Skala Morse

Resiko Rendah : Resiko Tinggi: Resiko sangat Tinggi :

Skor 0-25 Skor 26-51 Skor ≥ 51
 Orientasikan pasien pada  Orientasikan pasaien pada  Orientasikan pasien pada
lingkungan kamar/bangsal. lingkungan kamar/bangsal. lingkungan kamar/bangsal.
 Pastikan rem tempat tidur  Pastikan rem tempat tidur  Pastikan rem tempat tidur
terkunci. terkunci. terkunci.
 Pastikan pasien selalu  Pastikan pasien selalu didampingi.  Pastikan pasien selalu
didampingi.  Singkirkan barang yang berbahaya didampingi.
 Singkirkan barang yang terutama pada malam hari (kursi  Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada tambahan dan lain-lain). berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan  Minta persetujuan pasien agar malam hari (kursi tambahan
dan lain-lain). lampu malam tetap menyala dan lain-lain).
 Minta persetujuan pasien karena lingkungan masih asing.  Minta persetujuan pasien agar
agar lampu malam tetap  Pastikan alat bantu jalan dalam lampu malam tetap menyala
menyala karena lingkungan jangkauan (bila menggunakan). karena lingkungan masih asing.
masih asing.  Pastikan alas kaki tidak licin.  Pastikan alat bantu jalan dalam
 Pastikan alat bantu jalan  Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan (bila menggunakan).
dalam jangkauan (bila jangkauan.  Pastikan alas kaki tidak licin.
menggunakan).  Tempatkan meja pasien dengan  Pastikan kebutuhan pribadi
 Pastikan alas kaki tidak licin. baik agar tidak menghalangi. dalam jangkauan.
 Pastikan kebutuhan pribadi  Tempatkan pasien sesuai dengan  Tempatkan meja pasien
dalam jangkauan. tinggi badannya. dengan baik agar tidak
 Tempatkan meja pasien  Pasang penanda risiko jatuh di menghalangi.
dengan baik agar tidak luar kamar.  Tempatkan pasien sesuai
menghalangi.  Minta agar pasien segera dengan tinggi badannya.
 Tempatkan pasien sesuai memanggil bila perlu bantuan.  Pasang penanda risiko jatuh di
dengan tinggi badannya.  Awasi atau bantu sebagian luar kamar.
Activity Daily Living pasien.  Minta agar pasien segera
 Cepat menanggapi panggilan memanggil bila perlu bantuan.
pasien.  Awasi atau bantu sebagian
 Review kembali obat-obatan yang Activity Daily Living pasien.
berisiko.  Cepat menanggapi panggilan
 Beritahu pasien agar mobilisasi pasien.
secara bertahap: duduk perlahan-  Review kembali obat-obatan
lahan sebelum berdiri. yang berisiko.
 Beritahu pasien agar mobilisasi
secara bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum
berdiri.
 Kaji kebutuhan BAB/BAK
secara teratur tiap 2-3 jam.
 Bila memungkinkan pindahkan
pasien dekat nurse station.
 Kaji kebutuhan dengan
menggunakan pagar tempat
tidur.
 Orientasikan ulang bila perlu.
 Observasi lebih ketat pada
pasien yang mendapatkan obat
laxantia/diuretika.
 Rendahkan sedikit posisi
tempat tidur.
 Skala Humpty Dumpty
Resiko rendah : Skor 7-11
 Orientasikan pasien dan keluarga pada
lingkungan kamar/bangsal
 Edukasi pasien dan keluarga tentang
strategi pencegahan risiko jatuh
 Pastikan rem tempat tidur terkunci
 Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada
semua sisi
 Pastikan pasien selalu didampingi
 Singkirkan barang yang berbahaya terutama
pada malam hari (kursi tambahan, kabel
dan lain-lain)
 Minta persetujuan pasien dan keluarga agar
lampu malam tetap menyala cukup terang
karena lingkungan masih asing
 Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan)
 Pastikan alas kaki tidak licin
 Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
 Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi
 Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.
 Pastikan penanda lantai basah terpasang
bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan air
 Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar/di brankar/di atas tempat tidur
Resiko tinggi : skor ≥ 12
 Orientasikan pasien dan keluarga pada
lingkungan kamar/bangsal
 Edukasi pasien dan keluarga tentang
strategi pencegahan risiko jatuh
 Pastikan rem tempat tidur terkunci
 Pastikan pagar tempat tidur terpasang
pada semua sisi
 Pastikan pasien selalu didampingi
 Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan, kabel dan lain-lain)
 Minta persetujuan pasien dan keluarga
agar lampu malam tetap menyala cukup
terang karena lingkungan masih asing
 Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan)
 Pastikan alas kaki tidak licin
 Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
 Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi
 Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi
badannya.
 Pastikan penanda lantai basah terpasang
bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan air
 Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar/di brankar/di atas tempat tidur
 Minta agar keluarga pasien segera
memanggil bila perlu bantuan atau segera
menghubungi petugas
 Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
 Cepat menanggapi panggilan atau keluhan
pasien
 Review kembali obat-obatan yang berisiko
 Beritahu pasien dan keluarga agar
mobilisasi secara bertahap: duduk
perlahan –lahan sebelum berdiri.
 Pastikan penanda lantai basah terpasang
bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan air