FORMULARIUM

UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN

2019

PUSKESMAS PEAMBIRAN
Jl. Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http://puskesmas-Pegambiran.web.id
KOTA CIREBON
 KATA PENGANTAR

Akses terhadap obat, terutama obat esensial merupakan

salah satu hak asasi manusia, sehingga pemerintah melalui
Puskesmas berkewajiban menjamin ketersediaan, pemerataan dan
keterjangkauannya. Obat esensial merupakan obat terpilih yang
paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan yang diupayakan
tersedia di Puskesmas.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan obat esensial, perlu
ditetapkan jenis obat yang diupayakan tersedia untuk diresepkan
dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan berdasarkan misi
Puskesmas, kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya, serta jenis pelayanan yang disiapkan. Berdasarkan
hal tersebut, maka perlu disusun Formularium Puskesmas
Pegambiran.
Formularium Puskesmas merupakan perangkat manajerial
utama untuk meningkatkan penggunaan obat secara rasional dan
menjadi acuan dalam pengadaan obat di Puskesmas Pegambiran.
Konsep obat esensial diterapkan dalam Formularium Puskesmas
Pegambiran sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan, sehingga
tercapai pelayanan kefarmasian yang cost-effective.
Diharapkan dengan adanya Formularium Puskesmas
Pegambiran, upaya pemerintah untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan, menjamin ketersediaan obat yang aman, bermutu,
berkhasiat dan terjangkau dapat terlaksana dengan baik. Akhir kata
semoga Formularium Puskesmas Pegambiran ini dapat diterapkan
dan bermanfaat bagi semua pihak terkait.

Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Eyo Karmulya, SKM,. M.Kes

NIP. 19621002 198503 1 007

| Formularium Puskesmas Pegambiran 1

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................. 1
Daftar Isi........................................................................................ 2
Daftar Obat Formularium............................................................. 3
1. Analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steroid, antipirai........ 3
2. Anestetik................................................................................. 3
3. Anti alergi & obat untuk anafilaktik.......................................... 3
4. Anti dot & obat lain untuk keracunan...................................... 3
5. Anti epilepsi – anti konvulsi..................................................... 3
6. Anti infeksi.............................................................................. 4
7. Anti migren & anti vertigo........................................................ 5
8. Anti neoplastik, imunosupresan & obat terapi paliatif.............. 5
9. Anti parkinson......................................................................... 5
10. Obat yang mempengaruhi darah............................................ 5
11. Produk darah & pengganti plasma.......................................... 5
12. Diagnostik............................................................................... 6
13. Antiseptik & desinfektan.......................................................... 6
14. Obat & bahan untuk gigi......................................................... 6
15. Diuretik & obat untuk hipertrofi prostat.................................... 6
16. Hormon, obat endokrin lain & kontrasepsi.............................. 6
17. Obat kardiovaskuler................................................................ 7
18. Obat topikal untuk kulit............................................................ 7
19. Larutan dialisis peritoneal....................................................... 8
20. Larutan elektrolit, nutrisi dll..................................................... 8
21. Obat untuk mata..................................................................... 8
22. Oksitosik................................................................................. 9
23. Psikofarmaka..........................................................................‘ 9
24. Relaksan otot perifer & penghambat kolinesterase................. 9
25. Obat untuk saluran cerna........................................................ 9
26. Obat untuk saluran nafas........................................................ 10
27. Obat yang mempengaruhi sistem imun.................................. 10
28. Obat untuk telinga, hidung & tenggorokan.............................. 10
29. Vitamin & mineral.................................................................... 10
Daftar Singkatan........................................................................... 12
Daftar Pustaka.............................................................................. 13
Indeks Nama Obat........................................................................ 14

| Formularium Puskesmas Pegambiran 2

 DAFTAR OBAT FORMULARIUM

KELAS TERAPI FORMULASI

NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1. 1. ANALGESIK NARKOTIK
1
Kodein tablet 10 mg
.
1. 2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1
Asam Mefenamat tablet 500 mg
.
2
Ibuprofen tablet 200 mg
.
tablet 400 mg
3
Natrium Diklofenak tablet salut enterik 50 mg
.
4
Parasetamol tablet 500 mg
.
sirup 120 mg/ 5 mL
5
Piroksikam tablet 20 mg
.
1. 3. ANTIPIRAI
1
Alopurinol tablet 100 mg
.
2. ANESTETIK
2. 1. ANESTETIK LOKAL
1
Etil Klorida sprai 100 mL
.
2
Lidokain + Epinefrin injeksi 2 mL/ ampul
.
2. 2. ANESTETIK UMUM & OKSIGEN
1
Oksigen ih, gas dalam tabung
.
3. ANTI ALERGI & OBAT UNTUK ANAFILAKTIK
1
Deksametason injeksi 5 mg/ mL (im, iv)
.
tablet 0,5 mg
2
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (im, iv, sk)
.
3
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
.
4
Loratadin tablet 10 mg
.
5
Setirizin sirup 5 mg/ 5 mL
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 3

4. ANTI DOT & OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
-
5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
Diazepam rektal 5 mg/ 2,5 mL
.
tablet 5 mg
2
Fenobarbital tablet 30 mg
.
3
Magnesium Sulfat injeksi 40% (iv)
.
6. ANTI INFEKSI
6. 1. ANTELMINTIK
1
Albendazol tablet 400 mg
.
6. 2. ANTI AMUBIASIS & ANTI GARDIASIS
1
Metronidazol kapsul 500 mg
.
6. 3. ANTI BAKTERI - KUINOLON
1
Siprofloksasin tablet 500 mg
.
6. 4. ANTI BAKTERI - MAKROLIDA
1
Eritromisin tablet 500 mg
.
6. 5. ANTI BAKTERI - PENISILIN
1
Amoksisilin tablet 500 mg
.
sirup 125 mg/ 5 mL
sirup 250 mg/ 5 mL
6. 6. ANTI BAKTERI - SEFALOSPORIN
1
Sefadroksil kapsul 500 mg
.
2
Sefiksim kapsul 100 mg
.
6. 7. ANTI BAKTERI - SULFONAMIDA
1
Kotrimoksazol tablet 480 mg
.
- Sulfametoksasol
- Trimetoprim
6. 8. ANTI BAKTERI - LAIN
1 Klindamisin kapsul 300 mg

| Formularium Puskesmas Pegambiran 4

 .
2
Tiamfenikol kapsul 500 mg
.
sirup 125 mg/ 5 mL
6. 9. ANTI FUNGI
1
Ketokonazol tablet 200 mg
.
6. 10. ANTI TUBERKULOSIS
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
KDT/ FDC Kategori I Dewasa
.
- Intensif: RHZE (150/75/400/275) tablet
- Lanjutan: RH (150/150) tablet
2
KDT/ FDC Kategori II Dewasa
.
- Intensif:
# RHZE (150/75/400/275) tablet
# Streptomisin Sulfat serbuk untuk injeksi 1 g/ vial
# Aqua Pro Injeksi pelarut injeksi 5 mL/ vial
# Spuit 5 mL spuit 5 mL
- Lanjutan:
# RH (150/150) tablet
# Etambutol tablet 400 mg
3
KDT/ FDC Kategori Anak
.
- Intensif: RHZ (75/50/150) tablet
- Lanjutan: RH (75/50) tablet
6. 11. ANTI VIRUS - ANTI HERPES
1
Asiklovir tablet 400 mg
.
7. ANTI MIGREN & ANTI VERTIGO
1
Ergotamin Kafein (1 mg/ 50 mg) tablet
.
8. ANTI NEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN & OBAT TERAPI PALIATIF
-
9. ANTI PARKINSON
1
Triheksifenidil tablet 2 mg
.
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

| Formularium Puskesmas Pegambiran 5

10. 1. ANTI ANEMIA
1
Asam Folat tablet 1 mg
.
2
Fe + Asam Folat Kombinasi tablet salut
.
3
Sianokobalamin (B12) tablet 50 mcg
.
10. 2. OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1
Fitomenadion (K1) tablet 10 mg
.
11. PRODUK DARAH & PENGGANTI PLASMA
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
-
12. DIAGNOSTIK
-
13. ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
13. 1. ANTISEPTIK
1
Povidon Iodine larutan 10% 300 mL
.
2
Borax Gliserin larutan 8 mL
.
13. 2. DESINFEKTAN
1
Etanol cairan 70% 1 L
.
14. OBAT & BAHAN UNTUK GIGI
14. 1. ANTISEPTIK & BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1
Eugenol cairan
.
2
CHKM cairan
.
14. 2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1
Nistatin suspensi 100.000 UI/ mL
.
14. 3. BAHAN TUMPAT
1
Obat Tambal Gigi Sementara set
.
2
Glass Ionomer set
.
3
Semen Seng Fosfat set
.
14. 4. PREPARAT LAIN
1
Etil Klorida sprai 100 mL
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 6

 2
Lidokain + Epinefrin injeksi 2 mL/ ampul
.
3
Devitalisasi Pasta (Non Arsen) pasta
.
15. DIURETIK & OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15. 1. DIURETIK
1
Hidroklortiazida tablet 25 mg
.
16. HORMON, OBAT ENDOKTRIN LAIN & KONTRASEPSI
16. 1. ANTI DIABETIK ORAL
1
Glimepirid tablet 2 mg
.
2
Metformin tablet 500 mg
.
16. 2. KONTRASEPSI ORAL
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
Kombinasi tablet salut gula
.
- Levonorgestrel 150 mcg
- Etinilestradiol 30 mcg
16. 3. KONTRASEPSI PARENTERAL
1
Medroksi Progesteron Asetat injeksi 150 mg/ mL
.
16. 4. KONTRASEPSI AKDR (IUD)
1
Copper T set
.
16. 5. KONTRASEPSI IMPLAN
1
Levonorgestrel implan 2 rods 75 mg (3-4 th)
.
16. 6. KORTIKOSTEROID
1
Deksametason tablet 0,5 mg
.
injeksi 5 mg/ mL
2
Prednison tablet 5 mg
.
17. OBAT KARDIOVASKULER
17. 1. ANTI ANGINA
1
Amlodipin tablet 5 mg
.
17. 2. ANTI HIPERTENSI
1
Amlodipin tablet 5 mg
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 7

 2
Hidroklortiazida tablet 25 mg
.
3
Kaptopril tablet 25 mg
.
17. 3. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1
Kaptopril tablet 25 mg
.
17. 4. OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK & SEPSIS
1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (iv)
.
17. 5. ANTI HIPERLIPIDEMIA
1
Simvastatin tablet salut selaput 10 mg
.
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18. 1. ANTI BAKTERI
1
Kombinasi salep 5 g
.
- Basitrasin 500.000 UI/ g
- Polimiksin B 10.000 UI/ g
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
2
Gentamisin salep 0,1%/ 5 g
.
18. 2. ANTI FUNGI
1
Kombinasi salep 15 g
.
- Asam Benzoat 6%
- Asam Salisilat 3%
2
Ketokonazol krim 2%/ 10 g
.
3
Mikonazol krim 2%/ 15 g
.
4
Nistatin vaginal tablet 100.000 UI
.
18. 3. ANTI INFLAMASI & ANTI PRURITIK
1
Betametason krim 0,1%/ 5 g
.
2
Hidrokortison krim 2,5%/ 5 g
.
18. 4. ANTI SKABIES
1
Permetrin krim 5%/ 10 g
.
2
Salep 2-4 salep 15 g
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 8

 - Asam Salisilat 2%
- Sulfur PP 4%
18. 5. ANTI VIRUS
1
Asiklovir krim 5%/ 5 g
.
18. 6. LAIN-LAIN
1
Salisil 2% bedak 50 g
.
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
-
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DLL
20. 1. ORAL
1
Oralit serbuk
.
2
Zink sirup 20 mg/ 5 mL
.
20. 2. PARENTERAL
1
Natrium Klorida 0,9% labu 500 mL
.
21. OBAT UNTUK MATA
21. 1. ANTI MIKROBA
1
Gentamisin tetes mata 0,3%
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
2
Kloramfenikol salep mata 1%
.
22. OKSITOSIK
1
Metil Ergometrin injeksi 0,2 mg/ ampul
.
2
Oksitosin injeksi 10 UI/ ampul
.
23. PSIKOFARMAKA
23. 1. ANTI ANSIETAS & ANTI INSOMNIA
1
Diazepam tablet 5 mg
.
2
Klobazam tablet 10 mg
.
23. 2. ANTI DEPRESI
-
23. 3. ANTI OBSESI KONVULSI
-

| Formularium Puskesmas Pegambiran 9

23. 4. ANTI PSIKOSIS
1
Haloperidol tablet 1,5 mg
.
tablet 5 mg
2
Risperidon tablet 2 mg
.
24. RELAKSAN OTOT PERIFER & PENGHAMBAT KOLINESTERASE
-
25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25. 1. ANTASIDA & ANTI ULKUS
1
Kombinasi tablet
.
- Alumunium Hidroksida 200 mg  suspensi
- Magnesium Hidroksida 200 mg
2
Omeprazol kapsul 20 mg
.
3
Ranitidin tablet salut 150 mg
.
25. 2. ANTI EMETIK
1
Dimenhidrinat tablet 50 mg
.
2
Domperidon tablet 10 mg
.
sirup 5 mg/ 5 mL
25. 3. ANTI HEMOROID
1
Antihemoroid DOEN suppositoria
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
25. 4. ANTI SPASMODIK
1
Papaverin tablet 40 mg
.
25. 5. OBAT UNTUK DIARE
1
Anti Diare tablet
.
sirup
2
Oralit serbuk
.
3
Zink sirup 20 mg/ 5 mL
.
26. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
26. 1. ANTI ASMA
1 Deksametason tablet 0,5 mg

| Formularium Puskesmas Pegambiran 10

 .
injeksi 5 mg/ mL (iv)
2
Efedrin tablet 25 mg
.
3
Salbutamol tablet 2 mg
.
ih, larutan nebules
4
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
.
26. 2. ANTI TUSIF
1
Kodein tablet 10 mg
.
26. 3. EKSPEKTORAN
1
Ambroksol sirup 15 mg/ 5 mL
.
tablet 30 mg
2
Gliseril Guaiakolat sirup 5 mg/ 5 mL
.
3
Guaiafenesin tablet 100 mg
.
4
n-Asetil Sistein kapsul 200 mg
.
5
OBH sirup 60 ml
.
27. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
28. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG & TENGGOROKAN
-
29. VITAMIN & MINERAL
1
Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg
.
2
Kalsium Laktat tablet 500 mg
.
3
Fe + Asam Folat Kombinasi tablet salut
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
4
Piridoksin (B6) tablet 10 mg
.
5
Retinol (Vit. A) kapsul lunak 100.000 UI
.
kapsul lunak 200.000 UI
6
Sianokobalamin (B12) tablet 50 mcg
.
7
Tiamin (B1) tablet 50 mg
.
8 Vitamin B Kompleks tablet

| Formularium Puskesmas Pegambiran 11

.
9
Multivitamin kombinasi sirup
.

Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Eyo Karmulya, SKM,. M.Kes

Nip. 19621002 198503 1 007

| Formularium Puskesmas Pegambiran 12

 DAFTAR SINGKATAN

AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

CHKM : Chlor pHenol Kamfer Menthol
FDC : Fixed Dose Combination
fe : ferro/ zat besi
g : gram
ih : inhalasi
im : intra muskular
IUD : Intra Uterine Device
iv : intra vena
L : liter
mcg : mikrogram
mg : miligram
mL : mili liter
KDT : Kombinasi Dosis Tetap
OBH : Obat Batuk Hitam
PP : Praeci Pitatum/ endapan
RH : Rifampisin inH
RHZ : Rifampisin inH piraZinamid
RHZE : Rifampisin inH piraZinamid Etambutol
sk : sub kutan
th : tahun
UI : Unit Internasional
Vit. : vitamin

| Formularium Puskesmas Pegambiran 13

 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI (2015). Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/320/2015 Tentang
Daftar Obat Esensial Nasional. Jakarta, Indonesia:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kemenkes RI (2017). Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang
Formularium Nasional. Jakarta, Indonesia: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 14

 INDEKS NAMA OBAT

A E
Adrenalin – lihat epinefrin Efedrin, 10
Albendazol, 4 Epinefrin, 3, 7, 10
Alopurinol, 3 Ergotamin kafein, 5
Ambroksol, 10 Eritromisin, 4
Amlodipin, 7 Etanol, 6
Amoksisilin, 4 Etil klorida, 3, 6
Antasida, 9 Eugenol, 6
Anti diare, 10
Antibakteri, 7 F
Antifungi, 8 FDC – lihat KDT
Antihemoroid, 9 Fe + asam folat, 5, 10
Asam askorbat, 10 Fenobarbital, 4
Asam folat, 5 Fitomenadion, 5
Asam mefenamat, 3
Asiklovir, 5, 8 G
Gentamisin, 8,
B Glass ionomer, 6
Basitrasin – lihat antibakteri Glimepirid, 6
Besi + asam folat – lihat fe+ Gliseril guaiakolat, 10
asam folat Guaiafenesin, 10
Betametason, 8
Boraks gliserin, 6 H
Haloperidol, 9
C Hidroklortiazida, 6, 7
CHKM, 6 Hidrokortison, 8
CTM – lihat klorfeniramin
maleat I
Ibuprofen, 3
D
Deksametason, 3, 7, 10 J
Devitalisasi pasta, 6 -
Diazepam, 4, 9
Dimenhidrinat, 9
Domperidon, 9

| Formularium Puskesmas Pegambiran 15

K Omeprazol, 9
Kalsium laktat, 10 Oralit, 8, 10
Kaptopril, 7
KB, 6, 7 P
KDT, 5 Papaverin, 10
Ketokonazol, 4, 8 Parasetamol, 3
Klindamisin, 4, Permetrin, 8
Klobazam, 9 Piridoksin, 11
Kloramfenikol, 9 Piroksikam, 3
Klorfeniramin maleat, 3 Povidon iodine, 6
Kodein, 3, 10 Prednison, 7
Kotrimoksazol, 4
Q
L -
Lidokain + epinefrin, 3, 6
Loratadin, 3 R
Ranitidin, 9
M Retinol, 11
Magnesium sulfat, 4 Risperidon, 9
Metformin, 6
Metil ergometrin, 9 S
Metronidazol, 4 Salbutamol, 10
Mikonazol, 8 Salep 2-4, 8
Multivitamin, 11 Salisil, 8
Sefadroksil, 4,
N Sefiksim, 4,
n-asetil sistein, 10 Semen seng fosfat, 6
Natrium diklofenak, 3 Setirizin, 3
Natrium klorida, 8 Sianokobalamin, 5, 11
Nistatin, 6, 8 Simvastatin, 7
Siprofloksasin, 4
O
OAT – lihat KDT T
Obat tambal gigi sementara, 6 Tiamfenikol, 4
OBH, 10 Tiamin, 11
Oksigen, 3 Triheksifenidil, 5
Oksitosin, 9

| Formularium Puskesmas Pegambiran 16

U
-

V
Vit. A – lihat retinol
Vit. B1 – lihat tiamin
Vit. B12 – lihat sianokobalamin
Vit. B6 – lihat piridoksin
Vit. C – lihat asam askorbat
Vit. K1 – lihat fitomenadion
Vitamin B Kompleks, 11

W
-

X
-

Y
-

Z
Zink, 8, 10

| Formularium Puskesmas Pegambiran 17