Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Air untuk injeksi amp 25 25,000 vial PT. Otsuka PT. Merapi
ml / OTSU SWI 25 ML Indonesia Utama Pharma
2 Amoksisilin tab 500 mg 100,000 kaplet PT. Merapi
PT. Mersifarma
Utama Pharma
3 Asam asetilsalisilat 20,000 tablet PT. Merapi
(asetosal) tab 80 mg/ PT. Mersifarma Utama Pharma
MINIASPI 80 MG
4 Feniton injeksi 50 mg/ml 200 ampul PT. Merapi
PT. Mersifarma
Utama Pharma
5 Flufenazin Decanoate inj 2,000 ampul, 1 ml PT. Merapi
25 mg/ml (i.m.)/ PT. Mersifarma Utama Pharma
SIKZONOATE INJ
6 Haloperidol inj 5 mg/ml 240 ampul PT. Merapi
PT. Mersifarma
(i.m.) Utama Pharma
7 Klorpromazin tab sal 100 120,000 tablet PT. Merapi
PT. Mersifarma
mg (HCl) Utama Pharma
8 Risperidone tablet 2 mg 30,000 tablet PT. Merapi
PT. Mersifarma
Utama Pharma
9 Magnesium sulfat inj 150 vial, 25 ml PT. Otsuka PT. Merapi
20%/ OTSU MGSO4 Indonesia Utama Pharma
20%
10 Magnesium sulfat inj 40% 150 vial, 25 ml PT. Otsuka PT. Merapi
/ OTSU MGSO4 40% Indonesia Utama Pharma
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Dua ratus enam puluh enam juta sembilan ratus tujuh ribu lima ratus rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Digoksin tab 0,25 mg 50,000 tablet PT. Yarindo PT. Rajawali
Farmatama Nusindo
Indonesia
2 Doksisiklin kaps 100 mg 5,000 kapsul PT. Yarindo PT. Rajawali
Farmatama Nusindo
Indonesia
3 Griseofulvin (micronized) 20,000 tablet PT. Phapros PT. Rajawali
tab 125 mg Nusindo
Indonesia
4 Ibuprofen tab 200 mg 20,000 tablet PT. Yarindo PT. Rajawali
Farmatama Nusindo
Indonesia
5 Salbutamol tab 2 mg 200,000 tablet PT. Yarindo PT. Rajawali
Farmatama Nusindo
Indonesia
6 Difenhidramin inj 10 2,100 ampul, 1 ml PT. Phapros PT. Rajawali
mg/ml (i.v./i.m.) Nusindo
Indonesia
7 Fenobarbital injeksi 120 ampul PT. Phapros PT. Rajawali
50mg/ml Nusindo
Indonesia
8 Fitomenadion (vitamin K 20,000 tablet PT. Phapros PT. Rajawali
1) tab sal 10 mg Nusindo
Indonesia
9 Garam oralit kombinasi : 20,000 sachet PT. Phapros PT. Rajawali
natrium klorida 0,52 g + Nusindo
kalium klorida 0,30 g + Indonesia
trinatrium sitrat 0,58 g +
glukosa anhidrat 2,7 g
10 Klorpromazin inj 25 300 ampul PT. Phapros PT. Rajawali
mg/ml (i.m.) Nusindo
Indonesia
11 Nistatin tab salut 500.000 1,500 tablet PT. Phapros PT. Rajawali
UI Nusindo
Indonesia
12 Nistatin tab vaginal 1,000 tab vag PT. Phapros PT. Rajawali
100.000 UI Nusindo
Indonesia
13 Bedak salisil serb 2% 3,294 kotak, 50 g PT. Rama PT. Rajawali
Emerald Nusindo
Indonesia
14 Klorfeniramin maleat tab 1,500,000 tablet PT. Rama PT. Rajawali
4 mg Emerald Nusindo
Indonesia
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Empat puluh enam juta sembilan ratus tiga puluh satu ribu rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Diazepam inj 5 mg/ml 900 ampul, 5 ml PT. Indofarma PT. Indofarma
(i.v./i.m.) Global Medika
2 Fenobarbital tab 30 mg 100,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global Medika
3 Haloperidol tab 0,5 mg 10,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global medika
4 Haloperidol tab 1,5 mg 10,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global medika
5 Haloperidol tab 5 mg 20,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global medika
6 Isosorbid dinitrat tab 5 30,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
mg Global Medika
7 Zinc tab disp 20 mg 100,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global Medika
8 Zinc sirup 10mg/ml 500 botol, 60 ml PT. Indofarma PT. Indofarma
Global Medika
9 Gentamisin inj 40 mg/ml 3,000 ampul, 2 ml PT. Indofarma PT. Indofarma
Global Medika
10 Amitriptilin tab sal 25 mg 7,000 tablet PT. Indofarma PT. Indofarma
Global Medika
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Lima ratus enam puluh juta empat ratus empat puluh ribu lima ratus rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Atapulgit tablet 600 mg/ 100,000 tablet PT. Indofarma
PT. Zenith Phar
PULAREX Global Medika
2 Larutan Mengandung 500 botol, 500 ml PT. Widatra PT. Indofarma
Karbohidrat + Elektrolit Bhakti Global Medika
(D5-1/2 NS) / WIDA D5-
1/2 NS
3 Larutan Mengandung 1,000 botol, 500 ml PT. Widatra PT. Indofarma
Karbohidrat + Elektrolit Bhakti Global Medika
(D5-1/4 NS) / WID D5-
1/4 NS
4 NaCl 0,9% Larutan 5,000 botol, 500 ml PT. Widatra PT. Indofarma
Bhakti Global Medika
5 Ringer Laktat Larutan 40,000 botol, 500 ml PT. Widatra PT. Indofarma
Bhakti Global Medika
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Lima ratus enam puluh juta empat ratus empat puluh ribu lima ratus rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Antihemoroid, kombinasi: 10,000 supp PT. Kimia PT. Kimia Farma
bismut subgalat 150 mg Farma TD
+ heksaklorofen 2,5 mg +
lidokain lidokain 10 mg+
seng oksida 120 mg +
sup ad 2 g
2 Asam askorbat (vitamin 700,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
C) tab 50 mg Farma TD
3 Betametason krim 0,5 2,000 tube, 5 g PT. Kimia PT. Kimia Farma
mg/g Farma TD
4 Diazepam tab 2 mg 200,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
5 Dimenhidrinat tab 50 mg 60,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
6 Eritromisin sir 200 mg/5 5,000 botol, 60 ml PT. Kimia Farma
PT. Phytokemo
ml TD
7 Fenitoin Na kaps 100 mg 50,000 kapsul PT. PT. Kimia Farma
Ikapharmindo TD
8 Glimepirid tab 1 mg 70,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
9 Hidrokortison krim 2,5% 2,400 tube, 5 g PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
10 Ketoprofen supposituria 500 supp PT. Kimia PT. Kimia Farma
100 mg/ PROTOFEN Farma TD
SUPP.
11 Kloramfenikol salep mata 4,000 tube, 5 g PT. Kimia PT. Kimia Farma
1% Farma TD
12 Kodein tab 10 mg 20,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
13 Metronidazol tablet 500 40,000 tablet PT. Kimia Farma
PT. Phytokemo
mg TD
14 Mikonazol krim 2% 3,000 tube, 10 g PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
15 Piridoksin (vitamin B6) 350,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
tab 10 mg Farma TD
16 Vitamin B kompleks 400,000 tablet PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
17 Eugenol Cairan 50 btl, 10 ml PT. Kimia PT. Kimia Farma
Farma TD
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Tiga ratus empat belas juta tiga ratus enam puluh satu ribu dua ratus rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Alopurinol tab 100 mg 400,000 tablet PT. Pertiwi Agung PT. Mensa Bina
Sukses
2 Amlodipin tab 5 mg 19,980 tablet PT. Pertiwi Agung PT. Mensa Bina
Sukses
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Tiga puluh delapan juta seratus empat puluh ribu rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Ampisilin serb inj 1000 50,000 vial PT. Bernofarm PT. Metro Drugs
mg/vial Indonesia
2 Metformin tab 500 mg 200,000 tablet PT. Bernofarm PT. Metro Drugs
Indonesia
3 Sefiksim tab 100 mg 5,000 kapsul PT. Bernofarm PT. Metro Drugs
Indonesia
4 Omeprazol inj 40 mg/10 7,000 vial PT. Natura PT. Metro Drugs
ml Laboratoria Prima Indonesia
5 Ranitidin injeksi 25 mg/2 60,000 ampul, 2 ml PT. Natura PT. Metro Drugs
ml Laboratoria Prima Indonesia
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Enam ratus dua juta seratus sembilan puluh lima ribu rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Atropin inj 0,25 mg/ml 300 ampul, 1 ml PT. Ethica PT. Parit Padang
(i.m./i.v./s.k) Industri Farmasi
Global
2 Kalsium glukonat inj 100 288 ampul PT. Ethica PT. Parit Padang
mg/ml / CA GLUCONAS Industri Farmasi
Global
3 Metilergometrin inj 0,2 100 ampul PT. Ethica PT. Parit Padang
mg/ml Industri Farmasi
Global
4 Oksitosin inj 10 UI/ml 15,000 ampul, 1 ml PT. Ethica PT. Parit Padang
Industri Farmasi
Global
5 Haloperidol Decanoate 3,000 ampul, 1 ml PT. Parit Padang
PT. Soho Industr
inj 50 mg/ml Global
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Tiga ratus dua puluh empat juta lima ratus empat puluh tujuh ribu empat puluh rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Kaptopril tab 25 mg 550,000 tablet PT. Errita PT. Millenium
Pharma Pharmacon
Internasional
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Empat puluh enam juta dua ratus ribu rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Diazepam lar rektal 10 300 tube, 2,5 g PT. Actavis PT. Anugrah
mg/2,5 ml / STESOLID Indonesia Argon Medica
2 Ketokonazol tab 200 mg 10,000 tablet PT. Dexa PT. Anugrah
Medica Argon Medica
3 Nifedipin kaps 10 mg 150,000 tablet PT. Dexa PT. Anugrah
Medica Argon Medica
4 Propranolol tab 10 mg 100,000 tablet PT. Dexa PT. Anugrah
Medica Argon Medica
5 Ranitidin tab 150 mg 100,000 tablet PT. Dexa PT. Anugrah
Medica Argon Medica
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Empat puluh tiga juta dua puluh empat ribu empat ratus rupiah
Kemasan dan
Nama Nama
NO Nama Obat Kwantum Satuan
Penyedia/ Merk Distributor
Kemasan
1 2 3 4 5 6
OBAT - OBATAN
1 Bisakodil sup 5 mg / 300 supp PT. Boeringer PT. Tempo
DULCOLAX SUPP Ingelheim
INFANT
2 Kombinasi:ipratropium Br 6,000 vial PT. Boeringer PT. Tempo
0,5 mg+ salbutamol 2,5 Ingelheim
mg nebules /
COMBIVENT UDV
JUMLAH TOTAL
Terbilang : Tiga puluh tujuh juta empat ratus tiga puluh tujuh ribu rupiah
2,750 68,750,000
261 26,100,000
148 2,960,000
20,250 4,050,000
57,500 115,000,000
6,250 1,500,000
144 17,280,000
1,008 30,240,000
3,200 480,000
3,650 547,500
266,907,500
ratus rupiah ###
###
Harga Per
Satuan Jumlah Harga
Kemasan
( Rp ) ( Rp )
7 9
97 4,850,000
270 1,350,000
209 4,180,000
110 2,200,000
59 11,800,000
1,050 2,205,000
1,800 216,000
630 12,600,000
288 5,760,000
1,100 330,000
640 960,000
480 480,000
1,250 4,117,500
51 76,500,000
127,548,500
ah ###
###
Harga Per
Satuan Jumlah Harga
Kemasan
( Rp ) ( Rp )
7 9
4,180 3,762,000
135 13,500,000
59 590,000
69 690,000
96 1,920,000
88 2,640,000
474 47,400,000
14,980 7,490,000
3,399 10,197,000
112 784,000
88,973,000
atus rupiah ###
###
ng, Maret 2016
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
PATEN JOMBANG
N ANGGARAN 2016
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
PATEN JOMBANG
N ANGGARAN 2016
Harga Per
Satuan Jumlah Harga
Kemasan
( Rp ) ( Rp )
7 9
190 19,000,000
9,400 4,700,000
9,350 9,350,000
6,410 32,050,000
7,150 286,000,000
351,100,000 440,073,000
atus rupiah
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
PATEN JOMBANG
N ANGGARAN 2016
Harga Per
Satuan Jumlah Harga
Kemasan
( Rp ) ( Rp )
7 9
3,045 30,450,000
104 72,800,000
1,520 3,040,000
45 9,000,000
104 6,240,000
7,700 38,500,000
154 7,700,000
265 18,550,000
2,798 6,715,200
2,722 1,361,000
1,600 6,400,000
500 10,000,000
160 6,400,000
3,000 9,000,000
118 41,300,000
115 46,000,000
18,100 905,000
314,361,200
ratus rupiah ###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
86 34,400,000
187 3,736,260
38,136,260
###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
5,100 255,000,000
112.5 22,500,000
859 4,295,000
602,195,000 602,195,000
###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
1,350 405,000
9,955 2,867,040
2,750 275,000
1,900 28,500,000
97,500 292,500,000
324,547,040
bu empat puluh rupiah ###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
84 46,200,000
46,200,000
###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
16,748 5,024,400
300 3,000,000
110 16,500,000
65 6,500,000
120 12,000,000
43,024,400
###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016
4,990 1,497,000
5,990 35,940,000
37,437,000
###
###
AT PEMBUAT KOMITMEN
KESEHATAN
ATEN JOMBANG
ANGGARAN 2016