LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Januari 2023
Penerimaan Pengeluaran
Persediaan Total Tanggal/ Persediaan
No Nama Sediaan Satuan No. Batch & ED
Awal Tanggal Sumber Jumlah Persediaan No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Akhir Bulan
Resep

1 Codein 10mg tablet 0 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0 0

3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0 0

Mengetahui Merlung, 02 Februari 2023

Plt. Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19650926 190008 1 008 Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Januari 2023
Penerimaan Pengeluaran
Persediaan Total Persediaan
No Nama Sediaan Satuan Tanggal/ No. Batch & ED
Awal Tanggal Sumber Jumlah Persediaan Nama /Alamat Pasien Jumlah Akhir Bulan
No. Resep

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0 0 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0 0 0

ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0 0 0 A91977/Nov2022

4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 534 534 siti limah (14/1), hasdiana (18/1), samsidarni (24/1) 80 454 A3137KW/Nov2023
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 855 855 agus setiawan (12/1), dis anita (19/1) 90 765 A93265/Des2023

6 DIAZEPAM Inj Ampul 10 10 ny. Menir 1 9 F0F627/Juni 2023

7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 20 20 Nn. Ledi (30/1) 15 5 A92993/sep 2023

8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 140 1/27/2023 dinkes 100 240 nn ledi (7/1), yolanda (9/1), abdurahim (16/1) 68 172 A12654/maret 2025
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0 0 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0 0 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 0 0 0
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 5 5 5 X23691710/Sep2023
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 0 0 0

Mengetahui merlung, 02 Februari 2023

Plt. Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19650926 190008 1 008 Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Februari 2023
Penerimaan
Total
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan Persediaa
Awal Tanggal Sumber Jumlah n

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
GUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaa
Nama n Akhir No. Batch & ED
Tanggal/
/Alamat Jumlah Bulan
No. Resep
Pasien
0
0
0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Februari 2023
Penerimaan
Total
Persediaa
No Nama Sediaan Satuan Persediaa
n Awal Tanggal Sumber Jumlah
n

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0 0
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0 0

4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 454 454

5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 765 765

6 DIAZEPAM Inj Ampul 9 9
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 172 172
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 0 IFK 9 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5 Tube 5 5
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
AN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Persediaa
Tanggal/ n Akhir
No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Bulan
Resep
0
0
0

tn pardadi (1/2), mardian(11/2), samsidarni (12/2), siti

120 334
limah (17/2), eldo (22/2)

agus setiawan (11/2) 60 705

9
5
tn abdurahim (20/2), ny ledi (21/2) 68 104
0
0
9
5
0

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 No. Batch & ED

A3137KW/Nov2023

A93265/Des2023
FOF6237/Juni 2023
A92993/Nov2023
A12654/Maret 2025

4680300IR/12/2025
X23691710/Sep2023

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIK

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Maret 202\3
Penerimaan
Total
Persediaa
No Nama Sediaan Satuan Persediaa
n Awal Tanggal Sumber Jumlah n

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
UNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaa
Nama n Akhir No. Batch & ED
Tanggal/
/Alamat Jumlah Bulan
No. Resep
Pasien
0
0
0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN P

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Maret 2023
Penerimaan
Persediaa
No Nama Sediaan Satuan
n Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 334 3/16/2023 Insfar 500
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 705
6 DIAZEPAM Inj Ampul 9 3/16/2023 Insfar 20
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 104 3/16/2023 Insfar 300
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 5
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 0 3/16/2023 Insfar 10

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
AN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Persediaa
Persediaa Tanggal/ n Akhir
n No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Bulan
Resep
0 0
0 0
0 0
ny. Siti limah (17/3), erin (3/3), syamsidarni
834 56 778
(27/3)
705 ny. Disanita (3/3), agus setawan (10/3) 60 645
29 29
5 5
404 ledi (20/3), yolanda (24/3) 38 366
0 0
0 0
9 9
5 5
10 10

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 No. Batch & ED

A92342/Nov2022
A91977/Nov2022
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/JUNI 2023
A92993/Nov2023
A12654/Maret 2025

X23691710/Okt 2023
B2669201/April 2025

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : April 2023
Penerimaan
Persediaan Total
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah Persediaan

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Arwin Agus

Nip. 19730818 200804 1 001
RAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaan
Tanggal/ Akhir Bulan
Nama /Alamat Pasien Jumlah
No. Resep

0
0
0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 No. Batch & ED

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : April 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 778
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 645
6 DIAZEPAM Inj Ampul 29
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 366
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 5
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 10

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Arwin Agus

Nip. 19730818 200804 1 001
LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Persediaan
Persediaa Tanggal/ Akhir
n No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Bulan
Resep
0 0
0 0
0 0
778 ny. Samsidarni (13/4) 20 758
645 ny. Disanita (14/4), agus setawan (18/4), 60 585
29 29
5 5
366 ledi (20/4),yolanda (24/4) 60 306
0 0
0 0
9 9
5 5 0
10 10

.........., .......................
Penanggung Jawab Fa

Apt. Dian Fuspita Sari S

Nip. 19920923 202012
 No. Batch & ED

A92342/Nov2022
A91977/Nov2022
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/JUNI 2023
A92993/Nov2023
A92997/Nov2022

W23691710/Sep2022

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Mei 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan Total Persediaan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Arwin Agus

Nip. 19730818 200804 1 001
ENGGUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaan Akhir
Nama /Alamat No. Batch & ED
Tanggal/ No. Resep Jumlah Bulan
Pasien
0
0
0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Mei 2023
Penerimaan
No Nama Sediaan Satuan Persediaan Awal
Tanggal Sumber
1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0
2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 758
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 585
6 DIAZEPAM Inj Ampul 29
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 306 5/5/2023 IFK
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 10

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

enerimaan Pengeluaran
Total Persediaan Tanggal/ No.
Jumlah
Resep
0
0
0
758
585
29
5
300 606
0
0
9
0
10
GUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Nama /Alamat Pasien Jumlah

eldo (17/5), ny. Samsidarni (13/5), siti limah (17/5) 100

agus setawan (14/5), disanita (19/5) 91
9

abdurahim (29/5), LEDI (22/5), yolanda (29/5), mardian (28/4) 164

atik (10/5)

.........., ......................
Penanggung Jawab Fa

Apt. Dian Fuspita Sari S

Nip. 19920923 202012
Persediaan Akhir Bulan No. Batch & ED KET

0
0 A92342/Nov2022
0 A91977/Nov2022
658 A3137KW/Nov2023
494 A93265/Des2023
20 FOF6237/JUNI 2023 ED
5 A92993/Nov2023
442 A92997/Nov2022
0
0
9
0 W23691710/Sep2022
10 X23681717/Okt 2023

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOT

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Juni 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 Codein 10mg tablet 0

2 Codein 20 mg tablet 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
ENGGUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Total Nama Persediaan
Tanggal/ No. Batch & ED
Persediaan /Alamat Jumlah Akhir Bulan
No. Resep
Pasien
0 0
0 0
0 0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Juni 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah
1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0
2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 0 6/5/2023 IFK 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 658
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 494 6/5/2023 IFK 500
6 DIAZEPAM Inj Ampul 20
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 442 6/5/2023 IFK 500
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 10

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
APORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Persediaan Akhir
Persediaan Tanggal/ Bulan
Nama /Alamat Pasien Jumlah
No. Resep
0 0
100 100
0 0
658 ny Samsidarni (5/6),Tn eldo (6/6) 61 597
dis anita (7/6), agus setawan (10/6),Doni
994 92 902
(26/6)
20 20
5 5
942 Ledi (21/6), mardiana (26/6) 38 904
0 0
0 0
9 9
0 0
10 10

.........., .............................
Penanggung Jawab Farma

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 01
 No. Batch & ED

A92342/Nov2022
A91977/Nov2022
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/JUNI 2023
A92993/Nov2023
A92997/Nov2022

W23691710/Sep2022
X23681717/Okt 2023

......., ..............................
nanggung Jawab Farmasi

t. Dian Fuspita Sari S.Farm

p. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARK

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Juli 2023
Penerimaan
Persediaan Total
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah Persediaan

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
PENGGUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran

Tanggal/ Nama /Alamat Persediaan Akhir Bulan No. Batch & ED

Jumlah
No. Resep Pasien

0
0
0

31-Jul-23
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN P

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Juli 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 597
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 902
6 DIAZEPAM Inj Ampul 20
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 904
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 10

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Persediaan Tanggal/
No.
Resep
0
100
0
597
902
20
5
904
0
0
9
0
10
N PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran

Nama /Alamat Pasien Jumlah

amres(31/7), masjudah(24/7), samsidarni (6/7) 36

agus setawan (7/7) 60
20

tn agus(3/7), yolanda (6/7), abdurahim (6/7), ledi (21/7), mardian (26/7), tn doni
158
(28/7)

31-Jul-23
Penanggung Jawab F

Apt. Dian Fuspita Sari

Nip. 19920923 20201
Persediaan
Akhir No. Batch & ED Ket
Bulan

0
100 A92342/Nov2022
0 A91977/Nov2022
561 A3137KW/Nov2023
842 A93265/Des2023
0 F06647/07/2023 ED
5 A92993/Nov2023
746 A92997/Nov2022
0
0
9 46803001R/12/2025
0
5 B2669201/April 2025

31-Jul-23
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Agustus 2023
Penerimaan
Total
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan Persediaa
Awal Tanggal Sumber Jumlah n

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
NARKOTIKA

Pengeluaran
Nama Persediaan
Tanggal/ No. Batch & ED
/Alamat Jumlah Akhir Bulan
No. Resep
Pasien
0
0
0

30-Aug-23
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Agustus 2023
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 561 8/3/2023 IFK 500
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 842
6 DIAZEPAM Inj Ampul 0
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 746
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 5

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Tanggal/
Persediaan No.
Resep
0
100
0
1061
842
0
5
746
0
0
9
0
5
PORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran

Nama /Alamat Pasien

eldo (10/8), Pardedi (18/8), Samsidarni (8/8)

agus setawan (8/8), disanita (12/8)

abdurahman (12/8), awaludin (25/8), ledi (29/8), agus cahyo (29/8), yolanda (18/8), doni (26/8)
 Persediaan Akhir
No. Batch & ED
Jumlah Bulan

0
100 A92342/Nov2022
0 A91977/Nov2022
A3137KW/
64 997
Nov2023
90 752 A93265/Des2023
FOF6237/JUNI
0
2023
5 A92993/Nov2023
187 559 A92997/Nov2022
0
0
9
0 W23691710/Sep2022
5 X23681717/Okt 2023

30-Aug-23
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : September 2022
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 Codein 10mg tablet 0

2 Codein 20 mg tablet 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
UNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Total Nama Persediaan No. Batch &
Persediaan Tanggal/ Akhir Bulan ED
/Alamat Jumlah
No. Resep
Pasien
0 0
0 0
0 0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : September 2022
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 997
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 752
6 DIAZEPAM Inj Ampul 0
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 559
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 5

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
APORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Persediaan
Total Persediaan Tanggal/
No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Akhir Bulan
Resep
0 0
100 100
0 0
997 997
752 752
0 0
5 5
559 559
0 0
0 0
9 9
0 3 -3
5 5

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 No. Batch & ED Ket

A92342/Nov2022
A91977/Nov2022
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/Juni 2023
A92993/Nov2023
A92997/Nov2022

W23691710/Sep2022 ED
X23681717/Okt 2023

....., ..............................
anggung Jawab Farmasi

. Dian Fuspita Sari S.Farm

. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Oktober 2022
Penerimaan
Persediaan Total
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah Persediaan

1 Codein 10mg tablet 0 0

2 Codein 20 mg tablet 0 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
N NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaan No. Batch &
Tanggal/ No. Nama /Alamat Akhir Bulan ED
Jumlah
Resep Pasien

0
0
0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Oktober 2022
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah
1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0
2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 997
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 752
6 DIAZEPAM Inj Ampul 0
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 5 10/25/2022 gudang 200
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 559
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube 0
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 5

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total
Persediaan Tanggal/
Nama /Alamat Pasien Jumlah
No. Resep
0
100
0
997 eldo (24/10), siti limah (12/10), samsidarni (7/10) 121
752 agus setawan (25/10), dis anita, siti limah 165
0
205
559 abdurahman (10/10), yo;anda (20/10) 70
0
0
9
0 3
5

.........., .......................
Penanggung Jawab Fa

Apt. Dian Fuspita Sari S.

Nip. 19920923 202012 2
 Persediaan
No. Batch & ED
Akhir Bulan

0
100 A92342/Nov2022
0 A91977/Nov2022
876 A3137KW/Nov2023
587 A93265/Des2023
0 FOF6237/Juni 2023
205 A92993/Sep 2023
489 A92997/Nov2022
0
0
9
-3 W23691710/Sep2022
5 X23681717/Okt 2023

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : November 2022
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 Codein 10mg tablet 0

2 Codein 20 mg tablet 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
NGGUNAAN NARKOTIKA

Pengeluaran
Persediaan No. Batch &
Total Persediaan Tanggal/ No. Nama /Alamat
Jumlah Akhir Bulan ED
Resep Pasien
0 0
0 0
0 0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : November 2022
Penerimaan
No Nama Sediaan Satuan Persediaan Awal
Tanggal Sumber Jumlah
1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0
2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet 100
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet 0
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 876
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 587
6 DIAZEPAM Inj Ampul 0
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 205
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 489
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2, Tube -3
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 5

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
APORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Total Persediaan
Persediaan Tanggal/ No. Nama /Alamat Pasien Jumlah Akhir Bulan
Resep
0 0
100 190 -90
0 30 -30
876 siti limah (12/11), samsidarni (14/11) 60 816
587 agus setawan (21/11) 60 527
0 0
205 Nn ledi (7/11), an yolanda (8/11) 150 55
489 abdurahman (10/10), yo;anda (20/10) 140 349
0 0
0 0
9 9
-3 -3
5 5

.........., ...........................
Penanggung Jawab Farm

Apt. Dian Fuspita Sari S.Fa

Nip. 19920923 202012 2 0
 No. Batch & ED
KET

A92342/Nov2022 ED
A91977/Nov2022 ED
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/Juni 2023
A92993/Sep 2023
A92997/Nov2022 ED

W23691710/Sep2022
X23681717/Okt 2023

......., ..............................
nanggung Jawab Farmasi

t. Dian Fuspita Sari S.Farm

p. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Desember 2022
Penerimaan
Persediaan
No Nama Sediaan Satuan
Awal Tanggal Sumber Jumlah

1 Codein 10mg tablet 0

2 Codein 20 mg tablet 0
3 Pethidin HCl Injeksi 50 ml ampul 0

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
N NARKOTIKA

Pengeluaran
Total Nama Persediaan No. Batch
Persediaan Tanggal/ Akhir Bulan & ED
/Alamat Jumlah
No. Resep
Pasien
0 0
0 0
0 0

....., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 LAPORAN

Nama Sarana : PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

Alamat : Jln. Bhakti Husada No. 05 Merlung Kec. Merlung
Bulan/Tahun : Desember 2022
Penerimaan
No Nama Sediaan Satuan Persediaan Awal
Tanggal Sumber

1 ALPRAZOLAM 0,25Mg Tablet 0

2 ALPRAZOLAM 0,5Mg Tablet -90
3 ALPRAZOLAM 1Mg Tablet -30
4 DIAZEPAM 2Mg Tablet 816
5 DIAZEPAM 5Mg Tablet 527
6 DIAZEPAM Inj Ampul 0
7 MELOPAM 0,5Mg Tablet 55
8 LORAZEPAM 2Mg Tablet 349 12/10/2022 IFK
9 PHENOBARBITAL 30Mg Tablet 0
10 PHENOBARBITAL 100Mg Tablet 0
11 PHENOBARBITAL Inj Ampul 9
12 STESOLID RACTAL 10Mg/2,5ml Tube -3
13 STESOLID RACTAL 5Mg/ml Tube 5

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing, A.Md., S.IP

Nip. 19650926 190008 1 008
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

enerimaan Pengeluaran
Total Persediaan Tanggal/
Jumlah No.
Resep
0
-90
-30
816
527
0
55
200 549
0
0
9
-3
5
GGUNAAN PSIKOTROPIKA

Pengeluaran
Persediaan
Nama /Alamat Pasien Jumlah Akhir Bulan

0
-90
-30
siti limah (12/12), samsidarni (19/12), eldo (22/12), jonathan(8/12) 151 665
agus setawan (16/12), dis anita (6/12) 90 437
0
Nn ledi (8/12) 30 25
abdurahman (22/12), yo;anda (14/12) 60 489
0
0
9
-3
5

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016
 No. Batch & ED

A92342/Nov2022
A91977/Nov2022
A3137KW/Nov2023
A93265/Des2023
FOF6237/Juni 2023
A92993/Sep 2023
A12654/MAR 2023

X23691709/Okt 2023
X23681717/Okt 2023

.........., ..............................
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Dian Fuspita Sari S.Farm

Nip. 19920923 202012 2 016