LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKE

NOMOR : / / /2015
TANGGAL : 24 Januari 2015

I. FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS OMBEN

NO NAMA OBAT SEDIAAN DOSIS SEDIAAN
1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1 Asam mefenamat tablet 500 mg

tablet 500 mg
2 Antalgin injeksi 250mg/ml

200 mg
tablet
3 Ibuprofen 400 mg
syrup -

4 Ketorolac injeksi 30mg/ml

5 Natrium Diklofenak tablet 50 mg

100 mg
tablet
6 Paracetamol 500mg
sirup 120mg/ml

10 mg
7 Piroxicam tablet 20mg

8 Allopurinol tablet 100 mg

2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida semprot 100 ml

2% (HCL)+epinefrin
2 lidokain injeksi 1:80.000 - 2 ml

3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

 1 Dexametason injeksi 5mg/ml (i.v/i.m)

4 prednison tablet 5 mg

5 Cetirizin tablet 10 mg

6 klorfeniramin maleat tablet 4 mg

4 ANTIBIOTIK

250 mg, 500mg

1 Amoksisilin kapsul sirup 125mg/ml

500 mg
2 Ampicillin tablet injeksi 500mg/vial (i.m/i.v)

3 Eritromisin sirup 200 mg/ml

4 ciprofloxacin tablet 500mg

5 cefadroxil kapsul 500 mg

6 co-amoxyclav tablet 650 mg

9 prokain benzil penicillin injeksi 3 juta IU/Vial

5 ANTI BAKTERI LAIN

tablet
1 kotrimoksazol 480 mg
sirup

250 mg
2 thiamphenicol kapsul 500 mg

250 mg
3 kloramfenikol kapsul 1% 5gr

250 mg
4 tetrasiklin HCL kapsul 500 mg

1 % 5gr
5 Oksitetrasiklin salep 3% 5gr

gentamicin sulfat setara

6 Gentamicin salep setara dengan gentamicin
1 mg
 bacitacin 500 IU /g +
7 bacitracin salep polimiksin 10.000 IU/g

6 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin tablet 125 mg

2 tablet 125 mg
ketokonazol

krim 2% 10 gr

3 antifungi doen salep

7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES

1 tablet scored 200 mg, 400 mg

Asiklovir
krim 5% tube 5 gram

8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tablet 400 mg

2 pirantel palmoat tablet 125 mg

9 ANTI AMUBA

1 tablet 250 mg
Metronidazol

10 ANTIHIPERTENSI
Nifedipin tablet 20 mg
1
2 5 mg
Amlodipin tablet
10 mg

kaptopril tablet 25 mg, 50 mg

3
Propanolol tablet 40 mg
4

11 DIURETIKA

1 Furosemid tablet 40 mg

2 Hidroklortiazida tablet 25 mg
12 ANTIDIABETIKA ORAL
Glibenclamide Tablet 5 mg
Glimepiride Tablet 1 mg

Metformin HCL Tablet 500 mg

13 ANTILIPIDEMIA
Simvastatin Tablet 10 mg

14 OBAT SALURAN CERNA

ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

Antasida DOEN I tablet kunyah kombinasi:

Al Hidroksida 200 mg + Mag. Hidroksida
200 mg Tab

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi:

Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Syrup

Ranitidin Tablet 150 mg

Simetidin Tablet 200 mg

ANTIEMETIK
Domperidone Tablet 10 mg

Metoklopramide Tablet 10 mg

Metoklopramide syrup Syrup 5 mg/5 ml

ANTISPASMODIK
Molagit Tab

LAIN-LAIN

Garam oralit kombinasi: Natrium 0,52 g,

kalium klorida 0,3 g, Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g, Glukosa anhidrat 2,7 g Sak

15 OBAT NERVOUS SYSTEM

ANTIKONVULSI

Diazepam Tablet 2 mg

16 ANTIVERTIGO

Betahistine mesilat Tablet 6 mg

17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
Salbutamol Tablet 2 mg
Aminofilin Tablet 200 mg

OBAT BATUK
 Ambroxol Tablet 30 mg
Bromhexin Tablet 8 mg
Kodein Tablet 10 mg
Gliseril guaikolat Tablet 100 mg
Obat Batuk Hitam (OBH) Syrup

LAIN-LAIN
Molexflu Tablet

18 VITAMIN
Asam askorbat (Vit C) Tablet 50 mg, 250 mg
Asam folat Tablet 1 mg
Besi II sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg
(tablet tambah darah kombinasi) Tablet
Kalsium laktat (kalk) Tablet 500 mg

Mineral mix, kombinasi: Kalium klorida

1792 mg, Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida (6H2O) 608 mg, seng
asetat (2H2O) 66 mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg Sachet
Piridoksin (Vit B6) Tablet 10 mg
Retinol (Vitamin A) Kapsul lunak 100.000 IU, 200.000 IU
Tiamin (vit. B1) Tablet 50 mg
Vit. B kompleks Tablet

Zinc Tablet 20 mg

19 OBAT MATA TOPIKAL

sulfacetamide natrium Botol 15%

20 OBAT TELINGA TOPIKAL

Kloramfenikol tetes telinga Botol 3%

21 OBAT KULIT TOPIKAL

Betametasone valerat tube krim 0,1%
Gameksan botol lotion 1%
Hidrokortison tube krim 2,5%
Ketokonazol tube krim 2%
Oksitetrasiklin HCL tube salep 3%
Salep 2-4 kombinasi pot
Salisil bedak Botol

22 ANTIFIBRINOLITIK
Fitomenadion (Vit K) tablet salut gula Tablet 10 mg

23 OBAT INJEKSI
Aminofilin Ampul 24 mg/ml
Dexamethason Ampul 5 mg/ml
Diazepam Ampul 5 mg/ml
Difenhidramin HCL Ampul 10 mg/ml
Epinefrin HCL Ampul 0,1%
Fitomenadione (Vit K) Ampul 10 mg/ml
Furosemide Ampul 10 mg/ml
Lidokain 2% = Epinefrin 1: 80.000 Ampul Ampul 2 ml
Magnesium sulfat 40% Flakon 25 ml

Metilergometrin maleat Ampul 0,2 mg/ml

Metampiron Ampul 250 mg

Oksitosin Ampul 10IU/ml

 Ranitidine Ampul 25 mg/ 2ml
Cefotaxim Vial 1g
Ceftriaxone Vial 1g
Cyanocobalamin (Vit. B12) Ampul 500 mg
Tiamine (vit. B1) Ampul 100 mg/ml

24 CAIRAN
Aqua pro injeksi Vial
Glukosa Larutan infus 5% steril Btl
Natrium klorida 0,9% Btl
Povidon iodine 10% Btl
Ringer Laktat Btl

II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BANYUANYAR

NO NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji

2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji

3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji

4 Blood set biji

5 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji

6 Folley cateter no 16 biji

7 Handscoon obgyn biji

8 Handscoon seteril biji

9 handscon non steril biji

10 Infus set anak biji biji

11 Infus set dewasa biji

12 IV cath no. 18G biji

13 IV cath no. 20G biji

14 IV cath no. 22G biji

15 IV cath no. 22G biji

16 Kapas pembalut 250gr biji

17 Kasa kompres 40/40 biji

18 Kasa pembalut 2m x 80cm biji

19 Kasa pembalut hidrofil 4m x 10cm biji

20 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm biji

21 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm biji

22 Kasa steril 16x16 biji

23 masker
TUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
/2015
uari 2015

KHASIAT

untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit

kepala, sakit gigi, disminoure primer, nyeri otot dan nyeri sesudah operasi

untuk meringankan rasa sakit, terutama kolik dan sakit setelah operasi

untuk meringankan gejal-gejala penyakitt rematik tulang, sendi dan non sendi

untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan
analgetik secara oral

pengobatan akut dan kronis gejala-gejalan reumatoid artritis dan

osteteoartritis

meringankan rasa sakit pada keadaan asakit kepala, sakit gigi dan menurunkan
dema

untuk menghilangkan nyeri radang sendi atau rhematik

untuk kelebihan asam urat (gout)

untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran

untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran

untuk rinitis alergi, asa bronkial,deratitik kontak, penyakit ata atau peradangan
atau alergi dan bukan karenadisebabkan oleh virus,sebgai terapi tabahan
untuk jangka pendek pada : artritis rematik

rematoid artritis, dea rematis yang akut, asa bronkial, lupus ariteatosus,
penyakit kulit dan ata karena alergi dan inflaasi

untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi rhenitis, dan uritkaria idipatik

untuk mengobati kelebihan antihistamin seperti gatal-gatal yang disebabkan

bukan karena jamur

untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan infeksi pernafarsan bawah
sepertibronkitis akut dan infeksi saluran keih

untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan infeksi pernafarsan bawah
sepertibronkitis akut dan infekswi kulit dan aringan luynak seperti luka-luka
dan siswtitis

untuk pengobatan infeksi saluran pernafasan atas seperti bronchitis,

pharyngitis,infeksi saluran keih seperti syphilis

untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang disebabkan oleh
bakteri yang sensitif terhadap ciprofloksasin

untuk infeksi saluran pernafasan , infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi
saluran kemih

untuk pengobatan jangka pendek yang disebabkan oleh kuan penghasil enzim
beta laktam, infeksi saluraan nafas atas, infesi saluran nafas bawah

untuk penyakit yang sensitif terhadap prokain benzil penicillin misalnya

faringitis, sifilis,tetanus dan penyakit lain yang sensitif

untuk infeksi saluran keih yang disebakan oleh e.coli dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan streptococus

untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenzae

untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenzae

untuk pengobatan mata dan kulit yang disebabkan oleh oleh kuman yang peka
terhadap oksitetrasiklin

infeksi kulit primer aupun sekunder yang disebabkan bakteri negatif aerobik
yang sensatif
 untuk pengobatan infeksi kulit yang disebabkan oleh mikro organisme

Untuk menghilangkan atau menyembuhkan penyakit infeksi yang disebkan

oleh jamur

infeksi pada kulit, rabut dan kuku (kecuali kuku kaki), berhubungan

dengan meningkatnya resiko infeksi jamur

untuk mengobati gatal-gatal, kadas, kudis dan kutu aair

untuk pengobatan infeksi virus herpes simplex pada kulit dan selaput

lendir, termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren

untuk memusnahkan cacing parasit yangada dalam tubuh manusia

untuk mengobati penyakit yang disebabkan protozoa seperti : disentri dan

sakit di daerah pencernaan

untuk menurunkan peninggian tekanan sistolic dan diastolik 140/90 mmHg

sebagai terapi utama untuk hipertensi dan dapat digunakan sebagai obat
tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagai obat tunggal untuk
mengontrol darah pada sebagian besar pasien.

untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazida memberikan

efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker meberikan efek yang
kurang aditif

Untuk memperbanyak pengeluaran air seni (diuresis) akibat khasiat langsung

terhadap ginjal

edema karena payah jantung kongesif, sirosis hati, gangguan fungsi hati dan
ginjal
Meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pankreas
Meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pankreas
Menurunkan produksi glukosa oleh hepar, mengurangi penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer

menghambat biosintesis kolesterol

Menetralisir asam lambung yang berlebih

Menetralisir asam lambung yang berlebih

Menghambat reseptor H2 di lambung, sehingga menurunkan sekresi asam
lambung
Menghambat reseptor H2 di lambung, sehingga menurunkan sekresi asam
lambung

Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS

sehingga mengurangi refleks muntah
Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks muntah

Mengurangi peristaltik usus dan menyerap racun di usus

Mengganti kebutuhan elektrolit tubuh yang berkurang setelah diare

Memodulasi jalur GABA di CNS, sehingga mempengaruhi sistem limbik untuk

menimbulkan efek tenang

Menghilangkan gejala sindroma meniere berupa vertigo, tinitus dan

berkurangnya pendengaran

Meringankan spasme bronkus pada asma

Pengobatan rumatan untuk penderita asma dan PPOK
Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
Menekan refleks batuk di saluran nafas
Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan

Mengurangi gejala demam disertai flu

Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. C

Memenuhi kebutuhan asam folat

Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat

Memenuhi kebutuhan kalsium

Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B6

Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. A
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. B1
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vitamin B

Meningkatkan proses perbaikan fili-fili usus setelah diare pada anak- anak

Mengobati gejala infeksi bakteri pada mata

Mengobati gejala Otitis eksterna

Anti radang, antipruritus, antialergi

Antiskabies
Anti radang, antipruritus, antialergi
Antifungal
Antibakteri
Antiskabies
Antipruritus

Mengurangi gejala perdarahan

Mengurangi spasme bronkus

Terapi gejala alergi
Antikonvulsi
Antialergi
Agonis adrenergik, vasokonstriksi pembuluh darah
kofaktor sintesis faktor pembekuan
diuretik
anestesi lokal
Berperan dalam transmisi

Meningkatkan kontraksi uterus, sehingga mengurangi perdarahan post partum

Mengurangi gejala nyeri
Meningkatkan kontraksi otor polos uterus, untuk mengurangi perdarahan post
partum
Menghambat reseptor H2 di lambung, sehingga menurunkan sekresi asam
lambung
menghambat sintesis protein dinding bakteri, sebagai terapi infeksi
menghambat sintesis protein dinding bakteri, sebagai terapi infeksi
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B12
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B1

Pengencer obat injeksi

Terapi cairan
Terapi Cairan
Antiseptik
Terapi cairan
 LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
NOMOR : / / /2015
TANGGAL : 25 JULI 2014

NO NAMA OBAT SEDIAAN

1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1 Asam mefenamat tablet

tablet 500 mg injeksi

2 Antalgin 250mg/ml

tablet 200 mg tablet

3 ibuprofen 400 mg ibuprofen
syrup

4 ketorolak injeksi 30mg/ml

5 natrium diklofenak tablet 50 mg

tablet 100 mg tablet

6 paracetamol 500 mg sirup
120mg/5ml

tablet 10 mg tablet
7 piroksikam 20 mg

alopurinol tablet 100 mg

2 ANASTESI LOKAL
1 Etilklorida semprot 100 ml
2 lidokain injeksi

3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

injeksi 5mg/ml
1 Dexametason (i.v/i.m)
injeksi 10mg/ml
2 Diphenhidramin (i.v/i.m)

4 ANTIBIOTIK
kaplet 500 mg kapsul
1 Amoksisilin 250 mg sirup 125
mg/ml
 tablet 500 mg
2 Ampicillin serbuk injeksi
i.m/i.v500mg/vial
3 Eritromisin sirup 200mg/ml
4 ciprofloxacin tablet 500 mg
5 cefadroxil kapsul 500 mg
6 co-amoxyclav tablet 650 mg
8 cefotaxim injeksi 1g/vial

9 prokain benzil penicillin injeksi 3 juta IU/Vial

5 ANTI BAKTERI LAIN

tablet 480 mg
1 kotrimoksazol sirup sirup
2
3
4
5
6
7
8
9
NTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
/2015
ULI 2014

DOSIS SEDIAAN
NON STEROID DAN ANTI PIRAI

500 mg
4 ANTIBIOTIK
 kaplet
500 mg
kapsul
1 Amoksisilin 250 mg
sirup 125
mg/ml

tablet
500 mg
2 Ampicillin serbuk
injeksi
i.m/i.v500
mg/vial

sirup
3 Eritromisin 200mg/m
l
tablet
4 ciprofloxacin 500 mg
kapsul
5 cefadroxil 500 mg
tablet
6 co-amoxyclav 650 mg

tablet
480 mg
7 cotrimoxazol sirup
susp

injeksi
8 cefotaxim 1g/vial

injeksi 3
prokain
9 benzil penicillin
juta
IU/Vial
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OMBEN
Nomor : / / /2019
TENTANG FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS OMBEN

NO SUB KELAS TERAPI NAMA SEDIAAN KEKUATAN / DOSIS

1 ANALGESIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID/NSAID, ANTIPIRAI

I.1 ANALGESIK NARKOTIKA kodein tab 10 mg
I.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA Asam Mefenamat tab 500 mg
Ibuprofen tab 200 mg
tab 400 mg
syr 100 mg/5 ml
Ketoprofen inj

Ketorolac inj 30 mg/ml

Natrium Diklofenak tab 25 mg

Paracetamol tab 100 mg
tab 500 mg
syr 120mg/5 ml
I.3 ANTIPIRAI Allopurinol 100 mg
300 mg
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL Etil Klorida semprot inhaler 100 ml
Lidocaine inj 2% ampul
Lidocaine cum adrenalin ampul
Lidocaine jelly gel 2 %
Lidocaine semprot inhaler 10 %
2.2 ANESTETIK UMUM & OKSIGEN Ketamin inj inj 50 mg / ml (i.v)
Oksigen dalam tabung
2.3 OBAT u/PROSEDUR PRE OPERATIF Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml
Diazepam inj 5 mg/ml
3 ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
3
Deksametason inj 5 mg/ml
Diphenhydramin inj 10 mg/ml
Epinefrin ( adrenalin ) inj 0,1 % i.v i.m s.k
Klorfeniramin ( CTM ) tab 4 mg
Loratadine tab 10 mg
Setirizin tab 10 mg
4 ANTIDOT dan OBAT utk KERACUNAN
4.1 ANTIDOT KHUSUS Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml
Kalsium Glukonat in 100 mg/ml
5 ANTI EPILEPSI / KONVULSI Diazepam inj 5 mg/ml
Fenobarbital tab 30 mg
Fenobarbital tab 100 mg
Fenobarbital inj 50 mg / ml
Mg.SO4 inj 20 %
Mg.SO4 inj 40 %
6 ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIKA Albendazol tab 400 mg
Pirantel Pamoat tab scored 125 mg
6.2 ANTI BAKTERI Amoksisilin tab 250 mg
Amoksisilin tab 500 mg
Amoksisilin sir kering 125 mg/5ml
Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml
Ampisilin tab 500 mg
Ampisilin serb inj 250 mg/vial
Prokain Benzil Penisilin serb inj 1 juta UI
Sefadroksil kaps/tab 500 mg
Sefadroksil sir kering 125 mg/5ml
Sefotaksim inj 500 mg/vial
Seftriakson serb inj 1000 mg/vial
Doksisiklin kaps 50 mg
Oksitetrasiklin HCL inj 50 mg/ml
Tetrasiklin kaps 250 mg
Tetrasiklin kaps 500 mg
Kloramfenikol kaps 250 mg
 Thiamfenikol kaplet 500 mg
Kotrimoksazol anak tab 120 mg
Kotrimoksazol dewasa tab 480 mg
Kotrimoksazol forte tab 960 mg
Kotrimoksazol suspensi susp 240 mg
Siprofloksasin tab scored 500 mg
Metronidazole tab 250 mg
Metronidazole sir 125 mg/5 ml
Metronidazole lar inf 5 mg/ml
Amoksisilin + asam klavulanat tab 625 mg
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS Rifampisin kaps 300 mg
OAT kategori I
OAT kategori II
OAT kombinasi anak
6.4 ANTI FUNGI Griseofulvin tab 125 mg
Ketokonazol tab 200 mg
Nistatin tab vag 500.000 UI
6.5 ANTI PROTOZOA Metronidazole tab 250 mg
Metronidazole sir 125 mg/5 ml
Metronidazole lar inf 5 mg/ml
Doksisiklin kaps 50 mg
6.6 ANTIVIRUS Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
7 ANTI MIGRAIN
7.1 PROFILAKSIS Propanolol tab 10 mg
8 ANTINEOPLASTIK IMUNOSUPRESAN
dan OBAT TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON Deksametason tab 0,5 mg
Deksametason inj 5 mg/ml
9 ANTIPARKINSON Triheksifenidil tab 2 mg
10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA Asam Folat tab 1 mg
Ferro Sulfat tab salut 300 mg
Kombinasi As folat dan tab salut kombi
 Ferro Sulfat
Sianokobalamin ( B12 ) inj 500 mcg/ml
11 ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida cairan 3 %
Etakridin lar 15 %
Povidon Iodine lar 30 ml/300 ml
11.2 DESINFEKTAN Etanol 70 % cairan 70 %
Paraformaldehid tab 1 g
12 OBAT & BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK & BAHAN RAWAT Eugenol cairan
SALURAN AKAR GIGI Kalsium Hidroksida pasta
Klorfenolkamfermentol cairan
12.2 BAHAN TUMPAT Bahan tumpat sementara lar / serbuk
Glass Ionomer ART lar / serbuk
Komposit Resin set
12.3 PREPARAT LAINNYA Lidocaine + Epinefrine inj 2 ml
Etil Klorida semprot semprot 100 ml
Lidocaine inj 2 %
Lidocaine pasta 5 %
Lidocaine semprot 15 %
Pasta Devitalisasi pasta
13 DIURETIK Furosemide tab 40 mg
Furosemide inj 10 mg/ml
Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg
Spironolakton tab 25 mg
14 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN
dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES Glibenklamid tab 5 mg
Glimepirid tab 1 mg
Metformin tab 500 mg
14.2 HORMON KELAMIN & FERTILITAS Kombi levonogestrel & tab 150 mcg/30 mcg
etinilestradiol
Medroksiproges asetat inj depo 150 mg
Etonogestrel implan 68 mg
 14.3 KORTIKOSTEROID Deksametason tab 0,5 mg
Deksametason inj 5 mg/ml
Prednison tab 5 mg
15 OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTI ANGINA Diltiazem HCL tab 30 mg
Isosorbid Dinitrat tab 5 mg
15.2 ANTI ARITMIA Digoksin tab 0,25 mg
Propanolol tab 10 mg
15.3 ANTIHIPERTENSI Amlodipin tab 5 mg
PS : pemberian didasari dosis titrasi Diltiazem HCL tab 30 mg
dari dosis terkecil sampai dosis dgn Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg
outcome tekanan darah terbaik Kaptopril tab 12,5 mg
Kaptopril tab 25 mg
Nifedipin kaps 10 mg
Propanolol tab 10 mg
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET Acetosal tab 100 mg
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG Digoksin tab 0,25 mg
Furosemide tab 40 mg
Furosemide inj 10 mg/ml
Kaptopril tab 12,5 mg
Kaptopril tab 25 mg
Spironolakton tab 25 mg
15.6 SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS Epinefrin ( adrenalin ) inj 1 mg/ml
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin tab salut 10 mg
16 OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIBAKTERI Basitrasin 500 IU/g
Scabicid krim 1 %
Perak Sulfadiazin krim 2 %
16.2 ANTIFUNGI Anti fungi kombi salep
Ketokonasol tab 200 mg
Ketokonasol krim 2 %
Nistatin tab vag 500.000 UI
16.3 ANTIINFLAMASI & ANTIPRURITIK Betametason krim 0,1 %
Hidrokortison krim 2,5 %
 16.4 ANTISKABIES & ANTIPEDIKULOSIS Salep 2-4 kombinasi salep
16.5 LAIN - LAIN Bedak salisil serbuk 2 %
17 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN - LAIN
17.1 ORAL Garam oralit kombinasi serbuk utk 200 ml air
Zinc syr 10 mg/ml
17.2 PARENTRAL Ringer Laktat lar infus
Natrium Klorida 0,9 % lar infus
Dextrose 5 % lar infus
Dextrose 10 % lar infus
Aminofluid lar infus
KaEN 3B lar infus
ASERING lar infus
17.3 Lain - lain Aqua Pro injeksi amp 25 ml
18 OBAT untuk MATA
18.1 ANESTETIK LOKAL Tetrakain tetes mata 0,5 %
Sulfacetamid Na tetes mata 15 %
18.2 ANTIMIKROBA Kloramfenikol tetes mata 0,5 %
Kloramfenikol salep mata 1 %
19 OKSITOSIK Metilergometrin tab salut 0,125 mg
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml
Oksitosin inj 10 UI/ml
20 PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS Diazepam tab 2 mg
Diazepam tab 5 mg
Diazepam inj 5 mg/ml
20.2 ANTIPSIKOSIS Haloperidol tab 2 mg
Klorpromazin tab salut 25 mg
Klorpromazin inj 5 mg/ml
21 OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida kombi AlOH3 + MgOH2 tab
suspensi antasida kom
Omeprazole kaps 20 mg
Omeprazole inj 40 mg/10 ml
Ranitidine tab 150 mg
 Ranitidine inj 25 mg/ml
21.2 ANTIEMETIK Deksametason inj 5 mg/ml
Dimenhidrinat tab 50 mg
Domperidon tab 10 mg
Klorpromazin tab 25 mg
Klorpromazin inj 5 mg/ml
Metoklopramid tab 5 mg
Metoklopramid syr 5 mg/5 ml
21.3 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml
Hiosina Butilbromida tab 10 mg
21.4 OBAT untuk DIARE Attapulgit tab
Garam oralit kombinasi serbuk utk 200 ml air
Zinc tab disp 20 mg
Zinc syr 20 mg/5 ml
Kombinasi kaolin pektin tab
22 OBAT untuk SALURAN NAFAS
22.1 ANTIASMA Aminofilin tab 200 mg
Aminofilin inj 24 mg/ml
Deksametason tab 0,5 mg
Deksametason inj 5 mg/ml
Epinefrin ( adrenalin ) inj 1 mg/ml
Salbutamol tab 2 mg
Ventolin nebules vial
22.2 ANTITUSIF kodein tab 10 mg
22.3 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiacolat tab 100 mg
Ambroxol tab 30 mg
Bromheksin HCl tab 8 mg
OBH ( obat batuk hitam ) syrup kombinasi
23 OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
23.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN Serum Anti Bisa Ular A.B.U II inj i.m / i.v
Serum Anti Tetanus A.T.S inj 1500 IU/amp
23.2 VAKSIN BCG inj (i.k)
Campak inj (s.k)
Kombi DPT + HB + HIB inj (i.m)
 Vaksin Jerap Tetanus inj (i.m)
Polio drops 10 dosis
cairan steril 10 dosis
24 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
Karbogliserin tts telinga 10 %
Lidocaine cairan semprot 10 %
25 VITAMIN dan MINERAL
Asam Askorbat tab 50 mg
Asam Askorbat tab 250 mg
Ferro Sulfat tab salut 300 mg
Kalsium Glukonat inj 100 mg/ml
Kalsium Karbonat tab 500 mg
Kalsium Laktat tab 500 mg
Kolekalsiferol ( D3 ) kaps lunak 0,25 mcg
Kombinasi As folat dan tab salut kombi
Piridoksin HCl ( B6 ) tab 10 mg
Piridoksin HCl ( B6 ) inj 100 mg/ml
Retinol ( vit. A ) kaps lunak 100.000 UI
Retinol ( vit. A ) kaps lunak 200.000 UI
Sianokobalamin ( B12 ) inj 500 mcg/ml
Thiamin tab 50 mg
Thiamin inj 50 mg/ml
Vitamin B kompleks tab kombinasi
26 LAIN - LAIN
Betahistin Mesilat tab 6 mg
Dextral kaplet
Efedrin HCl tab 25 mg
Fitomenadion ( vit K ) tab 30 mg
Fitomenadion ( vit K ) inj 10 mg/ml
Gentian Violet larutan 1 %
Minyak Kayu Putih botol
Piracetam inj 1 g/5 ml
Piroksikam tab 10 mg
Piroksikam tab 20 mg
27 ALAT KESEHATAN dan BAHAN HABIS PAKAI SATUAN SEDIAAN
Spuit 1 cc
Spuit 2,5 cc
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Catgut / benang bedah no. 2/0 dan 3/0
Folley Catheter No. 18
Infuset anak
Infuset dewasa
I.V Catheter No. 18
I.V Catheter No. 20
I.V Catheter No. 22
I.V Catheter No. 24
Kapas Adsorben 500 mg / 1 g
Kasa Kompres uk.40 x 40
Kasa Pembalut uk.2 x 80 cm
Kasa Pembalut Hidrofil uk.4 x 3 cm
Kasa Pembalut Hidrofil uk.4 x 5 cm
Kasa Pembalut Hidrofil uk.4 x 10 cm
Kasa Pembalut Hidrofil uk.4 x 15 cm
Kasa Hidrofil Steril uk.16 x 16
Masker set
Plester roll
Handscoen steril
Handscoen non steril
Silk ( benang bedah sutra ) No. 3/0
Urine Bag bag
Lisol larutan
Spalk set
N
KESMAS OMBEN
/ /2019
T PUSKESMAS OMBEN

RESTRIKSI PENGGUNAAN / INDIKASI

Analgesik Antitusif Opioid

Analgesik Antipiretik
Anti inflamasi non steroid
Anti inflamasi non steroid
Anti inflamasi non steroid
Untuk nyeri sedang sampai berat pada Px yang tidak dapat
menggunakan analgesik per oral
Untuk nyeri sedang sampai berat pada Px yang tidak dapat
menggunakan analgesik per oral
Anti inflamasi non steroid
Analgesik Antipiretik
Analgesik Antipiretik
Analgesik Antipiretik
Hiperurisemia
Hiperurisemia

Anestesi lokal
Anestesi lokal
Anestesi lokal
Anestesi lokal
Anestesi lokal
Anestesi umum
oksigen
Anestesi
Anestesi
kejang preeklampsia dan eklampsia
kejang preeklampsia dan eklampsia

obat cacing
obat cacing

utk Px irna yg sebelumnya mendapat AB parentral

utk Px irna yg sebelumnya mendapat AB parentral
tidak utk Px usia dibawah 18 tahun

anti lepra
anti tuberkulosis
anti tuberkulosis
anti tuberkulosis

anti amuba dan antigardiasis

anti amuba dan antigardiasis
anti amuba dan antigardiasis
anti malaria ( pencegahan )
anti herpes
anti herpes
Anestetik lokal gigi kombinasi

kontrasepsi oral

kontrasepsi parenteral
kontrasepsi implan
untuk kasus dengan gangguan tiroid

hanya utk pre eklampsia dan tokolitik

hanya utk gagal jantung dengan atrial fibrilasi/sinus takikardia

anti bakteri kombinasi

anti bakteri kombinasi
hanya untuk luka bakar
untuk anak usia < 2 tahun

terapi jangka pendek pada tukak lambung, tukak duodenum

dan refluks esofagitis ( berikan 1 jam sebelum makan )
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik

harus diberikan bersama dengan oralit selama 10 hari

harus diberikan bersama dengan oralit selama 10 hari

antitusif narkotika

mukolitik
mukolitik
kombinasi antitusif dan expectorant

SABU ular dari luar papua, disimpan pada suhu 2 - 8˚C

hanya untuk terapi tetanus, disimpan pada suhu 2 - 8˚C
disimpan pada suhu < 5˚C
disimpan pada suhu 2 - 8˚C
disimpan pada suhu 2 - 8˚C
disimpan pada suhu 2 - 8˚C
disimpan pada suhu -20˚C

defisiensi vitamin C, anti oksidan

defisiensi vitamin C, anti oksidan

untuk hipoparatiroidisme
hanya utk pnyakit ginjal kronis dan pasien hipotiroid
multivitamin

multivitamin

antihistamin dan mengatasi gejala penyakit meniere

mengurangi batuk pilek, kombinasi Dmp, GG, CTM & fenilpropanolamin
Bronkopasma, Bronkodilator
defisiensi vitamin K, mencegah perdarahan
defisiensi vitamin K, mencegah perdarahan
anti bakteri dan jamur topikal
minyak atsiri utk mengurangi kembung, mual, sakit perut, dll
pengobatan infark cerebral
terapi simptomatik pada arthritis remathoid, osteoarthritis, gout
terapi simptomatik pada arthritis remathoid, osteoarthritis, gout
Kepala Puskesmas Omben,
Dr. LILIK SURYANI