

Keseluruhan Pelayanan Lain - lain Jumlah Akhir Bulan
Resep
8 9 10 11 12 13

359.5 124 0 124 235.5

139 33 0 33 106
206 68 0 68 138
138.5 138.5 0 138.5 0
1000 356 0 356 644
388 160 0 160 228
90 2 0 2 88
35 3 0 3 32
8 4 0 4 4
1 1 0 1 0
4 4 0 4 0
42 12 0 12 30
3 3 0 3 0
0 0 0 0 0
2 2 0 2 0

Semarang, 4 April 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth Bulan : Januari- Maret

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang Tahun : 2015
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Tanggal Dari Jumlah Lain - lain Jumlah
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 173.5 26-01-2015 AAM 500 674 438 438 235.5
2 Braxidin Tablet 48 11/3/2015 BSP 100 148 42 42 106
3 Clobazam 10 mg Tablet 114 24-02-2015 dan 11/3/2015 AAM 200 314 176 176 138
4 Diazepam 2 mg Tablet 516 22-01-2015 KF 500 1016 1016 1016 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 11/3/2105 BSP 1000 1000 356 356 644
6 Metaneuron Tablet 106 20-01-2015 Rajawali 600 706 478 478 228
7 Phenobarbital 30 mg Ampul 100 100 12 12 88
8 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 35 4/2/2015 AAM 25 60 28 28 32
9 Stesolid supp 10 mg Ampul 9 17-02-2015 AAM 5 14 10 10 4
10 Stesolid supp 5 mg Supp 6 17-02-2015 AAM 5 11 11 11 0
11 Yekalgin Supp 4 4 4 4 0
12 Hipnoz Tablet 22 4/2/2015 dan 11 dan 30/03/2015 AMS 45 67 37 37 30
13 Fortanest Ampul 0 15-01-2015 Enseval 15 15 15 15 0
14 Miloz Inj Ampul 1 1 1 1 0
15 Sibital Inj Ampul 0 21-02-2015 RS. Elisabeth 2 2 2 2 0

Semarang, 10 April 2015

Kepala Instalasi Farmasi
 Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt
SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah Keseluruhan Pelayanan Lain - lain
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 235.5 235.5 130

2 Braxidin Tablet 106 106 9
3 Clobazam 10 mg Tablet 138 138 76
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 0 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 644 644 441
6 Metaneuron Tablet 228 228 79
7 Phenobarbital 30 mg Tablet 88 88 20
8 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 32 32 3
9 Stesolid supp 10 mg Supp 4 7/4/2015 AAM 5 9 3
10 Stesolid supp 5 mg Supp 0 27/4/2015 AAM 5 5 1
11 Yekalgin Tablet 0 0 0
12 Hipnoz Ampul 30 30 14
13 Fortanest Ampul 0 0 0
14 Miloz Inj Ampul 0 0 0
15 Sibital Inj Ampul 0 24/4/2015 Tiara Kencana 30 30 0

Semarang, 3 Mei 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
 Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt
SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 Bulan April
Tahun : 2015

Persediaan Ket
Jumlah Akhir Bulan

11 12 13

130 105.5
9 97
76 62
0 0
441 203
79 149
20 68
3 29
3 6
1 4
0 0
14 16
0 0
0 0
0 30

Semarang, 3 Mei 2014

nggung Jawab Instalasi Farmasi
Setio Indrasti, S.Farm.,Apt
1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth Bulan

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang Tahun
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah Keseluruhan Pelayanan Lain - lain Jumlah
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 105.5 6/5/2015 AAM 500 605.5 127 127
2 Braxidin Tablet 97 97 29 29
3 Clobazam 10 mg Tablet 62 62 62 62
4 Anxibloc 10mg Tablet 0 12/5/2015 AAM 500 500 97 97
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 0 0 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 203 203 203 203
6 Valdimex 5mg Tablet 0 13/5/2015 Tiara Kencana 500 500 81 81
7 Metaneuron Tablet 149 149 130 130
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 68 68 12 12
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 29 29 6 6
10 Stesolid supp 10 mg Supp 6 6 0 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 4 0 0
12 Yekalgin Tablet 0 0 0 0
13 Hipnoz Ampul 16 16 16 16
14 Fortanest Ampul 0 0 0 0
15 Miloz Inj Ampul 0 0 0 0
16 Sibital Inj Ampul 30 30 0 0

Semarang, 3 Juni 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
 Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt
SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 Mei
: 2015

Persediaan Ket
Akhir Bulan

12 13

478.5
68
0
403
0
0
419
19
56
23
6
4
0
0
0
0
30

ang, 3 Juni 2014

wab Instalasi Farmasi
ti, S.Farm.,Apt
T/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Tanggal dari Jumlah Keseluruhan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 478.5 478.5

2 Braxidin Tablet 68 17/6/2015 BSP 100 168
3 Anxibloc 10mg Tablet 403 403
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 0 0
6 Valdimex 5mg Tablet 419 27/6/2015 Tiara Kencana 500 919
7 Metaneuron Tablet 19 3/6/2015 Rajawali 300 319
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 56 56
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 23 23
10 Stesolid supp 10 mg Supp 6 6
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 4
12 Yekalgin Tablet 0 0
13 Hipnoz Ampul 0 0
14 Fortanest Ampul 0 0
15 Miloz Inj Ampul 0 0
16 Dormicum inj Ampul 0 4/6/2015 Tempo 50 50
17 Sibital Inj Ampul 30 30
PSIKOTROPIKA

Bulan Juni
Tahun : 2015

Pengeluaran Untuk Persediaan Ket

Pelayanan Lain - lain Jumlah Akhir Bulan
Resep
9 10 11 12 13

119 119 359.5

30 30 138
64 64 339
0 0 0
0 0 0
305 305 614
19 19 300
0 0 56
6 6 17
1 1 5
0 0 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
11 11 39
0 0 30

Semarang, 3 Juli 2014

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth Bulan April - Juni

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang Tahun : 2015
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Tanggal Dari Jumlah Lain - lain Jumlah
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 235.5 6/5/2015 Anugrah Argon Medika 500 735.5 376 0 376 359.5
2 Braxidin Tablet 106 17/6/2015 BSP 100 206 68 0 68 138
3 Anxibloc 10 mg Tablet 138 12/5/2015 Anugrah Argon Medika 500 638 299 0 299 339
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 644 - - 0 644 644 0 644 0
13/5/2015 500
6 Valdimex 5 mg Tablet 0 Tiara Kencana 1000 386 0 386 614
27/6/2015 500
7 Metaneuron Tablet 228 3/6/2015 Rajawali 300 528 228 0 228 300
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 88 - - 0 88 32 0 32 56
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 32 - - 0 32 15 0 15 17
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 4 7/4/2015 Anugrah Argon Medika 5 9 4 0 4 5
11 Stesolid supp 5 mg Supp 0 27/4/2015 Anugrah Argon Medika 5 5 1 0 1 4
12 Yekalgin Supp 0 - - 0 0 0 0 0 0
13 Hipnoz Tablet 30 - - 0 30 30 0 30 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
16 Dormicum inj Ampul 0 4/6/2015 Tempo 50 50 11 0 11 39
17 Sibital Inj Ampul 0 24/4/2015 Tiara Kencana 30 30 0 0 0 30

Semarang, 5 Juli 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 359.5 - - 0

2 Braxidin Tablet 138 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 339 - - 0
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 614 - - 0
7 Metaneuron Tablet 300 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 17 - - 0
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0
12 Yekalgin Supp 0 - - 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0
16 Dormicum inj Ampul 39 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 30 - - 0
EDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan Juli 2015

Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

359.5 107 0 107 252.5

138 36 0 36 102
339 77 0 77 262
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
614 269.4 0 269.4 344.6
300 173 0 173 127
56 0 0 0 56
17 5 0 5 12
5 0 0 0 5
4 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
39 11 0 11 28
30 4 0 4 26

Semarang, 3 Agustus 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 252.5 - - 0

2 Braxidin Tablet 102 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 262 - - 0
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 344.6 - - 0
7 Metaneuron Tablet 127 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 12 11/8/2015 Anugrah Argon Medika 25
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0
12 Yekalgin Supp 0 - - 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0
16 Dormicum inj Ampul 28 21/8/2015 Tempo 30
17 Sibital Inj Ampul 26 - - 0
EDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan Agustus 2015

Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

252.5 50 0 50 202.5
102 15 0 15 87
262 101 0 101 161
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
345 162.7 0 162.7 181.9
127 108 0 108 19
56 0 0 0 56
37 0 0 0 37
5 0 0 0 5
4 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
58 15 0 15 43
26 0 0 0 26

Semarang, 3 September 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 202.5 22/9/2015 Anugrah Argon Medika 200

2 Braxidin Tablet 87 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 161 22/9/2015 Anugrah Argon Medika 200
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 181.9 21/9/2015 PT. Tiara Kencana 300
7 Metaneuron Tablet 19 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 37 - - 0
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0
12 Yekalgin Supp 0 - - 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0
16 Dormicum inj Ampul 43 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 26 - - 0
18 Analsik Tablet 0 5/9/2015 BSP 200
SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan September
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

402.5 74 0 74 328.5
87 0 0 0 87
361 92 0 92 269
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
482 125.2 0 125.2 356.7
19 19 0 19 0
56 0 0 0 56
37 4 0 4 33
5 0 0 0 5
4 0 0 0 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
43 19 0 19 24
26 3 0 3 23
200 58 0 58 142

Semarang, 3 Oktober 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth Bulan Juli - September

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang Tahun : 2015
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang
Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Tanggal Dari Jumlah Lain - lain Jumlah
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 359.5 22/9/2015 Anugrah Argon Medika 200 559.5 231 0 231 328.5
2 Braxidin Tablet 138 - - 0 138 51 0 51 87
3 Anxibloc 10 mg Tablet 339 22/9/2015 Anugrah Argon Medika 200 539 270 0 270 269
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 614 21/9/2015 PT. Tiara Kencana 300 914 557.6 0 557.6 356.4
7 Metaneuron Tablet 300 - - 0 300 300 0 300 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0 56 0 0 0 56
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 17 11/8/2015 Anugrah Argon Medika 25 42 9 0 9 33
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0 5 0 0 0 5
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0 4 0 0 0 4
12 Yekalgin Supp 0 - - 0 0 0 0 0 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
16 Dormicum inj Ampul 39 21/8/2015 Tempo 30 69 45 0 45 24
17 Sibital Inj Ampul 30 - - 0 30 7 0 7 23
18 Analsik Tablet 0 5/9/2015 BSP 200 200 58 0 58 142

Semarang, 10 Oktober 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 328.5 - - 0

2 Braxidin Tablet 87 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 269 - - 0
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 356.7 - - 0
7 Metaneuron Tablet 0 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 33 30/10/2015 Anugrah Argon Medika 15
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0
12 Yekalgin Supp 0 - - 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 0 - - 0
16 Dormicum inj Ampul 24 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 23 - - 0
18 Analsik Tablet 142 22/10/2015 Bina San Prima 200
SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan Oktober
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

328.5 117 0 117 211.5

87 0 0 0 87
269 17 0 17 252
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
357 136 0 136 220.7
0 0 0 0 0
56 0 0 0 56
48 21 0 21 27
5 0 0 0 5
4 2 0 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
24 15 0 15 9
23 9 0 9 14
342 115 0 115 227

Semarang, 3 November 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 211.5 - - 0

2 Braxidin Tablet 87 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 252 - - 0
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Ampul 0 - - 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 220.7 - - 0
7 Metaneuron Tablet 0 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Ampul 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Tablet 27 - - 0
10 Stesolid supp 10 mg Ampul 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 2 - - 0
12 Yekalgin Supp 0 - - 0
13 Hipnoz Tablet 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 0 4/11/2015 AMS 30
16 Dormicum inj Ampul 9 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 14 - - 0
18 Analsik Tablet 227 26/11/2015 Bina San Prima 300
SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan November
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

211.5 159 0 159 52.5

87 36 0 36 51
252 15 0 15 237
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
221 134 0 134 86.7
0 0 0 0 0
56 0 0 0 56
27 3 0 3 24
5 0 0 0 5
2 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
30 9 0 9 21
9 9 0 9 0
14 0 0 0 14
527 198 0 198 329

Semarang, 3 Desember 2015

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 52.5 2/12/2015 AAM 300

2 Braxidin Tablet 51 11/12/2015 Bina San Prima 100
3 Anxibloc 10mg Tablet 237 - - 0
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 0 11/12/2015 Bina San Prima 300
6 Valdimex 5 mg Tablet 86.7 - - 0
7 Metaneuron Tablet 0 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 56 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 24 - - 0
10 Stesolid supp 10 mg Supp 5 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 2 - - 0
12 Yekalgin Tablet 0 - - 0
13 Hipnoz Ampul 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 21 - - 0
16 Dormicum inj Ampul 0 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 14 - - 0
18 Analsik Tablet 329 - - 0
EDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan Desember
Tahun : 2015

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

352.5 104 0 104 248.5

151 24 0 24 127
237 65 0 65 172
0 0 0 0 0
300 300 0 300 0
87 86.7 0 86.7 0
0 0 0 0 0
56 2 0 2 54
24 0 0 0 24
5 1 0 1 4
2 2 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
21 9 0 9 12
0 0 0 0 0
14 0 0 0 14
329 126 0 126 203

Semarang, 3 Januari 2016

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth Bulan Oktober - Desember

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang Tahun : 2015
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Tanggal Dari Jumlah Lain - lain Jumlah
Resep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 328.5 2/12/2015 Anugrah Argon Medika 300 628.5 380 0 380 248.5
2 Braxidin Tablet 87 11/12/2015 Bina San Prima 100 187 60 0 60 127
3 Anxibloc 10 mg Tablet 269 - - 0 269 97 0 97 172
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 0 11/12/2015 Bina San Prima 300 300 300 0 300 0
6 Valdimex 5 mg Tablet 356.4 - - 0 356.4 356.4 0 356.4 0
7 Metaneuron Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 56 - - 0 56 2 0 2 54
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 33 30/10/2015 Anugrah Argon Medika 15 48 24 0 24 24
10 Stesolid supp 10 mg Supp 5 - - 0 5 1 0 1 4
11 Stesolid supp 5 mg Supp 4 - - 0 4 4 0 4 0
12 Yekalgin Tablet 0 - - 0 0 0 0 0 0
13 Hipnoz inj 5 mg/5 ml Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
14 Fortanest inj 5 mg/5 ml Ampul 0 - - 0 0 0 0 0 0
15 Miloz Inj 5 mg/5 ml Ampul 0 4/11/2015 AMS 30 30 18 0 18 12
16 Dormicum inj 5 mg/5 ml Ampul 24 - - 0 24 24 0 24 0
17 Sibital Inj 200 mg/2 ml Ampul 23 - - 0 23 9 0 9 14
22/10/2015 200
18 Analsik Tablet 142 Bina San Prima 642 439 0 439 203
26/11/2015 300

Semarang, 10 Januari 2016

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

Nama Rumah Sakit : RSU. William Booth

Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 5 Semarang
Telepon : (024) 8411800
Kabupaten / Kota : Semarang

Persediaan Pemasukan
No Nama Sediaan Satuan Awal Bulan
Tanggal Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 248.5 6/1/2016 AAM 300

2 Braxidin Tablet 127 - - 0
3 Anxibloc 10mg Tablet 172 28/1/2016 AAM 100
4 Diazepam 2 mg Tablet 0 - - 0
5 Valisanbe 2 mg Tablet 0 7/1/2016 Bina San Prima 1000
6 Valdimex 5 mg Tablet 0 - - 0
7 Metaneuron Tablet 0 - - 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 54 - - 0
9 Stesolid inj 10 mg/2 ml Ampul 24 - - 0
10 Stesolid supp 10 mg Supp 4 - - 0
11 Stesolid supp 5 mg Supp 0 28/1/2016 AAM 5
12 Yekalgin Tablet 0 - - 0
13 Hipnoz Ampul 0 - - 0
14 Fortanest Ampul 0 - - 0
15 Miloz Inj Ampul 12 25/1/2016 AMS 20
16 Dormicum inj Ampul 0 - - 0
17 Sibital Inj Ampul 14 - - 0
18 Analsik Tablet 203 - - 0
EDIAAN PSIKOTROPIKA

Bulan Januari
Tahun : 2016

Jumlah Pengeluaran Untuk Persediaan

Keseluruhan Pelayanan Akhir Bulan Ket
Lain - lain Jumlah
Resep
8 9 10 11 12 13

548.5 122.5 0 122.5 426.0

127 29 0 29 98
272 69 0 69 203
0 0 0 0 0
1000 498.5 0 498.5 502
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
54 30 0 30 24
24 1 0 1 23
4 0 0 0 4
5 0 0 0 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
32 8 0 8 24
0 0 0 0 0
14 5 0 5 9
203 148 0 148 55

Semarang, 3 Februari 2016

Kepala Instalasi Farmasi

Aninda Setio Indrasti, S.Farm.,Apt

SIPA : 449.1/094/BPPT/SIPA.684/V/2014