U N I T P E L A Y A N A N

HARI TAHUN
NO. TANGGAL NAMA BMHP SATUAN JUMLAH ED PENGA
DAAN
1 2 3 4 5 6 7
 YANG YANG
MENGAMBIL MENYERAHKAN KETERANGAN
(Petugas Ruangan) (Petugas Gudang)
8 9 10
 DAFTAR BARANG MASUK

THN HARI

PENGA NO. TANGGAL NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL HARGA ED

DAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 NO. NO. NAMA

BATCH REGISTRASI PBF

10 11 12
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA'A
Jl. Ba'a-Busalangga, Telp. 871084

LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BARANG MEDIS HABIS PAKAI STATUS KEPESERTAAN

NAMA : DIAGNOSA
TGL. LAHIR : TGL MASUK
NO. MR : BB: TGL KELUAR
ALERGI
Khusus di Instalasi Farmasi
BENTUK ATURAN PAKAI&RUTE TANGGAL
NAMA OBAT serta kekuatan SEDIAAN PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. INJEKSI
2. OBAT ORAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3. OBAT LUAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 TANGGAL
BENTUK ATURAN PAKAI&RUTE
4. CAIRAN INFUS SEDIAAN PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

4. NAMA BMHP DAN SPESIFIKASI (UKURAN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

ERTAAN UGD / POLI :
R. RAWAT...........:
TOTAL :
NOSA :
MASUK :
KELUAR :
GI : YA, Nama Obat : TIDAK

HARGA TOTAL
JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SATUAN HARGA

..
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML HRG SATUAN TOTAL

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML HRG SATUAN TOTAL

 HARGA TOTAL
JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SATUAN HARGA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML HRG SATUAN TOTAL

 BUKU PENERIMAAN RESEP PASIEN

TGL LAHIR
NO. HR/TGL NAMA DOKTER NAMA PX ALAMAT PX DIAGNOSA NAMA OBAT / BMHP
PX

1 2 3 4 5 6 7
 SELISIH WAKTU TUNGGU FORMULARIUM

JUMLAH ITEM TOTAL HARGA STATUS PX

OBAT/BMHP
OBAT CAMP
OBAT JADI (PULV&JADI) YA TDK

8 9 10 11 12 13 14
 BUKU REGISTER FARMASI

HR/TGL JML LEMBAR RESEP PASIEN RAJAL TOTAL RESEP PASIEN RAJAL TOTAL R
JUMLAH LEMBAR TOTAL RESEP PASIEN
RESEP PASIEN RAWAT RAWAT INAP
INAP
SHIFF POLI UGD POLI UGD POLI

UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 14 15 16 17 10
 TOTAL RESEP OBAT GENERIK

POLI UGD RAWAT INAP

NON UMUM UMUM NON UMUM UMUM NON UMUM

11 12 13 14 15
 FORM KEMBALI OBAT dan BMHP RAWAT INAP / IGD
NOMOR:

RSUD BA'A TANGGAL:

JLN. BA'A-BUSALNGGA
TELP. (0380) 871084

ASAL RUANGAN :
ATAS NAMA :
NOMOR MR :
KAMAR :

NO. NAMA OBAT/BMHP SATUAN

Bagian Farmasi Bagian Perawatan

........................................................ ...................................................

FORM KEMBALI OBAT dan BMHP RAWAT INAP

NOMOR:

RSUD BA'A TANGGAL:

JLN. BA'A-BUSALNGGA
TELP. (0380) 871084

ASAL RUANGAN :
ATAS NAMA :
NOMOR MR :
KAMAR :
NO. NAMA OBAT/BMHP SATUAN

Bagian Farmasi Bagian Perawatan

........................................................ ...................................................
NAP / IGD

TANGGAL:

JUMLAH KET

Bagian Perawatan

...................................................

T INAP

TANGGAL:
 JUMLAH KET

Bagian Perawatan

...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA'A
JL. BA'A-BUSALANGGA TELP. (0380) 871084
SURAT PERINTAH DAN PENGELUARAN BARANG
NO: ..................... /IF/................./............

KEPADA : GUDANG FARMASI

HARAP DIKELUARKAN BARANG DARI GUDANG DAN DISALURKAN BARANG TERSEBUT KEPADA

NO. NAMA BARANG SATUAN JML PENGADAAN

PENANGGUNG JAWAB GUDANG FARMASI

HENIKEN A.Y. Amd.F

NIP. 19740903 199312 2 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI FARMASI

MASYITTAH PEDANG, S. Far., Apt

NIP. 19820209 200904 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA'A
JL. BA'A-BUSALANGGA TELP. (0380) 871084
SURAT PERINTAH DAN PENGELUARAN BARANG
NO: ..................... /IF/................./............

KEPADA : GUDANG FARMASI

HARAP DIKELUARKAN BARANG DARI GUDANG DAN DISALURKAN BARANG TERSEBUT KEPADA

NO. NAMA BARANG SATUAN JML PENGADAAN

PENANGGUNG JAWAB GUDANG FARMASI

HENIKEN A.Y. Amd.F

NIP. 19740903 199312 2 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI FARMASI

MASYITTAH PEDANG, S. Far., Apt

NIP. 19820209 200904 2 007
 E NDAO
RAH BA'A
80) 871084
AN BARANG
/............
TANGGAL :

ARANG TERSEBUT KEPADA.....................

HARGA SATUAN TOTAL HARGA KET

PENANGGUNG JAWAB INSTALASI

........................................................................
NIP.

E NDAO
RAH BA'A
80) 871084
AN BARANG
/............
TANGGAL :

ARANG TERSEBUT KEPADA.....................

HARGA SATUAN TOTAL HARGA KET

 PENANGGUNG JAWAB INSTALASI

........................................................................
NIP.
 DAFTAR OBAT YANG KOSONG (DEFEKTA) berdasarkan Copy Resep

BULAN :
NAMA BARANG (OBAT dg
NO. SAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KEKUATAN)
Resep

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH