DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN

Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON
STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
1. Codein Tab 10 mg √

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √
2. Ibuprofen Tab 400 mg √ √
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg √ √
4. Paracetamol Tab 500 mg √ √
5. Sir 120 mg/ 5 ml √ √
6. Drop 100 mg/1 ml √
7. Piroksikam Tab 20 mg √ √

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg √ √

1.4. NYERI NEUROPATIK

1. Amitriptillin Tab 25 mg √

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml √
2. Lidocaine HCl Inj 2 ml √

2.2. ANESTETIKA UMUM

DAN OKSIGEN
1. Oksigen Oksigen i.h. (Gas dalam √
tabung)

3. ANTI ALERGI
1. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √
2. Cetirizine Sir 5mg / 5ml √ √
3. Loratadin Tab 10 ml √
4. Deksametason Inj 5mg / 1ml √

4. OBAT ANAFILAKSIS
1. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml √

5. ANTI EPILEPSI
ANTIKONVULSI
1. Fenobarbital Tab 30 mg √
2. Diazepam Rectal 5mg / 2,5ml √
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
3. Magnesium Sulfat Inj 40% / 25 ml √

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √

6.2. ANTI BAKTERI

6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrab Tab 500 mg √ √
2. Sir 125 mg /5 ml √ √
3. Sir 250 mg /5 ml √ √
4. Sefadroksil Tab 500 mg √ √
5. Sir 125 mg/5 ml √ √
6. Sefiksim Kap 100 mg √

6.2.2. Sulfametoksazol –
Trimetropin
1. Kotrimaxazole Tab : √ √
Sulfametoxazole 400 mg
Trimetropin 80 mg
2. Sir 5 ml suspensi: √ √
Sulfametoksazole 200mg
Trimetropin 40mg.

6.2.3. Makrolid
1. Eritromisin Tab 500 mg √ √

6.2.4. Aminoglikosida
1. Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram √ √

6.2.5. Linkomisin
1. Klindamisin Kap 300 mg √

6.2.6. Kuinolon
1. Siprofloxacin Tab 500 mg √ √

6.2.7. Lain – lain

1. Metronidazol Tab 500 mg √ √

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1. Anti Lepra
1. MDT Combi (MDT MB Rifampisin 300 mg
√
Adult)
Clofazimine 50mg - 50mg
Dapsone 100 mg

6.3.2. Anti Tuberkulosis

1. Isoniazid Tab 300 mg √
2. OAT Anak Kombipak A (Fase awal) √
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
Rifampisin 75 mg
Isoniazid 100 mg
Pyrazinamida 150 mg
Kombipak B (Fase lanjutan)
Rifampisin 75 mg
Isoniazid 100 mg
3. OAT Dewasa Kategori 1 Kombipak II (Fase awal) √
Rifampisin 450 mg
INH 300 mg
Pyrazinamide 1500 mg
Ethambutol 750 mg
Kombipak III (Fase lanjutan)
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 600 mg
4. OAT Dewasa Kategori 2 Kombipak III (Fase awal) √
Rifampisin 450 mg
INH 300 mg
Pyrazinamide 1500 mg
Ethambutol 750 mg
Streptomisin Inj 0,75mg
Kombipak IV (Fase lanjutan)
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 600 mg
Etambutol 1250 mg

6.4. ANTI FUNGI

6.4.1. Anti fungi Sistemik
1. Ketokonazole Tab 200 mg √ √

6.4.2. Anti fungi Topikal

1. Anti fungsi Salap pot 30 gr √ √
2. Mikonazole Krim 2 % √ √

6.5. ANTI PROTOZOA

6.5.1. Anti giardiasis
1. Metronidazole Tab 500 mg √ √

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
1. Asiklovir Tab 400 mg √ √
2. Krim 5 % √ √

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 1,0 mg √ √

8. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2 mg √

9. OBAT YANG
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
MEMPENGARUHI DARAH
9.1. Antinemi
1. Asam folat Tab 1 mg √ √
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg √ √
3. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml √
2. Tab 10 mg √ √

10. DISINFEKTAN dan

ANTISEPTIK
10.1. Antiseptik
1. Povida Iodida 300 ml √ √

10.2. Disinfektan
1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml √ √

11. GIGI DAN MULUT, OBAT SALURAN AKAR, ANISEPTIK DAN

BAHAN UNTUK GIGI
11.1. Obat untuk Gigi
1. Eugenol Cairan botol 10 ml √
2. CHKM Cairan √
3. Komposite + Eching bonding Bubuk + Cairan √

11.2. Antifungi Orofaringel

1. Nistatin Drop 100.000 IU √

12. DIURETIKA
1. Furosemida Tab 40 mg √
2. HCT Tab 25 mg √

13. OBAT ENDOKRIN, HORMON

DAN KONTRASEPSI
13.1. Antidibetes Oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg √ √
2. Metformin Tab 500 mg √ √
3. Glimepiride Tab 2 mg √ √

13. 2. Hormon dan Kontrasepsi

13.2.1. Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi Pil, 1 blister √
Levonorgestrel 0,150 mg @ 21 tablet Hormon
Ethinyl Estradiol 0,030 mg 7 tablet Placebo

13.2.2. Kontrasepsi Parenteral

1. Medroksi Progesteron Asetat Inj depo 150 mg / 3 ml √
Inj depo 150 mg / 1 ml √
2. Medroksi Progesteron Asetat Inj depo 0,5 ml √
50 mg, Estradiol cypionate 10
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
mg

13.2.3. Kontrasepsi AKDR (IUD)

1. Copper T Set / Buah √

13.2.4. Implan
1. Levonorgestrel, Etonogestrel Implan 68 mg (2 tahun) √

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg √ √
2. Inj 5 mg/ml √
3. Prednison Tab 5 mg √ √

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg √
2. Digoksin Tab 0,25 mg √

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 5 mg √ √
2. Kaptopril Tab 25 mg √ √
3. Nifedipine Kap 10 mg √ √

16.2. Anti hiperlipidemia

1. Simvastatin Tab 10 mg √ √

16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp √

16. ANTIINFLAMASI,
ANTIPURITIK
1. Betametason Krim 0,1 % √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √

17. ANTISKABIES
1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr √

Lain-lain
1 Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr √ √

18. LARUTAN ELEKTROLIT

20.1. Oral
1. Garam oralit Serbuk / bungkus √ √
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √
4. Sir 20 mg √ √

19. PARENTERAL
1. Glukosa Lar Infus 5 % 500 ml √ √
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √ √
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √ √

20. OBAT MATA

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Salap mata 1 % √ √
2. Gentamisin Tetes mata 0,3 % √ √

21. OKSITOSIK, RELAXAN

UTERUS
23.1. Oksitosik
1. Metil Ergometrin Tab salut 0,125 mg √
Inj 0,2 mg / ml √
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √

22. PSIKOFARMAKA
24.1. Antiansietas
1. Diazepam Tab 5 mg √

24.2. Antidepresi
1. Amitriptilin Tab salut 25 mg √

24.3. Antipsikosis
1. Haloperidol Tab 1,5 mg √
2. Tab 5 mg √

23. SALURAN CERNA

23.1. ANTASIDA dan
ANTIULKUS
1. Antasida DOEN I Tab kunyah √ √
2. Suspensi 60 ml √ √
3. Omeprozole Kaps 20 mg √
4. Ranitidine Tab 150 mg √ √

23.2. Antiemetik
1. Domperidone Tab 10 mg √ √
2. Sir 5 mg √ √

24. ANTI SPASMODIK

1 Papaverin Tab 40 mg √ √

25. DIARE
1. Atapulgit Tab 600 mg √ √
2. Zink Tab 20 mg √ √
3. Sir 20 mg √ √
4. Garam Oralit Serbuk / bungkus √ √

26. SALURAN NAPAS

26.1. Anti Asma
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Sediaan
Puskesmas Pustu
Terapi Generik dan Kemasan
1. Efedrin Tab 25 mg √ √
2. Salbutamol Tab 2 mg √ √
3. Sir 2 mg / ml √
4. Nebules 2,5 mg √

26.2. Antitusif
1. Codein Tab 10 mg √

Ekspektoran
1. OBH Sir 100 ml √ √
2. Gliseril guaiakolat Tab 100 mg √ √
3. Sir 50 mg √ √
4. Ambroxol Tab 30 mg √ √
5. Sir 15 mg / ml √ √

27. OBAT TELINGA, HIDUNG,

TENGGOROKAN
1. Kloramfenikol Tetes Telinga

28. VITAMIN DAN MINERAL

1. As. Askorbat Tab 50 mg √ √
2. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √
3. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √
4. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mcg √ √
6. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √
7. Retinol Kap 100.000 IU √ √
8. Kap 200.000 IU √ √
9. Ferro Sulfas Tab 300 mg √ √
10. Vitamin B Komplek Tab √ √
11. Multivitamin Sir Sir √
12. Asam Folat Tab 1 mcg √

KET : 130 MACAM OBAT