( FORMULARIUM FARMASI )
DI RS PETROKIMIA GRESIK GRUP
TAHUN 2020
SURAT KEPUTUSAN
DIREKSI PT PETRO GRAHA MEDIKA
NOMOR : 004/03/TU.04.02/SK/PGM/2020
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib adminsitrasi serta keteraturan dalam pemberian obat
di Rumah Sakit Petrokimia Gresik Grup, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Standar Penggunaan Obat (Formularium Farmasi);
b. bahwa untuk itu perlu diatur dan ditetapkan dalam Surat Keputusan Direksi.
MEMUTUSKAN
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Maret 2020 dan apabila dikemudian hari
ternyata tedapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :Gresik
Pada tanggal : 2 Maret 2020
__________________________
Direksi,
PT Petro Graha Medika
1
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
2
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
3
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
4
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
5
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
7 URINARY SYSTEM
7.1 PREPARATION VAGINAL CONDITION
1 Albothyl Ovula Pharos Policresulen 90 mg Ovula
2 Lactacyd FH Pink Sanofi Lactoserum 0,9 mg, Lactic acid 1 g Sol
6
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
7
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
8
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
9
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
9.2 PARENTERAL
1 Aminofusin Hepar Infus Kalbe 50 G AA, 45% BCAA, 8 G/L LOLA, Infus
200 KKAL XYLITOL, SORBITOL,
ELEKTROLIT
2 Aminofusin Ped Infus Kalbe ASAM AMINO 50 G, VIT, Infus
ELEKTROLIT
3 Aminofusin L 600 ml Kalbe ASAM AMINO 50 G, SORBITOL 50 Infus
MG, XYLITOL 50 G, VIT,
ELEKTROLIT PER L
4 Aminosteril Infant Fresenius Amino acids 6% Infus
10
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
10 Calcium Glukonat Inj Generik Calcium Glukonat Inj 100 mg/ml Ampul
11 Clinoleic 20% 100 ml Kalbe CAMPURAN OLIVE OIL YANG Infus
DIMURNIKAN DAN SOYA BEAN OIL
YANG DIMURNIKAN 20 G, 2000
KKAL/L, 270 MOSM/L
12 Comafusin Hepar Infus Kalbe 50 G AA, 50% BCAA, 10 G/L LOLA, Infus
200 KKAL XYLITOL, ELEKTROLIT,
VITAMIN
13 Benutrion VE 250 ml Sanbe AA 5%, (BCAA 14,8%), VIT. B6, Infus
NA+ 30 MEQ/L, K+ 25 MEQ/L,
KALORI 200 KCAL/L,
OSMOLARITAS: 600 MOSM/L (L-
ISOLEUSIN 2,512 G, L-LEUSIN, L-
LISIN, L-METIONIN, L-
FENILALANIN, L-TREONIN, L-
TRIPTOFAN, L-VALIN, L-ARGININ, L-
HISTIDIN, L-ALANIN, L-ASAM
ASPARTAT, N-ASETIL-L-SISTEIN, L-
ASAM GLUTAMAT, GLISIN, L-
PROLIN, N-ASETIL-L-SISTEIN, L-
ASAM GLUTAMAT, GLISIN, L-
PROLIN, N-ASETIL-L-TIROSIN,
NIKOTINAMIDA, PIRIDOKSIN
HIDROKLORIDA, RIBOFLAVIN
5'NATRIUM FOSFAT, KOH, NaOH,
CaCl 2H2O, Mg ASETAT)/L
14 Dextrose Otsu 5% 500 Otsuka Glucose 5% Infus
ml
15 Dextrose 5% 500 ml Widatra GLUCOSE 5% Infus
16 Dextrose 5% + NaCl Widatra GLUCOSE 5% + SODIUM CHLORIDE Infus
0,45% 0,45%
11
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
12
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
13
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
14
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
64 Ringer Laktat 0,9% 500 Widatra NA LAKTAT 3,1 G, NACL 6 G, KCL Botol
ml 0,3 G, CACL2 0,2 G, AIR UNTUK
INJEKSI AD 1000 ML
65 Ringer Laktat 0,9% 500 Otsuka NA LAKTAT 3,1 G, NACL 6 G, KCL Botol
ml 0,3 G, CACL2 0,2 G, AIR UNTUK
INJEKSI AD 1000 ML
66 Tridex 100 Sanbe NA+ 50 MEQ/L, CL- 50 MEQ/L, K+ Botol
20 MEQ/L, LAKTAT 20 MEQ/L,
DEKSTROSA 100 G/L (NACL 1,75 G,
KCL 1,5 G, NATRIUM LAKTAT 2,24
G, AIR UNTUK INJEKSI 1000 ML)
15
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
16
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
17
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
SULFONILUREA
1 Glibenclamide Generik Glibenclamide 5 mg Tablet
Renabetic Fahrenheit Glibenclamide 5 mg Tablet
2 Gliclazide Generik Gliclazide 80 mg Tablet
Glucodex Dexa Gliclazide 80 mg Tablet
Glukolos Sanbe Gliclazide 80 mg Tablet
3 Diamicron MR 30 mg Servier Gliclazide 30 mg Tablet
4 Diamicron MR 60 mg Servier Gliclazide 60 mg Tablet
Fonylin MR 60 mg Ferron Gliclazide 60 mg Tablet
5 Glimepirid 1 mg Generik Glimepirid 1 mg Tablet
Gluvas 1 mg Dexa Glimepirid 1 mg Tablet
Amaryl 1 mg Sanofi Glimepirid 1 mg Tablet
6 Glimepirid 2 mg Generik Glimepirid 2 mg Tablet
Gluvas 2 mg Dexa Glimepirid 2 mg Tablet
Amaryl 2 mg Sanofi Glimepirid 2 mg Tablet
7 Glimepirid 3 mg Generik Glimepirid 3 mg Tablet
Gluvas 3 mg Dexa Glimepirid 3 mg Tablet
Amaryl 3 mg Sanofi Glimepirid 3 mg Tablet
8 Glimepirid 4 mg Generik Glimepirid 4 mg Tablet
Gluvas 4 mg Dexa Glimepirid 4 mg Tablet
Amaryl 4 mg Sanofi Glimepirid 4 mg Tablet
9 Gliquidone Generik Gliquidone 30 mg Tablet
Glurenorm Boehringer Gliquidone 30 mg Tablet
Ingenheim
10 Glucotrol XL 5 Merck Glipizide 5 mg Tablet
11 Glucotrol XL 10 Merck Glipizide 10 mg Tablet
INHIBITOR DPP-4
1 Galvus Novartis Vidagliptin 50 mg Tablet
2 Trajenta Boehringer Linagliptin 5 mg Tablet
Ingenheim
BIGUANID
1 Metformin 500 mg Generik Metformin 500 mg Tablet
Forbetes 500 mg Sanbe Metformin 500 mg Tablet
Glumin 500 mg Dexa Metformin 500 mg Tablet
Glucophage 500 mg Merck Metformin 500 mg Tablet
2 Metformin 850 mg Generik Metformin 850 mg Tablet
Forbetes 850 mg Sanbe Metformin 850 mg Tablet
Glucophage 850 mg Merck Metformin 850 mg Tablet
3 Metformin XR 500 mg Generik Metformin 500 mg Tablet
Glumin XR 500 mg Dexa Metformin 500 mg Tablet
Glucophage XR 500 mg Merck Metformin 500 mg Tablet
Metphar XR 500 mg Novell Metformin 500 mg Tablet
4 Glucophage XR 750 mg Merck Metformin 750 mg Tablet
Metphar XR 750 mg Novell Metformin 750 mg Tablet
5 Glucophage XR 1000 Merck Metformin 1000 mg Tablet
mg
THIAZOLIDINEDIONE
1 Pioglitazone 15 mg Generik Pioglitazone 15 mg Tablet
Pio LN 15 mg Landson Pioglitazone 15 mg Tablet
18
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
19
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
20
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
21
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
22
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
23
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
24
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
25
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
26
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
27
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
28
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
29
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
30
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
11 Imunos Plus Syr Lapi Echinacea purpurea extr 500 mg, β- Sirup
1,3/1,6 glucan 125 mg, Zn
picolinate 5 mg, selenium 15 mcg
31
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
22 DERMATOLOGI
22.1 ANTI INFEKSI
1 Afucid Ferron Fusidic Acid 2% Krim
Fucilex Molex Ayus Fusidic Acid 2% Krim
2 Burnazyn Darya Varia Silver Sulfadiazine Krim
3 Burnazyn Plus Cream Darya Varia Silver Sulfadiazine. Hyaluronic acid Krim
32
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
33
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
34
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
35
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
36
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
Vaksin Meningitis
1 Formening Mersifarma 50 μg Meningococcal Polysacharide Vial
Group A, 50 μg Meningococcal
Polysacharide Group C, 50 µg
Meningococcal Polysacharide Group
Y dan 50 µg Meningococcal
Polysacharide Group W135
2 MENIVAX BIOFARMA 50 μg Meningococcal Polysacharide Vial
Group A, 50 μg Meningococcal
Polysacharide Group C, 50 µg
Meningococcal Polysacharide Group
Y dan 50 µg Meningococcal
Polysacharide Group W
VAKSIN JEPANESE ENCEPHALITIS
1 Imojev 0,5 ml SANOFI Japanese Encephalitis Vaccine Vial
VAKSIN THYPOID
1 TYPHIM SANOFI Salmonella typhi 0,025 mg/0,5 ml Syringe
VAKSIN PNEUMONIA
1 Prevenar Pfizer Pneumococcal polysaccharide Syringe
conjugated vaccine (13-valent,
adsorbed)
2 Synflorix Glaxo Smith Kline Pneumococcal polysaccharide Syringe
(serotype 1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F
dan 23F) dan nontypeable
Haemophilus influenzae protein D
konjugat vaksin
VAKSIN DENGUE
1 DENGVAXIA Sanofi virus dengue (Demam Berdarah) Syringe
serotipe 1,2,3 dan 4 yang
dilemahkan
VAKSIN HPV
1 Gardasil MSD quadrivalent human papillomavirus Syringe
(type 6,11,16,18) recombinant
vaccine
VAKSIN POLIO
1 VAKSIN POLIO BIVALE BIOFARMA Virus poliomyelitis yang dilemahkan Vial
VAKSIN BCG
1 VAKSIN BCG BIOFARMA Mycobacterium bovis yang telah Vial
dilemahkan
VAKSIN MMR
1 M-M-R II MSD measles, mumps, and rubella virus Vial
yang telah dilemahkan
2 MEASLES AND RUBELLA BIOFARMA measles and rubella virus yang Vial
VACCINE telah dilemahkan
VAKSIN ROTAVIRUS
1 Rotarix Glaxo Smith Kline Human Rotarius RIX4414 Strain Syringe
26 ANTIBIOTIKA
26.1 BETA LAKTAM (PENICILLIN)
1 Amoxicilin 250 mg Generik Amoxicilin 250 mg Kapsul
37
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
38
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
39
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
40
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
41
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
42
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
7 Santibi Plus Tab Sanbe Ethambutol 250 mg; Isoniazid 100 Tablet
mg; Vitamin B6 6 mg
8 Rifastar 4 FDC Tab Indofarma Rifampicin 150 Mg ; Inh 75 Mg ; Tablet
Pyrazinamid 400 Mg ; Ethambutol
275 Mg
9 Pro Tb 2 Phapros Rifampicin 150 Mg ; Inh 150 Mg Tablet
10 Pro Tb 4 Phapros Rifampicin 150 Mg ; Inh 75 Mg ; Tablet
Pyrazinamid 400 Mg ; Ethambutol
275 Mg
11 Pro TB 2 KID Pharos Rifampicin 75 mg, Isoniazid 50 mg Tablet
43
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
44
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
45
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
46
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
29 Eye Fresh Plus Minidose Cendo HPMC 5 mg, Dextran 70 1 mg, Minidose
Glycerin 2 mg
30 Eye Fresh Plus ED Cendo HPMC 5 mg, Dextran 70 1 mg, Tetes mata
Glycerin 2 mg
36 OKSITOSIK
36.1 UTEROTONIK
1 Metvell Novell Methyl ergometrin 2 mg Ampul
2 Metvell Novell Methyl ergometrin 125 mcg Tablet
Bledstop Sanbe Methyl ergometrin 125 mcg Tablet
36.2 SYNTETHIC OXYTOCIN
1 Pitogin Ethica Oksitosin 10 IU/ml Ampul
Oxyla Novell Oksitosin 10 IU/ml Ampul
2 Noprostol Novell Misoprostol 0,2 mg Tablet
36.3 RELAKSAN UTERUS
1 Hystolan Dexa Isoxsuprine hcl 20 mg Tablet
2 Duvadilan Inj Solvay Isoxsuprine Hcl 10 mg/2ml Ampul
Proterin Inj Novell Isoxsuprine Hcl 10 mg/2ml Ampul
37 OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
37.1 ANTI INFLUENZA DAN NASAL
1 Alco Plus Dmp Interbat Pseudephedrin hcl 30 mg, Sirup
brompheniramine maleat 2 mg,
dextromethorphan hbr 10 mg
2 Rhinofed Dexa Pseudoephedrin 30 mg, terfenadine Tablet
40 mg
3 Rhinofed Dexa Pseudoephedrin 15 mg, terfenadine Sirup
20 mg
4 Aldisa SR Sanbe Pseudoephedrin hcl 120, loratadine Kapsul
5
Rhinos SR Dexa Pseudoephedrin hcl 120, loratadine Kapsul
5
5 Rhinos Junior Dexa Pseudoephedrin hcl 15 mg, Sirup
chorpenamine maleat 1 mg
6 Rhinos Neo Dexa Pseudoephedrin 7,5 mg/0.8 cc Drop
7 Tremenza Sanbe Tripolidine hcl 2,5 mg, Tablet
pseudoephedrin hcl 60 mg
8 Tremenza Sanbe Tripolidine hcl 1,25 mg, Sirup
pseudoephedrin hcl 30 mg
9 Trifed Interbat Tripolidine hcl 1,25 mg, Tablet
pseudoephedrin hcl 60 mg
10 Tuzalos Sanbe Parasetamol 500 mg, Tablet
dekstrometorfan hbr 10 mg,
fenilpropanolamin hcl 15 mg,
chlorfeniramin maleat 1 mg.
11 Anadex Interbat Parasetamol 500 mg, Tablet
dekstrometorfan hbr 15 mg,
fenilpropanolamin hcl 15 mg,
chlorfeniramin maleat 1 mg.
12 Anadex Syr Interbat Parasetamol 120 mg, Sirup
dextromethorphan HBr 3,5 mg,
Chlorpeniramine maleat 0,5 mg,
Phenylpropanolamine HCl 3,5 mg
47
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
48
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
EKSPECTORAN
1 Glyceril Guaiacolat Generik Glyceril guaiacolat 100 mg Tablet
2 Prome Interbat Promethazine hcl 5 mg, ekstrak Sirup
ipeka 0,1 ml, kalium sulfoguaiakolat
44 mg, natrium sitrat 197 mg,
mentol 1 mg.
3 Sanadryl Exp Sanbe Diphenhydramine hcl 12.5 Sirup
mg,ammonium cl 100 mg, k
guaiacolsulfonate 30 mg, na citrate
50 mg, menthol 1 mg
49
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
13 Ventolin Exp Syr Glaxo Smith Kline Salbutamol 1mg, guiphenesin 50 Sirup
mg/5ml
14 Ventolin Spray Glaxo Smith Kline Salbutamol 100 mcg/puff Inhaler
50
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
51
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
52
KELAS NAMA OBAT PABRIKAN KOMPOSISI SEDIAAN
TERAPI
53