Catatan : ini h

pemb
PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN 2 dd 1 (BD)

UPT RSUD BA'A 3 dd 1 (TDD)

Jln. Ba'a-Busalangga Telp. (0380) 871084 4 dd 1 (QDD)

REKAM PEMBERIAN OBAT (RPO) Per 4 jam

NAMA PASIEN Per 6 jam

: .................................................................... TANGGAL MASUK : ..........................................
Per 8 jam
TANGGAL LAHIR : .................................................................... TANGGAL KELUAR : ..........................................
Pagi (Mane)
No. RM : .................................................................... ALERGI DAN REAKSI OBAT MERUGIKAN (ROM) :
Malam (Nocte)
DIAGNOSA : .................................................................... # YA, Nama Obat :..............................
PRN
# TIDAK ADA # TIDAK DIKETAHUI

TGL
ANTIBIOTIK
NO. NAMA OBAT dan INFUS tandai
(P/E/D) JAM

Nama Obat : R/
Perawat&paraf
Nama

1
RUTE: DOSIS:
 Nama Obat : R/

Perawat&paraf
Nama
2
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/

Perawat&paraf
Nama
3
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/

Perawat&paraf
Nama
4
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/

Perawat&paraf
Nama
5
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/ Perawat&paraf

Nama

6
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/
Perawat&paraf
Nama

7
 Perawat&paraf
Nama
7
RUTE: DOSIS:

Nama Obat : R/

Perawat&paraf
Nama
8
RUTE: DOSIS:
 ALASAN PERAWAT TIDAK MEMBERIKAN (Kode
Catatan : ini hanya merupakan petunjuk. Tentukan jam Harus Dilingkari)
pemberian obat sesuai petunjuk dokter PERHATIKAN 7 B : RM

2 dd 1 (BD) 08.00, 20.00 Absen AB 1 BENAR PASIEN

3 dd 1 (TDD) PU 2 BENAR OBAT
08.00, 14.00, 20.00 Puasa
4 dd 1 (QDD) ME 3 BENAR DOSIS
08.00, 12.00, 06.00, 20.00 Menolak
Per 4 jam MU 4 BENAR RUTE
02.00, 06.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00 Muntah
Per 6 jam TAP 5 BENAR WAKTU PEMBERIAN
06.00, 12.00, 18.00, 24.00 Tidak Tersedia
Per 8 jam PM 6 BENAR INFORMASI
08.00, 16.00, 24.00 Pemberian Mandiri
ES /
Pagi (Mane) IO 7 BENAR DOKUMENTASI
08.00 Efek Samping Obat/Interaksi Obat
Malam (Nocte)
20.00
PRN * ANTIBIOTIK ditandai: P (Profilaksis), E (Empirik), D (Definitif)