SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 219/UK/RSD.RN/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masyittah B. Pedang, S. Far., Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. PENTA VALENT
Alamat : Jl. Sam Ratulangi V, RT 019 / RW 007
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No. Telepon : (0380)-8585139
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

No. Nama Obat Bentuk Zat Aktif & Jumlah Ket

Sediaan Kekuatan (angka dan huruf)
1. Alganax 0.25 Tablet Alprazolam - BOX
mg 0.25 mg
2. Alganax 0.5 mg Tablet Alprazolam 0.5 - BOX
mg
3. Alganax 1 mg Tablet Alprazolam 1 - BOX
mg
4. Anesfar Injeksi Injeksi Midazolam 5 - BOX
mg/5mL
5. Miloz 5 mg/5 Injeksi Midazolam 5 - BOX
mL mg/5mL
6. Midanest-5 Inj Injeksi Midazolam 5 - BOX
@5 mL mg/5mL
7 Midanest-15 Inj Injeksi Midazolam 15 3 (Tiga) BOX
@3 mL mg/3mL
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : RSUD Ba’a
Alamat Sarana : Jl. Ba’a_Busalangga, Kel. Mokdale, Kec. Lobalain, Kab. Rote Ndao

Ba’a,

(Masyittah B. Pedang, S. Far., Apt.)

No. SIPA : 440/0700/SIPA/Kes. RN/VII/2017

*) coret yang tidak perlu