LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Januari
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Bulan an Jumlah Akhir Bulan
Tanggal Dari Jumlah Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 660 660

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 398 398
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 290 290
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mlChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 10

Wadiabero , 26 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

YATI IBRAHIM AMK Veni Violita, S.Farm., Apt.

NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Februari
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Bulan an Jumlah Akhir Bulan
Tanggal Dari Jumlah Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 660 0 660

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 398 0 398
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 290 0 290
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mlChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 Februari 2021

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

YATI IBRAHIM AMK Veni Violita, S.Farm., Apt.

NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Maret
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9
1 halloperidol halloperidol tablet 660 0 660
2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 398 0 398
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 290 0 290
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 MAret 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

YATI IBRAHIM AMK
NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : April
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9
1 halloperidol halloperidol tablet 660 10 650
2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 398 5 393
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 290 5 285
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 April 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

Wa Sima. AM.Keb
NIP. 19840716 201705 2 001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Mei
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 650 0 650

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 393 0 393
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 285 0 285
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 Mei 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

YATI IBRAHIM AMK
NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Juni
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 650 25 625

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 393 13 380
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 285 10 275
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 27 Juni 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

YATI IBRAHIM AMK
NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Juli
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 625 0 625

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 380 0 380
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 275 0 275
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 Juli 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

YATI IBRAHIM AMK
NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA : Bulan : Agustus
Alamat & Telepon : Tahun : 2021

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian Persediaan
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh Ket
Jumlah Akhir Bulan
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan Lain-Lain
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan Penggunaan Stok Akhir Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 = (5 + 6) - 7 9

1 halloperidol halloperidol tablet 625 10 615

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 380 0 380
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200 0 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 275 0 275
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500 0 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20 0 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10 0 10

Wadiabero , 26 Agustus 2021

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.

YATI IBRAHIM AMK
NIP.19780925 200604 2 021
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Puskesmas Wadiabero
Nomor SIA :
Alamat & Telepon :

1. SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Persediaa Jumlah Pengeluaran

Pemakaian
No Nama Sediaan Satuan n Awal Keseluruh
Bulan Tanggal Dari Jumlah an Perbuatan
1 2 3 4 5 6 7 8=4+7 9
1
2

2. SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

No Nama Bahan Aktif Psikoropika

Nama Sediaan (Nama Dagang)Satuan Stok Awal Penerimaan
1 2 3 4 5 6

1 halloperidol halloperidol tablet 615

2 Diazepam tablet 2 MG diazepam Tablet 380
3 Fenobarbital 30 mg fenobarbital tablet 200
4 Amitriptyline HCL 25 mg amitriptyline tablet 275
5 Diazepam tablet 5 mg Diazepam tablet 5 mg tablet 500
6 Diazepam injeksi 5 mg/ml Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 20
7 Chlorpromazine inj 25 mg/mChlorpromazine inj 25 mg/ Ampul 10

Mengetahui :
an. Kepala UPTD Puskesmas Wadiabero Kec. GU

YATI IBRAHIM AMK

NIP.19780925 200604 2 021
KA DAN PSIKOTROPIKA

Bulan : September
Tahun : 2021

Pengeluaran
Persediaan
Akhir Bulan Ket
Jumlah
Lain-Lain
10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13

Penggunaan Stok Akhir Ket

7 8 = (5 + 6) - 7 9

20 595
0 380
0 200
20 255
10 490
0 20
0 10

Wadiabero , 26 September 2021

Penanggung Jawab,

Veni Violita, S.Farm., Apt.