FORMULARIUM

UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN

2018

PUSKESMAS PEAMBIRAN
Jl. Buyut Gambir Baru No.04 Telp.(0231) 224409 Cirebon 45113
E-mail: pkmpegambiran2015@gmail.com Website : http://puskesmas-Pegambiran.web.id
KOTA CIREBON
 KATA PENGANTAR

Akses terhadap obat, terutama obat esensial merupakan salah satu hak asasi manusia, sehingga
pemerintah melalui Puskesmas berkewajiban menjamin ketersediaan, pemerataan dan
keterjangkauannya. Obat esensial merupakan obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan yang diupayakan tersedia di Puskesmas.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan obat esensial, perlu ditetapkan jenis obat yang
diupayakan tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan berdasarkan misi
Puskesmas, kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya, serta jenis pelayanan
yang disiapkan. Berdasarkan hal tersebut, maka perlu disusun Formularium Puskesmas Pegambiran.
Formularium Puskesmas merupakan perangkat manajerial utama untuk meningkatkan
penggunaan obat secara rasional dan menjadi acuan dalam pengadaan obat di Puskesmas Pegambiran.
Konsep obat esensial diterapkan dalam Formularium Puskesmas Pegambiran sebagai acuan dalam
pelayanan kesehatan, sehingga tercapai pelayanan kefarmasian yang cost-effective.
Diharapkan dengan adanya Formularium Puskesmas Pegambiran, upaya pemerintah untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, menjamin ketersediaan obat yang aman, bermutu, berkhasiat
dan terjangkau dapat terlaksana dengan baik. Akhir kata semoga Formularium Puskesmas Pegambiran
ini dapat diterapkan dan bermanfaat bagi semua pihak terkait.

Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Eyo Karmulya, SKM,. M.Kes

NIP. 19621002 198503 1 007

| Formularium Puskesmas Pegambiran 1

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................. 1
Daftar Isi........................................................................................ 2
Daftar Obat Formularium............................................................. 3
1. Analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steroid, antipirai........ 3
2. Anestetik................................................................................. 3
3. Anti alergi & obat untuk anafilaktik.......................................... 3
4. Anti dot & obat lain untuk keracunan...................................... 3
5. Anti epilepsi – anti konvulsi..................................................... 3
6. Anti infeksi.............................................................................. 4
7. Anti migren & anti vertigo........................................................ 5
8. Anti neoplastik, imunosupresan & obat terapi paliatif.............. 5
9. Anti parkinson......................................................................... 5
10. Obat yang mempengaruhi darah............................................ 5
11. Produk darah & pengganti plasma.......................................... 5
12. Diagnostik............................................................................... 6
13. Antiseptik & desinfektan.......................................................... 6
14. Obat & bahan untuk gigi......................................................... 6
15. Diuretik & obat untuk hipertrofi prostat.................................... 6
16. Hormon, obat endokrin lain & kontrasepsi.............................. 6
17. Obat kardiovaskuler................................................................ 7
18. Obat topikal untuk kulit............................................................ 7
19. Larutan dialisis peritoneal....................................................... 8
20. Larutan elektrolit, nutrisi dll..................................................... 8
21. Obat untuk mata..................................................................... 8
22. Oksitosik................................................................................. 9
23. Psikofarmaka..........................................................................‘ 9
24. Relaksan otot perifer & penghambat kolinesterase................. 9
25. Obat untuk saluran cerna........................................................ 9
26. Obat untuk saluran nafas........................................................ 10
27. Obat yang mempengaruhi sistem imun.................................. 10
28. Obat untuk telinga, hidung & tenggorokan.............................. 10
29. Vitamin & mineral.................................................................... 10
Daftar Singkatan........................................................................... 12
Daftar Pustaka.............................................................................. 13
Indeks Nama Obat........................................................................ 14

| Formularium Puskesmas Pegambiran 2

 DAFTAR OBAT FORMULARIUM

KELAS TERAPI FORMULASI

NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1. 1. ANALGESIK NARKOTIK
1
Kodein tablet 10 mg
.
1. 2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1
Asam Mefenamat tablet 500 mg
.
2
Ibuprofen tablet 200 mg
.
tablet 400 mg
3
Natrium Diklofenak tablet salut enterik 50 mg
.
4
Parasetamol tablet 500 mg
.
sirup 120 mg/ 5 mL
5
Piroksikam tablet 20 mg
.
1. 3. ANTIPIRAI
1
Alopurinol tablet 100 mg
.
2. ANESTETIK
2. 1. ANESTETIK LOKAL
1
Etil Klorida sprai 100 mL
.
2
Lidokain + Epinefrin injeksi 2 mL/ ampul
.
2. 2. ANESTETIK UMUM & OKSIGEN
1
Oksigen ih, gas dalam tabung
.
3. ANTI ALERGI & OBAT UNTUK ANAFILAKTIK
1
Deksametason injeksi 5 mg/ mL (im, iv)
.
tablet 0,5 mg
2
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (im, iv, sk)
.
3
Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
.
4
Loratadin tablet 10 mg
.
5
Setirizin sirup 5 mg/ 5 mL
.
4. ANTI DOT & OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
-
5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
Diazepam rektal 5 mg/ 2,5 mL
.
tablet 5 mg
2
Fenobarbital tablet 30 mg
.
3
Magnesium Sulfat injeksi 40% (iv)
.
6. ANTI INFEKSI
6. 1. ANTELMINTIK
1
Albendazol tablet 400 mg
.
6. 2. ANTI AMUBIASIS & ANTI GARDIASIS
1
Metronidazol kapsul 500 mg
.
6. 3. ANTI BAKTERI - KUINOLON
1
Siprofloksasin tablet 500 mg
.
6. 4. ANTI BAKTERI - MAKROLIDA
1
Eritromisin tablet 500 mg
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 3

6. 5. ANTI BAKTERI - PENISILIN
1
Amoksisilin tablet 500 mg
.
sirup 125 mg/ 5 mL
sirup 250 mg/ 5 mL
6. 6. ANTI BAKTERI - SEFALOSPORIN
1
Sefadroksil kapsul 500 mg
.
2
Sefiksim kapsul 100 mg
.
6. 7. ANTI BAKTERI - SULFONAMIDA
1
Kotrimoksazol tablet 480 mg
.
- Sulfametoksasol
- Trimetoprim
6. 8. ANTI BAKTERI - LAIN
1
Klindamisin kapsul 300 mg
.
2
Tiamfenikol kapsul 500 mg
.
sirup 125 mg/ 5 mL
6. 9. ANTI FUNGI
1
Ketokonazol tablet 200 mg
.
6. 10. ANTI TUBERKULOSIS
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
KDT/ FDC Kategori I Dewasa
.
- Intensif: RHZE (150/75/400/275) tablet
- Lanjutan: RH (150/150) tablet
2
KDT/ FDC Kategori II Dewasa
.
- Intensif:
# RHZE (150/75/400/275) tablet
# Streptomisin Sulfat serbuk untuk injeksi 1 g/ vial
# Aqua Pro Injeksi pelarut injeksi 5 mL/ vial
# Spuit 5 mL spuit 5 mL
- Lanjutan:
# RH (150/150) tablet
# Etambutol tablet 400 mg
3
KDT/ FDC Kategori Anak
.
- Intensif: RHZ (75/50/150) tablet
- Lanjutan: RH (75/50) tablet
6. 11. ANTI VIRUS - ANTI HERPES
1
Asiklovir tablet 400 mg
.
7. ANTI MIGREN & ANTI VERTIGO
1
Ergotamin Kafein (1 mg/ 50 mg) tablet
.
8. ANTI NEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN & OBAT TERAPI PALIATIF
-
9. ANTI PARKINSON
1
Triheksifenidil tablet 2 mg
.
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10. 1. ANTI ANEMIA
1
Asam Folat tablet 1 mg
.
2
Fe + Asam Folat Kombinasi tablet salut
.
3
Sianokobalamin (B12) tablet 50 mcg
.
10. 2. OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1
Fitomenadion (K1) tablet 10 mg
.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 4

11. PRODUK DARAH & PENGGANTI PLASMA
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
-
12. DIAGNOSTIK
-
13. ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
13. 1. ANTISEPTIK
1
Povidon Iodine larutan 10% 300 mL
.
2
Borax Gliserin larutan 8 mL
.
13. 2. DESINFEKTAN
1
Etanol cairan 70% 1 L
.
14. OBAT & BAHAN UNTUK GIGI
14. 1. ANTISEPTIK & BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1
Eugenol cairan
.
2
CHKM cairan
.
14. 2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1
Nistatin suspensi 100.000 UI/ mL
.
14. 3. BAHAN TUMPAT
1
Obat Tambal Gigi Sementara set
.
2
Glass Ionomer set
.
3
Semen Seng Fosfat set
.
14. 4. PREPARAT LAIN
1
Etil Klorida sprai 100 mL
.
2
Lidokain + Epinefrin injeksi 2 mL/ ampul
.
3
Devitalisasi Pasta (Non Arsen) pasta
.
15. DIURETIK & OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15. 1. DIURETIK
1
Hidroklortiazida tablet 25 mg
.
16. HORMON, OBAT ENDOKTRIN LAIN & KONTRASEPSI
16. 1. ANTI DIABETIK ORAL
1
Glimepirid tablet 2 mg
.
2
Metformin tablet 500 mg
.
16. 2. KONTRASEPSI ORAL
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
1
Kombinasi tablet salut gula
.
- Levonorgestrel 150 mcg
- Etinilestradiol 30 mcg
16. 3. KONTRASEPSI PARENTERAL
1
Medroksi Progesteron Asetat injeksi 150 mg/ mL
.
16. 4. KONTRASEPSI AKDR (IUD)
1
Copper T set
.
16. 5. KONTRASEPSI IMPLAN
1
Levonorgestrel implan 2 rods 75 mg (3-4 th)
.
16. 6. KORTIKOSTEROID
1
Deksametason tablet 0,5 mg
.
injeksi 5 mg/ mL
2 Prednison tablet 5 mg

| Formularium Puskesmas Pegambiran 5

 .
17. OBAT KARDIOVASKULER
17. 1. ANTI ANGINA
1
Amlodipin tablet 5 mg
.
17. 2. ANTI HIPERTENSI
1
Amlodipin tablet 5 mg
.
2
Hidroklortiazida tablet 25 mg
.
3
Kaptopril tablet 25 mg
.
17. 3. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1
Kaptopril tablet 25 mg
.
17. 4. OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK & SEPSIS
1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (iv)
.
17. 5. ANTI HIPERLIPIDEMIA
1
Simvastatin tablet salut selaput 10 mg
.
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18. 1. ANTI BAKTERI
1
Kombinasi salep 5 g
.
- Basitrasin 500.000 UI/ g
- Polimiksin B 10.000 UI/ g
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
2
Gentamisin salep 0,1%/ 5 g
.
18. 2. ANTI FUNGI
1
Kombinasi salep 15 g
.
- Asam Benzoat 6%
- Asam Salisilat 3%
2
Ketokonazol krim 2%/ 10 g
.
3
Mikonazol krim 2%/ 15 g
.
4
Nistatin vaginal tablet 100.000 UI
.
18. 3. ANTI INFLAMASI & ANTI PRURITIK
1
Betametason krim 0,1%/ 5 g
.
2
Hidrokortison krim 2,5%/ 5 g
.
18. 4. ANTI SKABIES
1
Permetrin krim 5%/ 10 g
.
2
Salep 2-4 salep 15 g
.
- Asam Salisilat 2%
- Sulfur PP 4%
18. 5. ANTI VIRUS
1
Asiklovir krim 5%/ 5 g
.
18. 6. LAIN-LAIN
1
Salisil 2% bedak 50 g
.
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
-
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DLL
20. 1. ORAL
1
Oralit serbuk
.
2
Zink sirup 20 mg/ 5 mL
.
20. 2. PARENTERAL
1 Natrium Klorida 0,9% labu 500 mL

| Formularium Puskesmas Pegambiran 6

 .
21. OBAT UNTUK MATA
21. 1. ANTI MIKROBA
1
Gentamisin tetes mata 0,3%
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
2
Kloramfenikol salep mata 1%
.
22. OKSITOSIK
1
Metil Ergometrin injeksi 0,2 mg/ ampul
.
2
Oksitosin injeksi 10 UI/ ampul
.
23. PSIKOFARMAKA
23. 1. ANTI ANSIETAS & ANTI INSOMNIA
1
Diazepam tablet 5 mg
.
2
Klobazam tablet 10 mg
.
23. 2. ANTI DEPRESI
-
23. 3. ANTI OBSESI KONVULSI
-
23. 4. ANTI PSIKOSIS
1
Haloperidol tablet 1,5 mg
.
tablet 5 mg
2
Risperidon tablet 2 mg
.
24. RELAKSAN OTOT PERIFER & PENGHAMBAT KOLINESTERASE
-
25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25. 1. ANTASIDA & ANTI ULKUS
1
Kombinasi tablet
.
- Alumunium Hidroksida 200 mg  suspensi
- Magnesium Hidroksida 200 mg
2
Omeprazol kapsul 20 mg
.
3
Ranitidin tablet salut 150 mg
.
25. 2. ANTI EMETIK
1
Dimenhidrinat tablet 50 mg
.
2
Domperidon tablet 10 mg
.
sirup 5 mg/ 5 mL
25. 3. ANTI HEMOROID
1
Antihemoroid DOEN suppositoria
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
25. 4. ANTI SPASMODIK
1
Papaverin tablet 40 mg
.
25. 5. OBAT UNTUK DIARE
1
Anti Diare tablet
.
2
Oralit serbuk
.
3
Zink sirup 20 mg/ 5 mL
.
26. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
26. 1. ANTI ASMA
1
Deksametason tablet 0,5 mg
.
injeksi 5 mg/ mL (iv)
2 Efedrin tablet 25 mg

| Formularium Puskesmas Pegambiran 7

 .
3
Salbutamol tablet 2 mg
.
ih, larutan nebules
4
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
.
26. 2. ANTI TUSIF
1
Kodein tablet 10 mg
.
26. 3. EKSPEKTORAN
1
Ambroksol sirup 15 mg/ 5 mL
.
tablet 30 mg
2
Gliseril Guaiakolat sirup 5 mg/ 5 mL
.
3
Guaiafenesin tablet 100 mg
.
4
n-Asetil Sistein kapsul 200 mg
.
5
OBH sirup 60 ml
.
27. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
-
28. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG & TENGGOROKAN
-
29. VITAMIN & MINERAL
1
Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg
.
2
Kalsium Laktat tablet 500 mg
.
3
Fe + Asam Folat Kombinasi tablet salut
.
KELAS TERAPI FORMULASI
NAMA GENERIK (Bentuk Sediaan & Kekuatan)
4
Piridoksin (B6) tablet 10 mg
.
5
Retinol (Vit. A) kapsul lunak 100.000 UI
.
kapsul lunak 200.000 UI
6
Sianokobalamin (B12) tablet 50 mcg
.
7
Tiamin (B1) tablet 50 mg
.
8
Vitamin B Kompleks tablet
.
9
Multivitamin kombinasi sirup
.

Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Eyo Karmulya, SKM,. M.Kes

Nip. 19621002 198503 1 007

| Formularium Puskesmas Pegambiran 8

 DAFTAR SINGKATAN

AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

CHKM : Chlor pHenol Kamfer Menthol
FDC : Fixed Dose Combination
fe : ferro/ zat besi
g : gram
ih : inhalasi
im : intra muskular
IUD : Intra Uterine Device
iv : intra vena
L : liter
mcg : mikrogram
mg : miligram
mL : mili liter
KDT : Kombinasi Dosis Tetap
OBH : Obat Batuk Hitam
PP : Praeci Pitatum/ endapan
RH : Rifampisin inH
RHZ : Rifampisin inH piraZinamid
RHZE : Rifampisin inH piraZinamid Etambutol
sk : sub kutan
th : tahun
UI : Unit Internasional
Vit. : vitamin

| Formularium Puskesmas Pegambiran 9

 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI (2015). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/320/2015 Tentang Daftar Obat Esensial Nasional. Jakarta, Indonesia:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kemenkes RI (2017). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium Nasional. Jakarta, Indonesia: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

| Formularium Puskesmas Pegambiran 10

INDEKS NAMA OBAT

| Formularium Puskesmas Pegambiran 11

A Epinefrin, 3, 7, 10
Adrenalin – lihat epinefrin Ergotamin kafein, 5
Albendazol, 4 Eritromisin, 4
Alopurinol, 3 Etanol, 6
Ambroksol, 10 Etil klorida, 3, 6
Amlodipin, 7 Eugenol, 6
Amoksisilin, 4
Antasida, 9 F
Anti diare, 10 FDC – lihat KDT
Antibakteri, 7 Fe + asam folat, 5, 10
Antifungi, 8 Fenobarbital, 4
Antihemoroid, 9 Fitomenadion, 5
Asam askorbat, 10
Asam folat, 5 G
Asam mefenamat, 3 Gentamisin, 8,
Asiklovir, 5, 8 Glass ionomer, 6
Glimepirid, 6
B Gliseril guaiakolat, 10
Basitrasin – lihat antibakteri Guaiafenesin, 10
Besi + asam folat – lihat fe+
asam folat H
Betametason, 8 Haloperidol, 9
Boraks gliserin, 6 Hidroklortiazida, 6, 7
Hidrokortison, 8
C
CHKM, 6 I
CTM – lihat klorfeniramin Ibuprofen, 3
maleat
J
D -
Deksametason, 3, 7, 10
Devitalisasi pasta, 6
Diazepam, 4, 9
Dimenhidrinat, 9 K
Domperidon, 9 Kalsium laktat, 10
E Kaptopril, 7
Efedrin, 10 KB, 6, 7

| Formularium Puskesmas Pegambiran 14

KDT, 5
Ketokonazol, 4, 8 P
Klindamisin, 4, Papaverin, 10
Klobazam, 9 Parasetamol, 3
Kloramfenikol, 9 Permetrin, 8
Klorfeniramin maleat, 3 Piridoksin, 11
Kodein, 3, 10 Piroksikam, 3
Kotrimoksazol, 4 Povidon iodine, 6
Prednison, 7
L
Lidokain + epinefrin, 3, 6 Q
Loratadin, 3 -

M R
Magnesium sulfat, 4 Ranitidin, 9
Metformin, 6 Retinol, 11
Metil ergometrin, 9 Risperidon, 9
Metronidazol, 4
Mikonazol, 8 S
Multivitamin, 11 Salbutamol, 10
Salep 2-4, 8
N Salisil, 8
n-asetil sistein, 10 Sefadroksil, 4,
Natrium diklofenak, 3 Sefiksim, 4,
Natrium klorida, 8 Semen seng fosfat, 6
Nistatin, 6, 8 Setirizin, 3
Sianokobalamin, 5, 11
O Simvastatin, 7
OAT – lihat KDT Siprofloksasin, 4
Obat tambal gigi sementara, 6
OBH, 10 T
Oksigen, 3 Tiamfenikol, 4
Oksitosin, 9 Tiamin, 11
Omeprazol, 9 Triheksifenidil, 5
Oralit, 8, 10
U
-

| Formularium Puskesmas Pegambiran 15

V
Vit. A – lihat retinol
Vit. B1 – lihat tiamin
Vit. B12 – lihat sianokobalamin
Vit. B6 – lihat piridoksin
Vit. C – lihat asam askorbat
Vit. K1 – lihat fitomenadion
Vitamin B Kompleks, 11

W
-

X
-

Y
-

Z
Zink, 8, 10

| Formularium Puskesmas Pegambiran 16