PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln. Raya Parungponteng No. 01 Telepon. (0265) 566224
e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id
Parungponteng 46185

PERMOHONAN OBAT JIWA

Nomor : 442/ /VII/PKM-PRP/2022

Dengan Hormat,
Berikut Kami sampaikan permohonan obat dari Puskesmas Dengan Perincian :

Jumlah DISETUJUI
Jenis Pengelola
No Nama Obat Permintaan Jml
Obat Prog.
(Paket) (Paket) Keswa Kab.
1 Diazepam tab 5 mg Tablet 100
2 Haloperidol tab 5 mg Tablet 400
3 Risperidone tab 2 mg Tablet 400
4 Risperidone tab 1 mg Tablet 200
5 Diazepam Injk Injek 10

Mengetahui Parungponteng, 20 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pemegang Prog Keswa
Parungponteng,

Saepul Nur Cahyadi,SKM,M.Si Wachid Adjie Hermawan,S.Kep,Ners.

NIP: 197406181994031003 NIP.199108232020121005

Kasie PTM &Keswa Kepala UPT Instalasi Farmasi

Iyen Nuryanah, S.ST Agus Achmad Hamdani, S.Si, MH, Apt

NIP. 197002061993032009 NIP.197201102006041006