DAFTAR KETERSEDIAAN OBAT FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS TAMALATE BERDASARKAN FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGETIK NARKOTIKA
Kodein
1 1 Tab. 10 mg √
2 Tab. 20 mg √
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIKA
Asam Mefenamat
1
1 Kaps. 500 mg √
Ibuprofen
1 Tab. 200 mg √
2
2 Tab. 400 mg √
3 Sirup 100 mg/5 ml √
Natrium Diklofenak
3 1 Tab. 25 mg √
2 Tab. 50 mg √
Paracetamol
1 Tab. 500 mg √
4
2 Sirup 120 mg/5 ml √
3 Tetes 60 mg/0,6 ml √
1.3 ANTIPIRAI
Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1
1 Tab. 100 mg √
2 Tab. 200 mg √
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida
1
1 Semprot 100 ml √
Lidokain
2
1 Inj. 2 % ( infltr / p.v ) √
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen
1
1 ih, gas dalam tabung √
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
Atrofin
1 1 Tab. 0,5 mg √
2 Inj. 0,25 mg/ml ( i.v / i.m / s.k ) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason
1
1 Inj. 5 mg/ml ( i.v / i.m ) √
Difenhidramin
2
1 Inj. 10 mg / ml ( i.v / i.m ) √
Epinefrin ( Adrenalin )
3
1 Inj. 0,1 % ( i.v/ i.m ) √
Klorfeniramin
4
1 Tab. 4 mg √
Cetrizin
5
1 Tab. 10 mg √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
Atropin
1
1 Inj. 0,25 mg/ml ( i.v / i.m / s.k ) √
5. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
 Diazepan
1 1 Tab. 2 mg √
2 Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml √
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMENTIK
6.1.1 Antelmentik Intestinal
Albendazol
1
1 Tab. 400 mg √
Pirantel Pamoat
2
1 Tab. 125 mg √
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Amoxicillin
1 1 Tab. 500 mh √
2 Sir. Kering 125 mg/5 ml √
Benzatin penisilin
2
1 Inj. 2,4 juta UI/ml ( i.m ) √
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
1 1 Kaps. 250 mg √
2 Susp. Kering 125 mg/5 ml √
6.2.2.2 Sulfa-trimetoprim
Cotrimoxazole ( dewasa ) :
a. Sulfametoksazol 400 mg
1
b. Trimetoprim 80 mg
1. Tab. 480 mg √
Cotrimoxazole ( anak ) :
a. Sulfametoksazol 100 mg
2
b. Trimetoprim 20 mg
1. Tab. 120 mg √
Tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200 mg
3
b. Trimetoprim 40 mg
1. Susp. 240 mg √
6.2.2.3 Makrolid
Eritromisin
1 1 Kaps. 500 mg √
2 Sir. Kering 200 mg/5 ml √
6.2.2.4 Kuinolon
Levofloxacin
1 Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
1 Tab. 500 mg √
Ofloxacin
2
1 Tab. 400 mg √
Ciprofloxacin
3 Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
1 Tab. 500 mg √
6.2.2.5 Lain-lain
Metronidazol
1
1 Tab. 500 mg √
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) √
1 tab/15 kg BB, maks. selama 2 bulan pertama
a. Rifampisin Kapl. 150 mg
1
b. Isoniasid Tab. 75 mg
 1

c. Pirazinamid Tab. 400 mg

d. Etambutol Tab. 275 mg
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) √
2 1 tab/15 kg BB, maks. selama 2 bulan pertama
a. Rifampisin Kapl. 150 mg
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
b. Isoniasid Tab. 150 mg
6.3.2 Antiseptik saluran kemih
Asam pipemidat
1
1 Kaps. 400 mg √
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
Griseofulvin (micronized)
1 Diminum bersamaan dengan makanan/minumam mengandung lemak
1 Tab. 125 mg √
Ketokenazol
2 Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialitik
2 Tab. 200 mg √
Nistatin
3 1 Tab. Salut 500.000 UI √
Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
Metronidazol
1
1 Tab. 500 mg √
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk pengobatan
Primakuin
1
1 Tab. 15 mg √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir
1 Tab. 200 mg √
1
2 Tab. 400 mg √
3 Krim 5 %/5 g √
7. ANTIMIGRAIN
7.1 Serangan akut
Kombinasi
a. Ergotamin 1 mg
1
b. Kafein 50 mg
1. Tab. √
8. ANTINEOPLASTILK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALITIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
Deksametason
1
1 Tab. 0,5 mg √
9. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
1
1 Tab. 2 mg √
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
Asam folat
1
1 Tab. 1 mg √
Kombinasi
a. Ferro sulfat 200 mg
2
b. Asam folat 0,25 mg
1. Tab. Salut √
Sianokobalamin ( Vitamin B12 )
3
1 Tab. 50 mcg √
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
Fitomenadion ( Vitamin K 1 )
1
1 Tab. Salut 10 mg √
11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
Povidon iodin
1
1 Lar. 100 mg/ ml √
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
11.2 DESINFEKTAN
Etanol 70 %
1
1 Cairan 70 % √
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Euginol
1
1 Cairan √
Gutta percha dan paper points
2
1 45 - 80 mm √
Kalsium hidroksida
3
1 bubuk, pasta √
4 Klorfenol kamfer mentol ( CHKM )
Natrium hipoklorit
5 1 Cairan konsentrat 5 % √
Untuk diencerkan
Pasta pengisi saluran akar
6
1 Pasta √
12.2 BAHAN TUMPAT
Bahan tumpat sementara
1
1 Lar, serbuk √
Glass ionomer ART ( Atraumatic Restorative Treatment )
1 Serb. √
2
2 Lar. √
3 Cococa butter 5 g √
12.3 BAHAN TUMPAT
Anastetik lokal gigi kombinasi :
1 Lidokain HCl 2 % + Epinefrin 1 : 80.000
1 Inj. 2 ml √
Articulating paper
2
1 Kertas penanda oklusi √
Etil Klorida
3
1 Semprot 100 ml √
Lidokain HCl
4
1 Inj. 2 % √
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
13.1 DIURETIK
Furosemid
1
1 Tab. 40 mg √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
14.1.1 Antidiabetes Oral
Glibenklamid
1
1 Tab. 5 mg √
Glimepirid
2 1 Tab. 1 mg √
2 Tab. 2 mg √
Metformin
3
1 Tab. 500 mg √
14.2 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propiltiourasil
1
 1
1 Tab. 100 mg √
14.3 KORTIKOSTEROID
Deksametason
1 1 Tab. 0,5 mg √
2 Inj. 5 mg/ml ( i.v / i.m ) √
Metilprednisolon
2
1 Tab. 4 mg √
Prednison
3
1 Tab. 5 mg √
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
15. OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIANGINA
Isosorbid dinitrat
1
1 Tab. 5 mg √
15.2 ANTIARITMIA
Propanolol
1 1 Tab. 10 mg √
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid
15.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
Amlodipin
1 1 Tab. 5 mg √
2 Tab. 10 mg √
Irbesatran
2 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1 Tab. 150 mg √
Captopril
3 1 Tab. 25 mg √
2 Tab. 50 mg √
Nifedipin
4 1 Kaps. 10 mg √
Hanya untuk pre eklampsia dan tokolitik
Valsartan
5 Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1 Tab. 80 mg √
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat ( asetosal )
1
1 Tab. 100 mg √
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Furosemid
1 1 Tab. 40 mg √
2 Tab. 50 mg √
Captopril
2 1 Tab. 25 mg √
2 Tab. 50 mg √
15.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
dengan :
a. Kadar LDL > 160 mg/dl untuk pasien tanpa diabetes melitus / PJK
b. Kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK
1
c. Kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien diabetes melitus
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan
1 Tab. Salut 10 mg √
2 Tab. Salut 20 mg √
16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri kombinasi :
a. Basitrasin 500 UI/g
1
b. Polimiksin B 10.000 UI/g
1. Salep √
16.2 ANTIFUNGI
Antifungi kombinasi :
a. Asam benzoat 6 %
1
b. Asam salisilat 3 %
1. Salep √
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
Ketokenazole
2
1 Krim 2 % √
Miconazole
3
1 Krim 2 % √
Nistatin
4
1 Tab. Vaginal 100.000 UI/tab √
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason
1
1 Krim 0,1 % √
Desoksimetason
2
1 Krim 0,25 % √
Hidrokortison
3
1 Krim 2,5 % √
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Salep 2-4 kombinasi :
a. Asam salisilat 2 %
1
b. Belerang endap 4 %
1. Salep √
16.5 LAIN-LAIN
Bedak Salisil
1
1 Serb. 2 % √
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
Garam oralit kombinasi :
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
1
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
1. Serb. Untuk 200 ml air √
18. ANTIMIKROBA
Gentamisin
1 Salep mata 0,3 % √
1
2 Salep kulit 0,1 % √
3 Tetes mata 0,3 % √
Kloramfenikol
2
1 Salep mata 1 % √
19. OKSITOSIK
Metilergometrin
1
1 Tab. Salut 0,125 mg √
Oksitosin
2
1 Inj. 10 UI/ml √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan
Internist zPsikosomatik
1
 1 b. Hanya untuk kasus :
- Panic attack
- Panic disorder
1 Tab. 0,5 mg √
Diazepam
2
1 Tab. 2 mg √
Amitriptilin
3
1 Tab. Salut 25 mg √
20.2 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
1 1 Tab. 1,5 mg √
2 Tab. 5 mg √
2 Klorpromazin
SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN Tk. 1
1 Tab. Salut 25 mg √
21. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida kombinasi :
a. Aluminium hidroksida 200 mg
1 b. Magnesium hidroksida 200 mg
1. Tab. Kunyah √
2. Suspensi √
Lanzoprazole
2
1 Kaps. 30 mg √
Omeprazol
1 Kaps. 20 mg √
3 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks esofagitis
Diberikan 1 jam sebelum makan
Ranitidin
4
1 Tab. 150 mg √
21.2 ANTIEMETIK
Domperidon
1 1 Tab. 10 mg √
2 Susp. 5 mg/5 ml √
Metoklopramid
2 1 Tab. 10 mg √
2 Susp. 5 mg/5 ml √
Ondansetron
3 Tab : pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi
1 Tab. 4 mg √
21.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid kombinasi :
a. Bismut subgalat 150 mg
b. Heksaklorofen 2,5 mg
1 c. Lidokain 10 mg
d. Seng Oksida 120 mg
e. Supp. 2 g
1. Supp. √
21.4 ANTISPASMODIK
Atropin
1 1 Tab. 0,5 mh √
2 Inj. 0,25 mg/ml ( i.v / i.m / s.k ) √
Hiosina butilbromida
1 Tab. 10 mg √
2
2 Inj. 20 mg/ml √
Perhatian terhadap kejadian takikardia (colonoscopy)
21.5 OBAT untuk DIARE
 Garam oralit kombinasi :
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
1
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
1. Serb. Untuk 200 ml air √
Zinc
2 Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari
1 Tab. Disp. 20 mg √
Loperamid
3 Tidak digunakan untuk anak
1 Tab. 2 mg √
22. OBAT untuk SALURAN NAFAS
22.1 ANTIASMA
Deksametason
1 1 Tab. 0,5 mg √
2 Inj. 5 mg/ml ( i.v ) √
Epinefrin ( adrenalin )
2
1 Inj. 1 mg/ml √
Metilprednisolon
3
1 Tab. 4 mg √
Salbutamol
4 1 Tab. 2 mg √
2 Tab. 4 mg √
22.2 ANTITUSIF
Kodein
1
1 Tab. 10 mg √
23. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
23.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Hepapatitis B imunoglobulin ( human )
1 Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1 Inj. 0,5 ml √
23.2 VAKSIN
Vaksin BCG
1 Disimpan pada suhu < 5 ° C
1 Inj. ( i.k ) √
Vaksin Campak
2 Disimpan pada suhu 2 - 8 ° C
1 Inj. ( s.k ) √
Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B
3 Disimpan pada suhu 2 - 8 ° C
1 Inj. ( i.m ) √
Vaksin jerap tetanus ( tetanus adsorbed toxoid )
4 Disimpan pada suhu 2 - 8 ° C
1 Inj. ( i.m ) √
Vaksin Polio
5 Disimpan pada suhu - 20 ° C
1 Drops 10 dosis √
24. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
Asam askorbat
1 1 Tab. 50 mg √
2 Tab. 250 mg √
Kalsium laktat
2 Untuk hipoparatiroidisme
1 Tab. 500 mg √
Kombinasi :
1 Ferro sulfat 200 mg
3
2 Asam folat 0,25 mg
1. Tab. Salut √
 Piridoksin ( Vitamin B6 )
4
1 Tab. 10 mg √
Retinol ( Vitamin A )
5 1 Kaps. Lunak 200.000 UI √
2 Kaps. Lunak 100.000 UI √
Sianokobalamin ( Vitamin B12 )
6
1 Tab. 50 mcg √
Thiamin ( Vitamin B 1 )
7
1 Tab. 50 mg √
Vitamin B kompleks
8
1 Tab. √