3.10.1 Ep 1. Formularium Puskesmas

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS RIKIT GAIB KABUPATEN GAYO LUES
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/

KELAS
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PUSKESMAS PUSTU
TERAPI
PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIC NARKOTIKA
1 Codein
1. tab 10 mg √
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA

1 Asam mefenamat
1. tab 500 mg √ √
2 Ibuprofen
1. tab 200 mg √
2. tab 400 mg √
3 Natrium diklofenat
1. tab 25 mg √ √
2. tab 50 mg √
4 Paracetamol
2. tab 500 mg √ √
3. sir 120 mg/5 ml √ √
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
tidak untuk nyeri akut
1. tab 100 mg √ √
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
2 lidokain
1. inj 2%, ampul 2 ml √ √
2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 oksigen
1 i.h gas dlm tabung √ √
2 atropin
1. inj 0,25 mg/ml ( i.v/i.m./s.k) √ √
3 diazepam
1. tab 2 mg √
2. tab 5 mg √
3. inj 5 mg/ml-2 ml √
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametasone
1. tab 0.5 mg √ √
inj 5 mg/ml ( i.v./i.m.) √ √
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/ml (i.v/i.m.) √ √
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0.1% (i.v/s.k./i.m.) √
4 setirizin
1. tab 10 mg √
2 sir 5 mg/5ml √ √
5 clorfeniramin maleat (CTM)
1. tab 4 mg √ √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml √
4.2 UMUM
1 magnesium sulfas
1 srb, ktg 30 g √ √
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj 5mg/ml ( i.v.) √
hanya untuk i.v
2. lar rektal 5mg/2.5 ml √
3. tab 5 mg √
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMENTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg √ √
2 pirantel pamoat
1. tab scored 125 mg √ √
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1 Ampicilin
1. serb inj 250 mg (i.m/i.v) √
2. serb inj 1000 mg (i.v) √
2 Amoksisilin
1. tab 250 mg √
2. tab 500 mg √
3. sir kering 125 mg/ml √
3 Fenoksimetil penisilin (pensisilin V)
1. tab 250 mg √
2. tab 500 mg √
4 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang
sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral
1 sir kering 125 mg/5 ml √

3 kaps /tab 500 mg √
5 sefotaksim
1. serbuk inj 1000 mg/vial √
6.2.2 Antibakteri lain

6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
thn.
1. kaps 250 mg √ √
2. kaps 500 mg √ √
2 Doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
thn.
1. kaps 100 mg √
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
1. kaps 250 mg √
2. susp 125 mg/5 ml √
6.2.2.3 Sulfa- trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametaksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1 tab 480 mg √ √
2 tiap 5 ml suspensi :
a. sulfametaksazol 200 mg
b. trimetoprim 40 mg
1. susp 240 mg √ √
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg √
2. air kering 200 mg/ 5 ml √
2. klindamicin
1. kaps 150 mg √
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
1. tetes mata √
6.2.2.6 kuinolon
1. Levofoxacin
Tidak di gunakan untuk pasien usia < 18
Tahun dan ibu hamil
1. tab sal selaput 500 mg √
2 siproloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18

thn.
1. tab scored 500 mg √
6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
1. tab 250 mg √ √
2. tab 500 mg √ √
3. suspensi 125 mg/5 ml √ √
2 Silver sulfadiazine
1. salep 1% 20 gr √
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
kombinasi untuk dewasa : paduan dalam

1 bentuk dosis
1 tab/ 15 tetapmaka
kg/BB, (KDT/FDC)
selama 2 bulan
pertama. √
a. rifampisin kapl 150 mg
b. isoniazid tab 75 mg
c. pirazinamid tab 400 mg
d. etambutol tab 275 mg

2 bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab/ 15 kg/BB, maka selama 2 bulan √
pertama.
a. rifampisin kapl 150 mg
b. isoniazid tab 150 mg
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseovulfin (microlized)
diminum bersamaan dengan

makanan/minuman mengandung lemak.
1. tab 125 mg √
2 ketokonazol
Dapat digunakan untuk kasus-kasus

spesialistik
1. tab 200 mg √ √
2. salep 2% 10 gr √ √
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan antigardiasis
1 metronidazol
1. susp 125 mg/ 5 ml √ √
2. tab 500 mg √ √
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1. kaps 100 mg √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1 tab 200 mg √
2 tab 400 mg √
3 krim 5% √
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
1 tab 40 mg √
7.2 SERANGAN AKUT
1 kombinasi : √
a ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab √
8. ANTIPARKINSON
1 kombinasi
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
tab √
2 triheksilfenidil
1. tab 2 mg √
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 kombinasi :
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0.25 mg
1. tab salut √ √
2 sianokonalamin (vitamin B 12)
1. tab 50 mg √ √
2. inj 500 mcg/ml √ √
3 Ferro sulfat
1. tab sal selaput 300 mg √ √
4. Asam folat
1. tab 1 mg √ √
9.2 Obat yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. asam traneksamat
2 fitomenadion ( vitamin K 1)
1. tab sal 10 mg √ √
2. inj 2 mg/ml (i.m) √ √
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg

3 inj 10 mg/ml (i.m) √ √
10. ANTISEPTIK dan DISENFEKTAN
10.1 ANTISEPTIK
1 hidroksida peroksida
1. cairan 3 % √
2 Povidon iodin
1. larutan 10% 30 ml √ √
2. larutan 10% 300 ml √ √
10.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 % √ √
2 Lisol
1. cairan 1000 ml
3 Alkacide concentrat
1. cairan 1 lt √
4 Alkazyme
1. detergen 25 x 25 gr √
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan √
2 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta √
11.2 PREPARAT LAINNYA
1 anastetik lokal gigi kombinasi :

lidokain HCl 2 % + epinefrin 1 : 80000
1. inj 2 ml √
3 lidokain
1. inj 2% (HCl) √
4 Lidocain spray
1. lidocain 10 mg/dose √
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI
PROSTAT
12.1 DIURETIK
1 furasemid
1. tab 40 mg √
√
2. inj 10 mg/ml. (i.v/i.m.)
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
13.1.1 Antidiabetes Oral
1 glibenklamid
1. tab 5 mg √
2 Metformin
1. tab 500 mg √
3 Glimepiride
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg √
13.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1 kontrasepsi
13.2.1.1 Kontrasepsi ,oral
1 kombinasi :
a. Desogestrel 150 mcg
b. etinestradiol 30 mcg
1. tab √ √
13.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral

1 medroksi progesteron asetat
1. inj depo 150 mg √ √
13.2.1.3 kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 cooper T
1. set/buah √ √
13.2.1.4 kontrasepsi, implan

1 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) √ √
13.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiurasil
1. tab 100 mg
13.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
2 prednison
1. tab 5 mg √ √
3 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
1. tab 10 mg √
2 tab 5 mg √
2 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg √
14.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
2 propanolol
1. tab 10 mg √
untuk kasus-kasus dengan gangguan
tiroid.
pemberian obat antihipertensi harus
14.3 ANTIHIPERTENSI
didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
catatan : dosis terkecil hingga tercapai
mulai dari
dosis dengan outcome tekanan darah
terbaik
1 amblodipin
1. tab 10 mg √
2. tab 5 mg √
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √ √
3 katopril
1. tab 12,5 mg √ √
2. tab 25 mg √ √
4 nifedipin
1. kaps 10 mg √
hanya untuk preeklamsia dan tokolitik
5 propanolol
1. tab 10 mg √
14.4 Obat untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
√
1. tab untuk
hanya 0,25 mg
gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia.
2 furasemid
1. tab 40 mg √
2. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) √
3 isosorbid dinitrat √
untuk gagal jantung akut
4 kaptopril
1. tab 12.5 mg √
2. tab 25 mg √
14.5 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan
SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin)
1. inj 1 mg/ml √
14.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terapi diet pada
pasien
a. hiperlipidemia
Kadar LDL > 160 mg/dengan :
dl untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes melitus / PJK
b. Kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien
PJK
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6
bulan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6
bulan
1. tab 10 mg √
2. tab 20 √
14. 7 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Acetosal
1. tab 80 mg √
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri, kombinasi :
a. basitasin 500 ui/g
b. polimiksin B 10.000 ui/g

1. Salep √
2 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar,
1. krim 1 % √ √
3 Gentamisin salep kulit
1. salep 0.1% √
4 Oksitetrasiklin salep kulit
1. salep kulit 3 % v
15.1 ANTIBAKTERI
1. Salep √
2 perak sulfadiazin
1. krim 1 % √ √
1. salep 0.1% √
4 Chloramphenicol
1. salep kulit 2 % √
15.2 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi :
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep √ √
2 mikonazol
1. krim 2% √ √
3 ketokenazole
1. krim 2% √
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,1 % √ √
2 hidrokortison
1. krim 2,5 % √ √
15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 scabisid salep, kombinasi :
a. lindane 1%
b. usnic acid 1 %
1. krim 10 g √
2 salep 2-4, kombinasi :

a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4 %
1. Salep √ √
3 Sacabimite
a. permetrhin 5% √
15.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
untuk servisitis.
1. lar
15.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2% √ √
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-
LAIN
16.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0.30 g
c. trinatriun sitrat di hidrat 0.58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb untuk 200 ml air √ √

2 Zinc
untuk anak usia < 2 tahun √ √
16.2 PARENTERAL
1 glukosa
1. larutan infus 5% btl 500 ml √ √
2. larutan infus 10% btl 500 ml √
2 Ringer laktat
1. Lar infus, btl 500 ml √ √
3 Natrium klorida 0,9%
1. lar infus, btl 500 ml √ √
16.2.1 Lain-lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 ml √
17. OBAT untuk MATA
17.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
1. tts mata 0.5% √ √
2 Oksitetrasiklin HCl salep mata
1. salep mata 1% √ √
3 Gentamisin
1. tts mata 0,1% √
18. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0.125 mg √ √
2. inj 0.2 mg/ml √ √
2 oksitosin
1. inj 10 UI/ml √ √
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1. tab 2 mg √
2. tab 5 mg √
3. inj 5 mg/ml (i.v.) √
4 supp 5 mg/2,5 ml (rectal) √
19.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
1. tab sal 25 mg √
19.3 ANTISPIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 0.5 mg √
2. tab 1.5 mg √
3. tab 5 mg √
2 klorpromazin
1. tab 100 mg √
3 Clozapin
hanya untuk pengobatan Psikosis yang

sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
1. tab 25 mg √
2. tab 100 mg √
hanya untuk schizoprenia yang
resisten/intoleran
4 Risperidon
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan respon
dengan pemberian litium atau valproat
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg √
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah √ √
2. suspn √ √
2 ranitidin
1. tab 150 mg √ √
3 Omeprazole
1. tab 20 mg √ √
untuk terapi jangka pendek pada tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis
2. serb inj 40 mg √ √
20.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik
1. inj 5 mg/ml √ √
2 domperidon
1. tab 10 mg √ √
2. sir 5 mg/5 ml √ √
3 metoklorpramid
1. tab 10 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
20.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi :
a. bismut subgalat 150 mg
b. heksaklorofen 2,5 mg
c. lidokain 10 mg
d. seng oksida 120 mg
e. sub ad 2g
1. sup √
20.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) √
20.5 OBAT untuk DIARE
1 garam oralit, kombinasi :

2 Zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10
menit
1. tab disp 20 mg √ √
2. sir 20 mg/ 5ml √ √
3 loperamid
tidak digunakan untuk anak
1. tab 2 mg √ √
4 Attapulgite
1. ttab √ √
21. OBAT untuk SALURAN NAPAS

21.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 200 mg √
2. inj 24 mg/ml √
2 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5mg/ml (i.v) √ √
1. inj 1 mg/ml √
4 salbutamol
1. tab 2 mg √ √
5. Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
22. ANTITUSIF
1. Codein
1. tab 10 mg √ √
23. EKSPEKTORAT dan MUKOLITIK
1 n-acetil sistein
1. kaps 200 mg √
2. Ambroxol
1. tab 30 mg √ √
2. sir 15 mg/ 5 ml √ √
3 Gliserin Guaiakolat
1 tab 100 mg √ √
24. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post
exporuse di daerah rabies.
Disimpan pada suhu 2-8 derajat C
1. inj i.m 200 UI/vial √
2 serum antitetanus (A.T.S)

hanya untuk terapi tetanus
untuk pencegahan
1. inj 1500 UI/amp (i.m.) √
3 tetanus toxoid
1. inj √
24.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
disimpan pada suhu < 5 derajat celsius
1. inj (i.k) √
2 vaksin campak
disimpan pada suhu 2-8 derajat celsius
1. inj (s.k) √
3 vaksin kombinasi DPT + hepatitis B
1. inj (i.m) √
4 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DPT)

1. inj (i.m)
vaksin jerap tetanus ( tetanus adsorbed √
6 toxoid)
1. inj (i.m) √
7 vaksin polio
Disimpan pada suhu -20% C.
1. drops 10 dosis √
8 vaksin rabies, untuk manusia
disimpan pada suhu 2-8 derajat
a. celsius
digunakan untuk pre-exposure dan
b. post-exposure di daerah rabies
1. serb inj (s.k/i.k) + booster √
25. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan
TENGGOROKAN
1 Fenol gliserol tetes telinga
a. phenolum liquidum 800 mg
b. glycerolum ad 10 g
1. tts telinga √
2 Oksimetazolin
1. tetes hidung 0,025 % √
3. spray hidung 0.05% √
26. VITAMIN dan MINERAL
1 ASAM ASKORBAT (VITAMIN C)
1. tab 50 mg √ √
2 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg √ √
3 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 UI √
4 sianokobalamin (vitamin B 12)
1. tab 59 mcg √ √
5 tiamin ( vitamin B1)
1. tab 50 mg √ √
6 vitamin B kompleks
1. tab √ √
7 calsium laktat
1. tab tab 500 mg √ √
8. ferro sulfat
1. tab sal 300 mg √ √
9 kombinasi
a. Ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab sal selaput √ √
ASILITAS KESEHATAN
POLINDES/
POSKESDES
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS RAYA

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

Codein
1 1. tab 10 mg √
2 tab 20 mg √
Asam mefenamat
1
1. tab 500 mg √ √
2 Ibuprofen
1. tab 200 mg √
2. tab 400 mg
3. susp 100/5 ml √
1. tab 25 mg √
2. tab 50 mg √
4 Paracetamol
2. tab 500 mg √ √
3. sir 120 mg/5 ml √ √
4. drops 100 mg/ml √ √
5. inf 10 mg/ml √
6 susp 125 mg / 2,5 ml √
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tab 100 mg √ √
2. tab 300 mg √
2 Kolkisin
1. tab 500 mg √
1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin
1. tab 25 mg √
2 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal
1. tab 200 mg √
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Lidokain
1
2. gel 2% √
3. spray topical 10% √
2 Etil klorida
1. spray100 ml √
2.2 ANASTESI UMUM DAN OKSIGEN
1 oksigen
1. i.h gas dlm tabung √
1 Atropin
1. inj 0,25 mg/ml ( i.v/i.m./s.k) √
2 Diazepam
2. tab 5 mg √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametasone
1. inj 5 mg/ml ( i.v./i.m.)
√ √
2. tab 0,5 mg √ √
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/ml (i.v/i.m.) √ √
1. inj 0.1% (i.v/s.k./i.m.) √
4 setirizin
1. tab 10 mg
√ √
2. sir 5 mg/5ml √
5 Clorfeniramin Maleat (CTM)
1. tab 4 mg
√ √
6 loratadin
1. tab 10 mg
√ √
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml √
2 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg √ √
4.2 UMUM
1 magnesium sulfas
1. srb, ktg 30 g √ √
1 diazepam
1. inj 5mg/ml ( i.v.) √
tidak untuk i.m.
2. enemal 5 mg/ 2.5 ml
√
1

√
2 fenitoin
1. kaps 30 mg √
3 fenobarbibal
1. tab 30 mg √
tab 100 mg √
4 Karbamazepin
1. tab 200 mg √
5 magnesium sulfas
hanya untuk kejang pada preeklampsia dan
eklampsia tidak digunakan untuk kejang lain
1. inj 40% (i.v) √

6 valproat
dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsi)
1. tab lepas lambat 250 mg √
2 sir 250 mg/5ml √
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMENTIK
1 albendazol
1. tab 400 mg √ √
2. susp 200 mg/5 ml √ √
2 pirantel pamoat
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1 Ampicilin
2 Amoksisilin
1. tab 250 mg √ √
2. tab 500 mg √ √
3. sir kering 125 mg/ml √ √
4. sir kering 250 mg/5 ml √
4 sefadroksil
sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral

5 Seftriaxon
6 Sefixim
1. tab/kaps 100 mg √
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 thn, ibu

hamil, atau ibu menyusui.
1. kaps 250 mg √
2. kaps 500 mg √
2 Tetrasiklin
2
1. kaps 250 mg √
2. kaps 500 mg √
1 Kloramfenikol
1. kaps 250 mg
2. susp 125 mg/5 ml

1 kotrimoksazol (dewasa) :
1. tab 480/80 mg √
2. susp 200/40 mg per 5 ml √
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg √
2 klindamicin
1. kaps 150 mg √
3 azitromisin
6.2.2.6 kuinolon
1. Levofoxacin
Tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
2 siproloksasin

6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
1. tab 250 mg √
2. tab 500 mg √
3. suspensi 125 mg/5 ml √
1. salep 1% 20 gr √
1
bentuk
1 dosis
tab/ 15 tetap
kg/BB, (KDT/FDC)
maka selama 2 bulan
pertama. √
a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. etambutol 275 mg
2 kombinasi untuk dewasa : paduan dalam
bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
2

pertama.
b. isoniazid 150 mg
3 OAT KDT Kategori 2 √
4 KDT/FDC mengandung :
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
b. isoniazid 150 mg √
etambutol tab 400 mg √
Streptomisi serb inj 1.000 mg √
4 OAT KDT Anak
3 KDT/FDC mengandung : √
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
1. tab 125 mg √
2 ketokonazol
spesialistik
1. tab 200 mg √
salep √ √
3 Nistatin
1. tab 500.000 iu √
2. susp 100.000 iu/ml √
6.5 ANTIPROTOZOA
1 metronidazol
1. susp 125 mg/ 5 ml √
2. tab 500 mg √
6.5.2 Antimalaria
1 doksisiklin
1. kaps 100 mg √
2 Artesunat
1. inj 60 mg (i.v/i.m) √
3 primakuin
1. tab 15 mg √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1 tab 200 mg √
2 tab 400 mg √
3 krim 5% √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
1 tab 10 mg √
7.2 SERANGAN AKUT
1 kombinasi : √
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab √
2 ergotamin
1. tab 1 mg √
7.2 ANTIVERTIGO
1 1. betahistin
tab 6 mg √
8. ANTIPARKINSON
2 triheksilfenidil
1. tab 2 mg √
9.1 ANTIANEMI
1 kombinasi :
1. tab 50 mg √ √
2. inj 500 mcg/ml √ √
3 Ferro sulfat
4 Asam folat
1. tab 1 mg √ √
2. tab 0.4 mg √ √
1. asam traneksamat
2. inj 100 mg/ml √ √
2. inj 2 mg/ml (i.m) √
3 inj 10 mg/ml (i.m) √
10. DIAGNOSTIK
10. 1 UlTRASOUND
1 Galactose Microparticle
1. 200-400 mg micropart/ml √
10.2 TES KULIT
1 tuberkulin protein purifled derivative
1. inj 2 TU/0,1 ml √
11.1 ANTISEPTIK
1. cairan 3 % √
2 Povidon iodin
2. larutan 10% 300 ml √ √
11.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 % √ √
2 Lisol
1. cairan 1000 ml
3 Alkacide concentrat
1. cairan 1 lt √
4 Alkazyme
1. detergen 25 x 25 gr √
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan √
1. bubuk, pasta √
3 Povidon iodin
1. lar obat kumur 1 % √

1. inj 2 ml √
2 lidokain
1. inj 2% (HCl) √
3 Lidocain spray
1. lidocain 10 mg/dose √
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
13.1 DIURETIK
1 furasemid
1. tab 40 mg √
√
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 glibenklamid
1. tab 5 mg √
2 Metformin
1. tab 500 mg √ √
3 Glimepiride
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg
√ √
15. HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
15.2.1 kontrasepsi
1 kombinasi :
1. tab √ √
1 cooper T
1. set/buah √ √
1 levonorgestrel
16. HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiurasil
1. tab 100 mg
17 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
2 prednison
1. tab 5 mg √ √
3 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
17.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
1. tab 10 mg √
2 tab 5 mg √
1. tab 5 mg √ √
17.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
2 propanolol
1. tab 10 mg √
tiroid.
17.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik
1 amblodipin
1. tab 10 mg √
2. tab 5 mg √
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √ √
3 katopril
1. tab 12,5 mg √ √
2. tab 25 mg √ √
4 nifedipin
1. kaps 10 mg √ √
5 propanolol
1. tab 10 mg √
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
hanya untuk gagal jantung dengan atrial
2 furasemid
1. tab 40 mg √
2. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) √
4 kaptopril
1. tab 12.5 mg √
2. tab 25 mg √
17.5 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1. inj 1 mg/ml √
1 Simvastatin
c.
a. Kadar
pasien
Kadar LDL>
LDL >130
160mg/dl
hiperlipidemia dluntuk
dengan
mg/ : pasien
untuk pasien tanpa
diabetes
c. melitus.
Kadar LDL>
komplikasi Setelah
130 mg/dl
diabetes 6 bulan
untuk
melitus dilakukan
pasien
/ PJK
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
b.
danKadar LDL
pemeriksaan> 100 mg/dl untuk
laboratorium pasien
LDL
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol PJK
dilampirkan
diet
setiap 6 bulan
dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan
1. tab 10 mg √ √
2. tab 20 √
1 Acetosal
1. tab 80 mg √
18.1 ANTIBAKTERI
1. Salep √
2 perak sulfadiazin
1. krim 1 % √ √
1. salep 0.1% √
18.1 ANTIBAKTERI
1. Salep √
2 perak sulfadiazin
2
1. krim 1 % √ √
1. salep 0.1% √
4 Chloramphenicol
18.2 ANTIFUNGI
a. asam benzoat 6%
1. salep √ √
2 mikonazol
1. krim 2% √ √
3 ketokenazole
1. krim 2% √
1 betametason
1. krim 0,1 % √ √
2 hidrokortison
1. krim 2,5 % √ √
1 scabisid salep, kombinasi :
a. lindane 1%
b. usnic acid 1 %
1. krim 10 g √
salep 2-4, kombinasi :
2
a. asam salisilat 2 %
1. Salep √ √
3 Scabimite
a. permetrhin 5% √
18.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
untuk servisitis.
1. lar
18.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2% √ √
19. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
19.1 ORAL
a.
natrium klorida 0,52 g
b.
kalium klorida 0.30 g
c.
trinatriun sitrat di hidrat 0.58 g
d.
glukosa anhidrat 2,7 g
2 Zinc
19.2 PARENTERAL
1 glukosa
2 Ringer laktat
Natrium
3 klorida 0,9%
19.2.1 Lain-lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 ml √
20. OBAT untuk MATA
20.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
1. tts mata 0.5% √ √
1. salep mata 1% √ √
3 Gentamisin
1. tts mata 0,1% √
21. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
2. inj 0.2 mg/ml √ √
2 oksitosin
1. inj 10 UI/ml √ √
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1. tab 2 mg √
2. tab 5 mg √
3. inj 5 mg/ml (i.v.) √
4 supp 5 mg/2,5 ml (rectal) √
1 amitriptilin
22.3 ANTISPIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 0.5 mg √
2. tab 1.5 mg √
3. tab 5 mg √
2 klorpromazin
1 tab 100 mg √
3 Clozapin
hanya untuk pengobatan Psikosis yang sudah

resisten terhadap antipsikotik lain.
1. tab 25 mg √
2. tab 100 mg √
hanya untuk schizoprenia yang
resisten/intoleran
4 Risperidon
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar
yang tidak memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg √
2. suspn √ √
2 ranitidin
1. tab 150 mg √ √
3 Omeprazole
1. tab 20 mg √ √
esofagitis
2. serb inj 40 mg √ √
23.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1. inj 5 mg/ml √ √
2 domperidon
1. tab 10 mg √ √
2. sir 5 mg/5 ml √ √
3 metoklorpramid
1. tab 10 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
23.3 ANTIHEMOROID
c. lidokain 10 mg
e. sub ad 2g
1. sup √
23.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) √

2 Zinc
menit
1 tab disp 20 mg √ √
2. sir 20 mg/ 5ml √ √
3 loperamid
1. tab 2 mg √ √
4 Attapulgite
1. tab disp tab
20 mg √ √
24.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 200 mg √
2. inj 24 mg/ml √
2 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5mg/ml (i.v) √ √
1. inj 1 mg/ml √
4 salbutamol
1. tab 2 mg √ √
5. Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
24. ANTITUSIF
1. Codein
1. tab 10 mg √ √
25. EKSPEKTORAT dan MUKOLITIK
1 n-acetil sistein
1. kaps 200 mg √
2. Ambroxol
1. tab 30 mg √ √
2. sir 15 mg/ 5 ml √ √
1 tab 100 mg √ √
1 serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post exporuse di
daerah rabies.
untuk pencegahan
1. inj 1500 UI/amp (i.m.) √
3 tetanus toxoid
1. inj √
26.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
1. inj (i.k) √
2 vaksin campak
1. inj (s.k) √
1. inj (i.m) √
4 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DPT)
1. inj (i.m) √
6 vaksin jerap tetanus ( tetanus adsorbed toxoid)
1. inj (i.m) √
7 vaksin polio
Disimpan pada suhu -20% C.
1. drops 10 dosis √
a. disimpan pada suhu 2-8 derajat celsius
b. digunakan untuk pre-exposure dan post-
exposure di daerah rabies
27. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan
TENGGOROKAN
1 Fenol gliserol tetes telinga
a. phenolum liquidum 800 mg
b. glycerolum ad 10 g
1. tts telinga √
2 Oksimetazolin
1 ASAM ASKORBAT (VITAMIN C)
1 tab 50 mg √ √
1. tab 10 mg √ √
1. tab 59 mcg √ √
1. tab 50 mg √ √
1. tab √ √
7 calsium laktat
1. tab tab 500 mg √ √
8. ferro sulfat
1. tab sal 300 mg √ √
9 kombinasi
ESEHATAN DASAR
FASILITAS KESEHATAN
PERESEPAN
POLINDES/ MAKSIMAL
POSKESDES
NTIPIRAI
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√ 30 tab/bulan
30 tab/bulan
Untuk nyeri akut :

14 tab/kasus,
Untuk nyeri
Kronis : 60
tab/bulan
1 btl/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√ 30 tab/bulan
√ 2 btl/kasus
√ 1 btl/kasus
√ 30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
√
20 mg/hari
√ Khusus untuk
terapi DKA
√
√ 30 mg/hari
urtikaria akut :
1 tab/hari, maka
√ 5 hari.
Urtikaria kronik :
maks 30
tab/bulan
1 btl/kasus
√ 3 tab/hari, maks
5 hari
urtikaria akut :
√ 1 tab/hari, maka
5 hari
10 amp/kasus
2 tube/hari, bila
kejang.
2 tube/hari, bila
kejang.
90 kaps/bulan
120 tab/bulan
60 tab /bulan
120 tab/bulan
120 tab/bulan
5 btl/bulan
√
√
10 hari
10 hari
√ 10 hari
√ 10 hari
√ 1 btl/kasus
1 btl/kasus
1 btl/kasus
1 btl/kasus
5 hari
10 hari
4 kaps/hari
selama 5 hari
untuk meningitis:
anak : 2 g/hari
selama 14 hari
dewasa :4 g/hari
selama 14 hari
5 hari
√
90 tab/bulan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
hanya diberikan
kepada pasien
√ yang sudah
tegak
diagnosisnya
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAY
NOMOR / / /
TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS
DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DI PUSKESMAS RAYA

KELAS
TERAPI
PENGGUNAAN

Codein
1 1. tab 10 mg √
2 tab 20 mg √
Asam mefenamat
1
1. tab 500 mg √ √
2 Ibuprofen
1. tab 200 mg √
2. tab 400 mg
3. susp 100/5 ml √
1. tab 25 mg √
2. tab 50 mg √
4 Paracetamol
2. tab 500 mg √ √
3. sir 120 mg/5 ml √ √
4. drops 100 mg/ml √ √
5. inf 10 mg/ml √
6 susp 125 mg / 2,5 ml √
5 ketorolac trometamol
1. amp 30 mg/ml √
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tab 100 mg √ √
2. tab 300 mg √
2 Kolkisin
1. tab 500 mg √

1 Amitriptilin
1
1. tab 25 mg √
2 Karbamazepin
1. tab 200 mg √
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Lidokain
2. gel 2% √
3. spray topical 10% √
2 Etil klorida
1. spray100 ml √
2.2 OKSIGEN
1 oksigen
1 Atropin
1. inj 0,25 mg/ml ( i.v/i.m./s.k) √
2 Diazepam
2. tab 5 mg √
1 deksametasone
√ √
2. tab 0,5 mg √ √
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/ml (i.v/i.m.) √ √
1. inj 0.1% (i.v/s.k./i.m.) √
4 setirizin
1. tab 10 mg
√ √
2. sir 5 mg/5ml √
1. tab 4 mg
√ √
6 loratadin
1. tab 10 mg
√ √

4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml √
1. tab 500 mg √ √
4.2 UMUM
1 magnesium sulfas
1
1. srb, ktg 30 g √ √
1 diazepam
1. inj 5mg/ml ( i.v.) √
tidak untuk i.m.
√
√
2 fenitoin
1. kaps 30 mg √
3 fenobarbibal
1. tab 30 mg √
tab 100 mg √
4 Karbamazepin
1. tab 200 mg √
5 magnesium sulfas
1. inj 40% (i.v) √

6 valproat
epilepsi)
1. tab lepas lambat 250 mg √
2 sir 250 mg/5ml √
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMENTIK
1 albendazol
1. tab 400 mg √ √
2. susp 200 mg/5 ml √ √
2 pirantel pamoat
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1 Ampicilin
2 Amoksisilin
1. tab 250 mg √ √
2. tab 500 mg √ √
3. sir kering 125 mg/ml √ √
4. sir kering 250 mg/5 ml √
4 sefadroksil

5 Seftriaxon
6 Sefixim
1. tab/kaps 100 mg √
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin

1. kaps 250 mg √
2. kaps 500 mg √
2 Tetrasiklin
1. kaps 250 mg √
2. kaps 500 mg √
1 Kloramfenikol
1. kaps 250 mg
2. susp 125 mg/5 ml

1. tab 480/80 mg √
2. susp 200/40 mg per 5 ml √
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg √
2 klindamicin
1. kaps 150 mg √
3 azitromisin
6.2.2.6 kuinolon
1. Levofoxacin
2 siproloksasin

6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
1. tab 250 mg √
2. tab 500 mg √
3. suspensi 125 mg/5 ml √
1. salep 1% 20 gr √
1
bentuk dosis
1 tab/ 15 tetap
kg/BB, (KDT/FDC)
maka selama 2 bulan
pertama. √
1
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
2 kombinasi untuk dewasa : paduan dalam
bentuk dosis tetap (KDT/FDC)

pertama.
b. isoniazid 150 mg
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
4 OAT KDT Anak
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
1. tab 125 mg √
2 ketokonazol
spesialistik
1. tab 200 mg √
salep √ √
3 Nistatin
1. tab 500.000 iu √
2. susp 100.000 iu/ml √
6.5 ANTIPROTOZOA
1 metronidazol
1. susp 125 mg/ 5 ml √
2. tab 500 mg √
6.5.2 Antimalaria
1 doksisiklin
1. kaps 100 mg √
2 Artesunat
1. inj 60 mg (i.v/i.m) √
3 primakuin
3
1. tab 15 mg √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1 tab 200 mg √
2 tab 400 mg √
3 krim 5% √
2 Rafipiravir
1. 200 mg √
7.1. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
1 tab 10 mg √
7.2 SERANGAN AKUT
1 kombinasi : √
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab √
2 ergotamin
1. tab 1 mg √
7.2 ANTIVERTIGO
1 1. betahistin
tab 6 mg √
8. ANTIPARKINSON
2 triheksilfenidil
1. tab 2 mg √
9.1 ANTIANEMI
1 kombinasi :
1. tab 50 mg √ √
2. inj 500 mcg/ml √ √
3 Ferro sulfat
4 Asam folat
1. tab 1 mg √ √
2. tab 0.4 mg √ √
1. asam traneksamat
2. inj 100 mg/ml √ √
2. inj 2 mg/ml (i.m) √
3 inj 10 mg/ml (i.m) √
10. DIAGNOSTIK
10. 1 UlTRASOUND
1
10.2 TES KULIT
1. inj 2 TU/0,1 ml √
11.1 ANTISEPTIK
1. cairan 3 % √
2 Povidon iodin
2. larutan 10% 300 ml √ √
11.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 % √ √
2 kalsium hipoklorit
1. serb √
3 Paraformaldehid
1. tab 1 g √
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan √
1. bubuk, pasta √
3 Povidon iodin
4 Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan √
5 formokresol
1. cairan √
6 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
12.2 ANTI FUNGI ORAFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 iu/ml √
12.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Flour
1. tab 1 mg √
2. sedian topical √
12.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, Serb √
2 Glass ioner ART (Atraumatic restrorative
treatment)
1. serb √
2. lar √
3. cocoa butter 5 g √
3 Komposit resin
1. set √
1. inj 2 ml √
2 lidokain
1. inj 2% (HCl) √
2. spray topikal 10% √
2
3. salep 5%
3 Aquadest
1. cairan 500 ml √
4 etil klorida
1. spay 100 ml √
5 kombinasi :
a. triamsinolon asetonid
b. dimetil-klortetrasiklin
pasta √
6 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta √
7 surgical ginggival pack
1. pasta √
13. DIURETIK
1 furasemid
1. tab 40 mg √
√
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √
3 Spironolakton
1. 25 mg √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 glibenklamid
1. tab 5 mg √
2 Metformin
1. tab 500 mg √ √
3 Glimepiride
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg
√ √
3. tab 4 mg √
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 kontrasepsi
1 kombinasi :
1. tab √ √
1 cooper T
1. set/buah √ √
1 levonorgestrel
1
1 propiltiurasil
1. tab 100 mg
14.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
2 prednison
1. tab 5 mg √ √
3 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
15.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
1. tab 10 mg √
2 tab 5 mg √
1. tab 5 mg √ √
15.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
2 propanolol
1. tab 10 mg √
tiroid.
15.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik
1 amblodipin
1. tab 10 mg √
2. tab 5 mg √
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √ √
3 katopril
1. tab 12,5 mg √ √
2. tab 25 mg √ √
4 nifedipin
1. kaps 10 mg √ √
5 propanolol
1. tab 10 mg √
6 bisoprolol
1. tab 5 mg √
7 Lisinopril
1. tab 5 mg √
8 metildopa
untuk hipertensi pada wanita hamil
1. tab 250 mg √
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
2 furasemid
1. tab 40 mg √
2. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) √
4 kaptopril
1. tab 12.5 mg √
2. tab 25 mg √
1. inj 1 mg/ml √
1 Simvastatin
c.
a. Kadar
pasien
Kadar LDL>
LDL >130
160mg/dl
hiperlipidemia dluntuk
dengan
mg/ : pasien
untuk pasien tanpa
diabetes
c. melitus.
Kadar LDL>
komplikasi Setelah
130 mg/dl
diabetes melitus 6 bulan
untuk dilakukan
pasien
/ PJK
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet
diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
b.
danKadar LDL
pemeriksaan> 100 mg/dl untuk
laboratorium pasien
LDL
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol PJK
dilampirkan
diet
setiap 6 bulan
dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan
1. tab 10 mg √ √
2. tab 20 √
3. tab 40 mg √
1 Acetosal
1. tab 80 mg √
16.1 ANTIBAKTERI
1. Salep √
a. Neomycin sulfat 0,5 %
b. Biovine placenta extract 10 %
1. Gel √
3 perak sulfadiazin
1. krim 1 % √ √
1. salep 0.1% √
6 Framisetin sulfat
1. tulle 1% √
7 Chloramphenicol
16.2 ANTIFUNGI
a. asam benzoat 6%
1. salep √ √
2 mikonazol
1. krim 2% √ √
3 ketokenazole
1. krim 2% √
4 nistatin
1. tab vaginal 100.000 iu √
1 betametason
1 krim 0,1 % √ √
2 hidrokortison
1. krim 2,5 % √ √
1. Salep √ √
2 permethrin 5%
a. krim √
16.5 KERATOLIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2% √
16.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2% √ √
2 kalamin
2. lotio √
17.1 ORAL
2 Zinc
1. drop 10 mg/ml
2. sirup 10 mg/5 ml √ √
3. sirup 20 mg/5ml √
4. tab 20 mg √ √
3 Natrium bikarbonat
1. tab 500 mg √ √
17.2 PARENTERAL
1 glukosa
3. Larutan infus 40% btl 25 ml √
2 Ringer laktat
17.3. Lain-lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 ml √
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
1. tts mata 1 % √ √
2. salep mata 1 %
1. salep mata 1 % √ √
3 Gentamisin
1. tts mata 0,3 % √
2. salep mata 1 % √
4 antibiotik kombinasi
1. dexametason 1 mg
2. neomycin sulfat 3.5 mg
3. polymyxin b sulfat 10.000 iu
botol 0.6 ml √
18.2 ANTI INFLAMASI
natrium
1 diklofenak
1. tts mata 1 mg/ml √
18.3 ANASTESI LOKAL
1 tetrakain
1. tetes mata 0,5 % √
18.4 LAIN-LAIN
1 povidon iodin
Hanya untuk pencegahan ophthalmia neonatorum
1. tts mata 2,5% √
19. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
2. inj 0.2 mg/ml √ √
2 oksitosin
1. inj 10 UI/ml √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1. tab 2 mg √
2. tab 5 mg √
3. inj 5 mg/ml (i.v.) √
4. supp 5 mg/2,5 ml (rectal) √
2 lorazepam
1. tab 0,5 mg √
2. tab 1 mg √
3. tab 2 mg √
1 amitriptilin
20.3 ANTISPIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 0.5 mg √
2. tab 1.5 mg √
3. tab 5 mg √
4. inj 5 mg/ml
√
2 klorpromazin
1. tab 100 mg √
3 Risperidon
3
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian li
valproat
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg √
4 Flufenazin dekanoat
a. hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia
1. inj 25 mg/ml (i.m) √
5 haloperidol dekanoat
1. inj 50 mg/ml √
2. suspn √ √
2 ranitidin
1. tab 150 mg √ √
3 Omeprazole
1. tab 20 mg √ √
esofagitis
2. serb inj 40 mg
√
4 Spasminal √
21.2 ANTIEMETIK
1 domperidon
1. tab 10 mg √ √
2. sir 5 mg/5 ml √ √
2 dimenhidrinat
1. tab 50 mg √ √
3 metoklorpramid
1. tab 10 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
4 ondansetron
1. inj 2 mg/ml √
21.3 ANTIHEMOROID
c. lidokain 10 mg
e. sub ad 2g
1. sup √
21.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) √
2 Spasminal
1. tablet
1

2 Zinc
menit
1 tab disp 20 mg √ √
2. sir 20 mg/ 5ml √ √
3 loperamid
1. tab 2 mg √ √
4 Attapulgite
1. tab disp 20 mg √ √
5 koalin Pectin
1. tab √ √
22. KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg
2. sup 5 mg √
3. sup 10 mg √
2 Gliserin
1. obat luar 100 mg/ml √
3 Laktulosa
1. sir 3,335 g/5 ml √
23.1 ANTIASMA
1 aminofilin
2. inj 24 mg/ml √
2 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5mg/ml (i.v) √ √
1. inj 1 mg/ml √
4 salbutamol
1. tab 2 mg √ √
2. nebul √
3. inhaler √
5 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √
6 Prednison
1. tab 5 mg √ √
7 budesonid
1. serb ih 200 mcg/dosis √
2. cairan inh 0,25 mg/ml √
8 kombinasi KDT/FDC mengandung
a. ipratropium 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
cairan inhaler √
23.2 ANTITUSIF
1 Codein
1. tab 10 mg √
1
2. tab 20 mg √
23.3 EKSPEKTORAT dan MUKOLITIK
1 n-acetil sistein
1. kaps 200 mg √
2. Ambroxol
1. tab 30 mg √ √
2. sir 15 mg/ 5 ml √ √
1 tab 100 mg √ √
1 serum antirabies
daerah rabies.
untuk pencegahan
1. inj 1500 UI/amp (i.m.) √
3 tetanus toxoid
1. inj √
24.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
1. inj (i.k) √
2 vaksin campak ( Meases Rubella)
1. inj (s.k) √
1. inj (i.m) √
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
1. inj (i.m) √
5 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
1. inj 15/4 lf/ml (i.m) √
6 vaksin polio (b-OPV)
1. drops √
7 vaksin polio (IPV)
1. inj (i.m) √
25. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 Hidrogen Peroksida
1. tts telinga cairan 3% √
2 Oksimetazolin
2

3 Kloramfenicol tets telinga 1 % √
1 Asam Askorbat (VITAMIN C)
1 tab 50 mg √ √
2 tab 250 mg √
3 tab 500 mg √
1. tab 10 mg √ √
1. tab 59 mcg √ √
2 inj 8 ml √
1. tab 50 mg √ √
1. tab √ √
7 calsium laktat
1. tab tab 500 mg √ √
8 ferro sulfat
1. tab sal 300 mg √ √
9 kombinasi
10 Kalsium glukonat
1. inj 10 %
Kepala UPT Puskesm
Ns. Andra Wirawan, S

NIP. 19820303 200502
AN
SAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAYA
ARIUM PUSKESMAS
RIUM OBAT
RAYA
FASILITAS KESEHATAN
PERESEPAN
POLINDES/ MAKSIMAL
POSKESDES
NTIPIRAI
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√ 30 tab/bulan
30 tab/bulan
Untuk nyeri akut :

14 tab/kasus,
Untuk nyeri
Kronis : 60
tab/bulan
1 btl/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√ 30 tab/bulan
√ 2 btl/kasus
√ 1 btl/kasus
√ 30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
20 mg/hari
√ Khusus untuk
terapi DKA
√
√ 30 mg/hari
urtikaria akut :
1 tab/hari, maka
√ 5 hari.
Urtikaria kronik :
maks 30
tab/bulan
1 btl/kasus
√ 3 tab/hari, maks
5 hari
urtikaria akut :
√ 1 tab/hari, maka
5 hari
√
√
10 amp/kasus
2 tube/hari, bila
kejang.
2 tube/hari, bila
kejang.
90 kaps/bulan
120 tab/bulan
60 tab /bulan
120 tab/bulan
120 tab/bulan
5 btl/bulan
√
√
10 hari
10 hari
√ 10 hari
√ 10 hari
√ 1 btl/kasus
1 btl/kasus
1 btl/kasus
1 btl/kasus
5 hari
10 hari
4 kaps/hari
selama 5 hari
untuk meningitis:
anak : 2 g/hari
selama 14 hari
dewasa :4 g/hari
selama 14 hari
5 hari
√
90 tab/bulan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
AR GIGI
√
hanya diberikan
kepada pasien
√ yang sudah
tegak
diagnosisnya
ILITAS
√
√
√
√
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√ 90 tab/bulan
√ 90 tab/bulan
30 tab /bulan
30 tab/bulan
√ 30 tab /bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
√
√
√
√
√
√
√
√
30 tab /bulan
30 tab /bulan
30 tab /bulan
30 tab /bulan
30 tab /bulan
30 tab /bulan
30 tab /bulan
60 tab /bulan
90 tab /bulan
90 tab /bulan
90 tab /bulan
4 amp/hari, maka
3 hari
90 tab /bulan
emberikan respon dengan pemberian litium atau
1 amp /2 minggu
1 amp /2 minggu
√
√
√ 30 tab /bulan
√ 30 kaps /bulan
1-3 amp/hari
maks 3 hari
√
√
√
√
√
√
√
2 tab/hari selama
5 hari kecuali
untuk konstipasi
kronis
2 supp/kasus
3 supp/kasus
√
√
√
√
√
√
√
Kepala UPT Puskesmas Raya
Ns. Andra Wirawan, S.Kep

NIP. 19820303 200502 1 004
TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS RAYA
TAHUN 2022
I. Penanggungjawab : Ns. Andrawirawan, S.Kep

II. Pengurus
1. Ketua : dr. Hery Lenardo Gultom
2. Wakil Ketua : drg. Ita Masterida Tarigan
3. Anggota :
1. Yuni Novita, Amd.farm
2. dr. Rudi sariaman Pardede
3. dr. Ratih Bestarigusna
4. Fitriani Amd. Kep
5. Nelly Oktaviani, Amd. Keb
…….. Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Raya
Ns. Andrawirawan, S.Kep

NIP. 19820303 200502 1 004
DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DI PUSKESMAS PAMATANG SILIMAHUTA
SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ PERESEPAN

KELAS POLINDES/ MAKSIMAL
TERAPI POSKESDES
PENGGUNAAN

Codein
1
1. tab 10 mg √ 30 tab/bulan
Asam mefenamat
1. tab 500 mg
1
√ √ √
30 tab/bulan
2 Ibuprofen
2. tab 400 mg Untuk nyeri
akut : 14
tab/kasus,
√
Untuk nyeri
Kronis : 60
tab/bulan
3. susp 100/5 ml √ 1 btl/kasus
4 Paracetamol
2. tab 500 mg √ √ √ 30 tab/bulan
3. sir 120 mg/5 ml √ √ √ 2 btl/kasus
4. drops 100 mg/ml √ √ √ 1 btl/kasus
5. inf 10 mg/ml √
6 susp 125 mg / 2,5 ml √
5 ketorolac trometamol
1. amp 30 mg/ml √
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tab 100 mg √ √ √ 30 tab/bulan
1

1 Amitriptilin
2 Karbamazepin
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Lidokain
1. inj 2%, ampul 2 ml √ √ √
2. gel 2% √
3. spray topical 10%
2 Etil klorida
1. spray100 ml
√
2.2 OKSIGEN
1 oksigen
1 Atropin
1. inj 0,25 mg/ml ( i.v/i.m./s.k) √
2 Diazepam
2. tab 5 mg √
1 deksametasone
√ √ √ 20 mg/hari
Khusus untuk
terapi DKA
2. tab 0,5 mg √ √ √
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/ml (i.v/i.m.)
√ √ √
30 mg/hari
1. inj 0.1% (i.v/s.k./i.m.) √
4 setirizin
4
1. tab 10 mg
urtikaria akut :
1 tab/hari, maka 5
√ √ √ hari.
Urtikaria kronik :
maks 30
tab/bulan
2. sir 5 mg/5ml √ 1 btl/kasus
1. tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5
√ √ √
hari
6 loratadin
1. tab 10 mg urtikaria akut :

√ √ √ 1 tab/hari, maka 5
hari
7 Prednison
1 Tab mg
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml √
1. tab 500 mg √ √ √
4.2 UMUM
1 magnesium sulfat
1. srb, ktg 30 g √ √ √
1 diazepam
1. inj 5mg/ml ( i.v.) √ 10 amp/kasus
tidak untuk i.m.
2. enemal 5 mg/ 2.5 ml 2 tube/hari, bila
√
kejang.
3. enemal 10 mg/ 2.5 ml 2 tube/hari, bila
√
kejang.
2 fenitoin
1. kaps 30 mg √ 90 kaps/bulan
3 fenobarbibal
tab 100 mg
√ 60 tab /bulan
4 Karbamazepin
5 magnesium sulfas
1. inj 40% (i.v) √
6 valproat
epilepsi)
1. tab lepas lambat 250 mg √ 120 tab/bulan
2 sir 250 mg/5ml √ 5 btl/bulan
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMENTIK
1 albendazol
1. tab 400 mg
√ √ √
2 pirantel pamoat
1. tab scored 125 mg √ √ √
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1 Ampicilin
1. serb inj 250 mg (i.m/i.v) √ 10 hari
2. serb inj 1000 mg (i.v) √ 10 hari
2 Amoksisilin
1. tab 250 mg √ √ √ 10 hari
2. tab 500 mg √ √ √ 10 hari
3. sir kering 125 mg/ml √ √ √ 1 btl/kasus
4. sir kering 250 mg/5 ml √ 1 btl/kasus
4 sefadroksil
1 sir kering 125 mg/5 ml √ 1 btl/kasus

3 kaps /tab 500 mg √ 5 hari
5 Seftriaxon
6 Sefixim
1. tab/kaps 100 mg √ 10 hari
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin
1. kaps 250 mg √
2. kaps 500 mg √
1 Kloramfenikol
1. kaps 250 mg 4 kaps/hari

selama 5 hari
√
untuk meningitis:
anak : 2 g/hari
selama 14 hari
dewasa :4 g/hari
selama 14 hari
1
4 kaps/hari
selama 5 hari
untuk meningitis:
anak : 2 g/hari
2. susp 125 mg/5 ml selama 14 hari
dewasa :4 g/hari
√ selama 14 hari

1. tab 480/80 mg √
2. susp 200/40 mg per 5 ml
√
5 hari
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg √
2 azitromisin
6.2.2.6 kuinolon
1. Levofoxacin
2 siproloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
2. tab 500 mg
1. salep 1% 20 gr √
3 klindamicin
1. kaps 150 mg

1 kombinasi untuk dewasa : paduan dalam bentuk
dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab/ 15 kg/BB, maka selama 2 bulan pertama. √
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
2 kombinasi untuk dewasa : paduan dalam bentuk
dosis tetap (KDT/FDC)
√
1 tab/ 15 kg/BB, maka selama 2 bulan pertama.
2
b. isoniazid 150 mg
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
4 OAT KDT Anak
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
diminum bersamaan dengan makanan/minuman
mengandung lemak.
1. tab 125 mg
√
2 ketokonazol
Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik
1. tab 200 mg √
salep √ √ √
3 Nistatin
1. tab 500.000 iu √
2. susp 100.000 iu/ml √
6.5 ANTIPROTOZOA
1 metronidazol
2. tab 500 mg
6.5.2 Antimalaria
1 doksisiklin
1. kaps 100 mg
√
2 Artesunat
1. inj 60 mg (i.v/i.m) √
3 primakuin
3
1. tab 15 mg √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1 tab 200 mg √
2 tab 400 mg √
3 krim 5% √
2 Rafipiravir
1. 200 mg √
7.1. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
1 tab 10 mg √
7.2 SERANGAN AKUT
1 kombinasi : √
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab √
2 ergotamin
1. tab 1 mg √
7.2 ANTIVERTIGO
1 1. betahistin
tab 6 mg √
8. ANTIPARKINSON
2 triheksilfenidil
9.1 ANTIANEMI
1 kombinasi :
1. tab salut √ √ √
1. tab 50 mg √ √ √
2. inj 500 mcg/ml √ √ √
3 Ferro sulfat
1. tab sal selaput 300 mg √ √ √
4 Asam folat
1. tab 1 mg √ √ √
2. tab 0.4 mg √ √ √
1. asam traneksamat
1. tab sal selaput 500 mg √ √ √
2. inj 100 mg/ml √ √ √
1. tab sal 10 mg √ √ √
2. inj 2 mg/ml (i.m) √ √
3 inj 10 mg/ml (i.m) √ √
10. DIAGNOSTIK
10. 1 UlTRASOUND
10.2 TES KULIT
1. inj 2 TU/0,1 ml √
11.1 ANTISEPTIK
1. cairan 3 % √
2 Povidon iodin
2. larutan 10% 300 ml √ √ √
11.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 % √ √ √
2 kalsium hipoklorit
1. serb √
3 Paraformaldehid
1. tab 1 g √
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan √
2 Povidon iodin
3 Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan √
4 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
12.2 ANTI FUNGI ORAFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 iu/ml √
12.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Flour
1. tab 1 mg √
2. sedian topical √
12.4 BAHAN TUMPAT
1 Glass ioner ART (Atraumatic restrorative
treatment)
1. serb √
2. lar √
3. cocoa butter 5 g √
2 Komposit resin
1. set √
1. inj 2 ml √
2 lidokain
1. inj 2% (HCl) √
2. spray topikal 10% √
2
3. salep 5%
3 Aquadest
1. cairan 500 ml √
4 etil klorida
1. spay 100 ml √
13. DIURETIK
1 furasemid
1. tab 40 mg √
2. inj 10 mg/ml. (i.v/i.m.) √
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √
3 Spironolakton
1. 25 mg √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 glibenklamid
1. tab 5 mg √
2 Metformin
1. tab 500 mg
√ √ √
3 Glimepiride
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg
hanya diberikan
√ √ √ kepada pasien
yang sudah tegak
diagnosisnya
3. tab 4 mg √
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 kontrasepsi
1 kombinasi :
1. tab √ √ √
1
1. inj depo 150 mg √ √ √
1 cooper T
1. set/buah √ √ √
1 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) √ √ √
1 propiltiurasil
1. tab 100 mg
14.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √ √
2. inj 5 mg/ml √ √ √
2 prednison
1. tab 5 mg √ √ √
3 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √ √
15.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
1. tab 10 mg √
2 tab 5 mg √
1. tab 5 mg
√ √ √
15.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg
√
2 propanolol
1. tab 10 mg √
untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
15.3 ANTIHIPERTENSI
pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
catatan
pada :prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik
1 amblodipin
2. tab 5 mg
30 tab/bulan
2 hidroklortiazid
1. tab 25 mg √ √ √
3 katopril
3
1. tab 12,5 mg √ √ √ 90 tab/bulan
2. tab 25 mg
√ √ √
90 tab/bulan
4 nifedipin
1. kaps 10 mg √ √ √
5 propanolol
1. tab 10 mg √
6 bisoprolol
1. tab 5 mg √ 30 tab /bulan
7 Lisinopril
8 metildopa
untuk hipertensi pada wanita hamil
1. tab 250 mg √
1 digoksin
1. tab 0,25 mg √
2 furasemid
1. tab 40 mg √
2. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) √
4 kaptopril
1. tab 12.5 mg √
2. tab 25 mg √
1. inj 1 mg/ml √
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terapi diet pada pasien
c. Kadar LDL> 130 mg/dl
hiperlipidemia : dluntuk pasien
a. Kadar LDL >dengan
160 mg/ untuk pasien tanpa
diabetes
c. Kadar melitus.
LDL> Setelah
130 mg/dl 6 untuk
bulan pasien
dilakukan
komplikasi diabetes melitus / PJK
evaluasi
diabetes ketaatan pasien terhadap
melitus. Setelah kontrol diet
6 bulan dilakukan
b. Kadar
dan
evaluasi LDL > 100
pemeriksaan
ketaatan mg/dl
laboratorium
pasien untuk
LDL
terhadap pasien PJK
kontrol diet
dilampirkan
dan setiaplaboratorium
pemeriksaan 6 bulan LDL
dilampirkan setiap 6 bulan
1. tab 10 mg √ √ √ 30 tab /bulan
2. tab 20 √ 30 tab/bulan
1 Acetosal
16.1 ANTIBAKTERI
1. Salep √
2
a. Neomycin sulfat 0,5 %
b. Biovine placenta extract 10 %
1. Gel √
3 perak sulfadiazin
1. krim 1 % √ √ √
1. salep 0.1% √
6 Framisetin sulfat
1. tulle 1% √
7 Chloramphenicol
16.2 ANTIFUNGI
a. asam benzoat 6%
1. salep √ √ √
2 mikonazol
1. krim 2% √ √ √
3 ketokenazole
1. krim 2% √
4 nistatin
1. tab vaginal 100.000 iu √
1 betametason
1 krim 0,1 % √ √ √
2 hidrokortison
1. krim 2,5 % √ √ √
1. Salep √ √ √
2 permethrin 5%
a. krim √
16.5 KERATOLIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2% √
16.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2% √ √ √
2 kalamin
2. lotio √
17.1 ORAL
1

1. serb untuk 200 ml air √ √ √
2 Zinc
2. sirup 10 mg/5 ml √ √ √
3. sirup 20 mg/5ml √
4. tab 20 mg √ √ √
3 Natrium bikarbonat
1. tab 500 mg √ √ √
17.2 PARENTERAL
1 glukosa
1. larutan infus 5% btl 500 ml √ √ √
3. Larutan infus 40% btl 25 ml √
2 Ringer laktat
1. Lar infus, btl 500 ml √ √ √
1. lar infus, btl 500 ml √ √ √
17.3. Lain-lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 ml √
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
1. tts mata 1 % √ √ √
2. salep mata 1 %
1. salep mata 1 % √ √ √
3 Gentamisin
1. tts mata 0,3 % √
2. salep mata 1 % √
4 antibiotik kombinasi
1. dexametason 1 mg
2. neomycin sulfat 3.5 mg
3. polymyxin b sulfat 10.000 iu
botol 0.6 ml √
18.2 ANTI INFLAMASI
natrium
1 diklofenak
1. tts mata 1 mg/ml √
18.3 ANASTESI LOKAL
1 tetrakain
1. tetes mata 0,5 % √
18.4 LAIN-LAIN
1 povidon iodin
Hanya untuk pencegahan ophthalmia neonatorum
1. tts mata 2,5% √
19. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0.125 mg √ √ √
2. inj 0.2 mg/ml √ √ √
2 oksitosin
1. inj 10 UI/ml √ √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
3. inj 5 mg/ml (i.v.) √ 30 tab /bulan
4. supp 5 mg/2,5 ml (rectal) √ 30 tab /bulan
2 lorazepam
1. tab 0,5 mg √ 30 tab /bulan
1 amitriptilin
1. tab sal 25 mg √ 60 tab /bulan
20.3 ANTISPIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 0.5 mg √ 90 tab /bulan
2. tab 1.5 mg √ 90 tab /bulan
4. inj 5 mg/ml 4 amp/hari, maka
√ 3 hari
2 klorpromazin
3 Risperidon
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau
valproat
1. tab 1 mg √
2. tab 2 mg √
4 Flufenazin dekanoat
1. inj 25 mg/ml (i.m) √ 1 amp /2 minggu
5 haloperidol dekanoat
1. inj 50 mg/ml √ 1 amp /2 minggu
1. tab kunyah √ √ √
2. suspn √ √ √
2 ranitidin
1. tab 150 mg
√ √ √
30 tab /bulan
3 Omeprazole
1. tab 20 mg √ √ √ 30 kaps /bulan
esofagitis
2. serb inj 40 mg 1-3 amp/hari
√ maks 3 hari
4 Lansoprazole √
1 Kaps 30 mg
21.2 ANTIEMETIK
1 domperidon
1. tab 10 mg √ √ √
2. sir 5 mg/5 ml √ √ √
2 dimenhidrinat
1. tab 50 mg √ √ √
3 metoklorpramid
1. tab 10 mg √ √ √
2. inj 5 mg/ml
√ √ √
4 ondansetron
1. inj 2 mg/ml √
21.3 ANTIHEMOROID
c. lidokain 10 mg
e. sub ad 2g
1. sup √
21.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. inj 0.25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) √
2 Spasminal
1. tablet
1. serb untuk 200 ml air √ √ √
2 Zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10 menit

1 tab disp 20 mg √ √ √
2. sir 20 mg/ 5ml √ √ √
3 loperamid
1. tab 2 mg √ √ √
4 Attapulgite
1. tab disp 20 mg √ √ √
5 koalin Pectin
1. tab
√ √ √
22. KATARTIK
1 bisakodil
1
1. tab sal 5 mg 2 tab/hari selama
5 hari kecuali
√ untuk konstipasi
kronis
2. sup 5 mg √ 2 supp/kasus
3. sup 10 mg √ 3 supp/kasus
2 Gliserin
1. obat luar 100 mg/ml √
3 Laktulosa
1. sir 3,335 g/5 ml √
23.1 ANTIASMA
1 aminofilin
2. inj 24 mg/ml √
2 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √ √
2. inj 5mg/ml (i.v) √ √ √
1. inj 1 mg/ml √
4 salbutamol
1. tab 2 mg √ √ √
2. nebul √
3. inhaler √
5 Metil prednisolon
1. tab 4 mg √ √ √
6 Prednison
1. tab 5 mg √ √ √
7 budesonid
1. serb ih 200 mcg/dosis √
2. cairan inh 0,25 mg/ml √
8 kombinasi KDT/FDC mengandung
a. ipratropium 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
cairan inhaler √
23.2 ANTITUSIF
1 Codein
1. tab 10 mg √
23.3 EKSPEKTORAT dan MUKOLITIK
1 n-acetil sistein
1. kaps 200 mg √
2. Ambroxol
1. tab 30 mg √ √ √
2. sir 15 mg/ 5 ml √ √ √
1 tab 100 mg √ √ √
1 serum antirabies
daerah rabies.
untuk pencegahan
1. inj 1500 UI/amp (i.m.) √
3 tetanus toxoid
1. inj √
24.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
1. inj (i.k) √
2 vaksin campak ( Meases Rubella)
1. inj (s.k) √
1. inj (i.m) √
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
1. inj (i.m) √
5 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
1. inj 15/4 lf/ml (i.m) √
6 vaksin polio (b-OPV)
1. drops √
7 vaksin polio (IPV)
1. inj (i.m) √
25. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 Hidrogen Peroksida
1. tts telinga cairan 3% √
2 Oksimetazolin
3 Kloramfenicol tets telinga 1 % √
1 Asam Askorbat (VITAMIN C)
1 tab 50 mg √ √ √
2 tab 250 mg √
3 tab 500 mg √
1. tab 10 mg √ √ √
1. tab 59 mcg √ √ √
4
2 inj 8 ml √
1. tab 50 mg √ √ √
1. tab √ √ √
7 calsium laktat
1. tab tab 500 mg √ √ √
8 ferro sulfat
1. tab sal 300 mg √ √ √
9 kombinasi
1. tab sal selaput √ √ √
10 Kalsium glukonat
1. inj 10 %
Kepala UPTD Puskesmas Pamatang Silimahuta

KHASIAT EFEK SAMPING
untuk menghilangkan rasa nyeri ringan Efek samping asam mefenamat antara lain nyeri ulu
sampai sedang sehubungan dengan sakit hati, gangguan pencernaan, tidak nafsu makan, mual
kepala, sakit gigi, disminoure primer, nyeri dan muntah, sakit kepala, mengantik dan kelelahan
otot dan nyeri sesudah operasi
Untuk meringankan gejala-gejala penyakit Ibuprofen memiliki efek samping antara lain, mual,
rematik tulang, sendi dan non sendi muntah, perut kembung, nyeri ulu hati, gangguan
pencernaan, diare atau konstipasi, sakit kepala, tukak
lambung dan muntah darah
Efek samping yang umum terjadi seperti nyeri/kram

Pengobatan akut dan kronis gejala reumatoid
perut, konstipasi, peninggian enzim-enzim
artritis dan osteteoartritis
aminotransferase (SGOT,SGPT) hepatitis
Ruam, pembengkakan, kesulitan bernafas dan gejala

Mengurangi rasa sakit dengan cara
alergi, hipotensi, trombosit dan sel darah putih
mengurangi produksi zat dalam tubuh yang
menurun, kerusakan pada hati dan ginjal ketika
disebut prostaglandin.
mengalami overdosis.
Allopurinol l memiliki efek samping (reaksi kulit

seperti pruritis, gangguan saluran cerna, urtikaria dan
Adalah obat yang digunakan untuk demam.
mencegah serangan dengan menurunkan
kadar asam urat didalam darah.
Allopurinol l memiliki efek samping (reaksi kulit
seperti pruritis, gangguan saluran cerna, urtikaria dan
Adalah obat yang digunakan untuk demam.
mencegah serangan dengan menurunkan
kadar asam urat didalam darah.
Ruam, gatal-gatal, kullit kering, kulit kemerahan,

demam, mati rasa atau di area yang diobati
Anastesi local yang menyebabkan hilangnya
sensasi ras asakit pada tubuh. meskipun
begituefek obat ini tidak sampai
menyebabkan anda hilang kesadaran,.
anastesi local mencegah tubuh mengirim
sinyal ke otak dengan cara menghambat kerja
saraf pada bagian yang dialikasikan obat.
Untuk menghilangkan rasa sakit tanpa Efek samping yang serius jarang terjadi meskipun
disertai hilangnya kesadaran sebagian orang mungkin mengalami reaksi alergi yang
ditandai ruam,keslitan bernafas, atau bengkak
Merasa mengantuk atay pusing, merasa lemas, sakit

kepala, mudah lupa dan terasa bingung, bersifat
agresif
untuk rinitis alergi, asabronkial, deratitik

kontak, penyakit mata atau peradangan atau Badan terasa lelah dan lemas, gangguan pola tidur,
alergi dan bukan karena disebabkan oleh sakit kepala, vertigo, keringat berlebihan, jerawat,
virus, sebagai terapi tambahan untuk jangka kulit kering dan menipis serta gampang memar,
pendek pada: artritis rematik pertumbuhan rambut yang tidak biasa, mudah haus,
sering buang air kecil, nyeri otot, rentan terhadap
infeksi
Mengantuk, pusing atau sakit kepala, lelah, mulut
Antihistamin yang digunakan untuk kering, sulit buang air kecil.
mencegah gejala-gejala alergi dan flu, misal
hidung mampet atau beringus, bersin-bersin,
mata berair, mata atau hidung yang gatal.
Merupakan jenis obat-obatan antihistamin, Lemas dan lelah, mulut kering dan sakit perut.
mengatasi gejala alergi seperti hidung
beringus atau mampet, mata berair, bersin-
bersin, mata atau hidung yang gatal serat
ruam pada kulit.
Merupakan jenis obat-obatan antihistamin, Lemas dan lelah, mulut kering dan sakit perut.
mengatasi gejala alergi seperti hidung
beringus atau mampet, mata berair, bersin-
bersin, mata atau hidung yang gatal serat
ruam pada kulit.
Untuk mengobati kelebihan antihistamin Mulut kering, mengantuk dan pandangan kabur
seperti gatal-gatal yang disebabkan bukan
karena jamur
Mengurangi gejala gejala yang berkaitan Lelah, sakit kepala, mulut kering, gangguan
dengan rinitis alergik, seperti bersin-bersin, pencernaan, dan gejala alergi yang menyerupai ruam
pilek, dan rasa gatal pada hidung, rasa gatal
dan terbakar pada mata serta penyakit
dermatologik alergi lainnya
Rematoid artritis, demam rematis yang akut, Moonface dapat terjadi pada penggunaan jangka
asa bronkial lupus ariteatosus, penyakit kulit panjang, tetapi akan lenyap bila pengobatan
karena alergi dan inflamasi dihentikan. Bila digunakan jangka panjang terjadi
osteoporosis, hipersensitif pada kulit dan ulkus
peptikum
Memodulasi jalur GABA di CNS, sehingga Efek samping yang umum adalah mengantuk.
mempengariuhi sistem libik untuk Kesulitan koordinasi, kelelahan, kelemahan otot
menimbulkan efek tenang ataksia, dan kepala terasa ringan
Epilepsi semua jenis, kecuali petitmal, status Mengantuk, letargi, depresi

epileptikus mental,ataksia,nistagmus,iritabel dan hiperaktif pada
anak agitasi, resah dan bingung pada lansia; reaksi
alergi pada kulit, hipoprotom binemia, anemia
megalobastik
Albendazole adalah kelompok obat Mual, muntah, sakit perut, saki tkepala, rambut rontok
antemintik yang berfungsi mengatasi infeksi (bersifat sementara).
yang disebabkan oleh cacing, seperti cacing Peringatan: Bagi wanita hamil atau yang sedang
pita babi, cacing tambang, cacing cambuk, merencanakan dilarang mengkonsumsi obat ini karena
cacing gelang dan cacing kremi. dapat menyebabkan cacat lahir dan gangguan lain.
Dan juga mengatasi infeksi akibat parasite Bagi ibu yang tidak mengkonsumsi obat ini karena
cacing dampaknya pad aASI belum diketahui.
Salah satu jenis antibiotic penisilin yang Amoxicillin memiliki efek sakping antara lain mual
digunakan untuk mengatasi berbagai jenis dan muntah, mengalami diare, sakit kepala dan ruam.
bakteri. misalnya, saluran pernapasan,
saluran kemih, dan telinga.
Obat antibiotic dengan spectrum luas. Efek samping antara lain: mengalami diare, merasa
mengobati infeksi saluran kemih, kulit, sakit perut atau mengalami gangguan pencernaan,
pernapasan atau tenggorokan. peradangan pada lidah, mual dan muntah.
Untuk infeksi salmonella thypi dan Mual, muntah,diare, sindroma grey pada nbayi baru
haemophillus influenzae lahir, terutama prematur
Untuk infeksi salmonella thypi dan Mual, muntah,diare, sindroma grey pada nbayi baru
haemophillus influenzae lahir, terutama prematur
Untuk infeksi saluran kemih yang Ruam kulit, sakit kepala,mual, muntah hingga diare
disebabkan oleh e.coli dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas dan broncitis kronis
yang desebabkan streptososus
Urethritis dan vaginitis yang disebabkan Kadang timbul rasa mual, nyeri pada epigastrum, rasa
Trichomonas Vaginalis, amebiasis, tidak enak di mulut, muntah atau gangguan pada
pencegahan infeksi anaerob pasca operasi, saluran cerna sering dilaporkan kemerahan pada kulit
giardisis yang disebabkan oleh giardia dan pusing
lambliasis
Mual, muntah dan diare

Untuk pengobatan infeksi serius yang
disebabkan oleh bakteri
anaerob,streptokokus, pneumokokus dan
stafilokokus seperti infeksi tulang dan
jaringan lunak yang serius, infeksi pada
panggul wanita dan saluran kemih
Untuk menghilangkan atau menyembuhkan Sakit kepala, rasa kering pada mulut, iritasi lambung,
penyakit infeksi yang disebabkam oleh jamur rash kullit, mual muntah, diare, stomatitis
infeksi pada kulit, rambut, kuku (kecuali
kuku kaki), berhubungan dengan
meningkatnya resiko infeksi jamur
Infeksi pada kulit, rambut, kuku yang Dispepsia, sakit perut, diare,sakit kepala,reaksi
disebabkan oleh dermatofit dan ragi; infeksi alergi,gangguan haid,impotensi
ragi pada saluran pencernaan
Urethritis dan vaginitis yang disebabkan Kadang timbul rasa mual, nyeri pada epigastrum, rasa
Trichomonas Vaginalis, amebiasis, tidak enak di mulut, muntah atau gangguan pada
pencegahan infeksi anaerob pasca operasi, saluran cerna sering dilaporkan kemerahan pada kulit
giardisis yang disebabkan oleh giardia dan pusing
lambliasis
Infeksi saluran pernafasan seperti Sakit perut dan gangguan pencernaan, mual, muntah,
pneumonia,bronkitis,tonsilitis, nasofaringitis, sakit kepala, iritasi pada tenggorokan
infeksi uroginetal,infeksi saluran pencernaan,
infeksi pada kulit dan jaringan lunak
Untuk pengobatan infeksi virus herpes Diare, sakit perut, mual kembung, sakit kepala,
simplex pada kulit dan selaput lendir, demam, ruam terasa gatal, mengantuk
termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren
Angina, aritmia, hipertensi, pencegahan Hipotensi, tangan terasa dingin, cape, lemah dan lesu,
migrain sakit kepala, mual, muntah, diare
Udema karena gangguan jantung, sirosis hati, Hipokalemia, peningkatan kadar asam urat dan kadar
gangguan ginjal, hipertensi ringan dan gula, diare, mual, muntah, pusing
sedang
Digunakan untuk pasien diabetes tipe 2 untuk Gejala-gejala hipoglikemia, merasa mual, nyeri ulu
mengendalikan kadar gula (glukosa) darah hati, sembelit atau konstipasi, mengalami diare, berat
yang tinggi. badan naik.
Untuk terapi pada pasien diabetes yang tidak Mual, muntah, diare
tergantung isulin terutama dengan kelebihan
berat badan dan kadar gula darah yang tidak
bisa dikontrol dengan diet saja. Sebagai
terapi tambahan pada penderita diabetes
dengan ketergantungan terhadap insulin
utnuk mengurangi dosis insulin yang
dibutuhkan
Sebagai tambahan dari diet dan olahraga Hipoglikemia, mual, muntah, diare, gatal, sakit kepala
untuk menurunkan gula darah pada pasien
dengan diabetes melitus tipe II, yang
hiperglikemianya tidak dapatdikontrol
dengan diet dan olahraga
Amlodipine adalah obat untuk mengatasi Merasa mual, muntah atau pusing, jantung berdegup
hipertensi atau tekanan darah tinggi. Obat ini kencang, merasa mual dan tidak nyaman di bagaian
juga bisa digunakan untuk membantu perut dan pergelangan kaki membengkak.
mengatasi serangan angina atau angina
duduk. Obat ini bis adikonsumsi secara
tersendiri atau dikombinasikan dengan obat
lain.
Untuk mencegahh nyeri dada (angina) pada pusing, wajah dan leher terasa panas dan memerah,
orang dengan kondisi jantung tertentu sakit kepala, rasa seperti melayang
(penyakit jantung koroner)
Gagal jantung kongestif akut dan kronik. Penurunan segmen ST pada EKG, pruritus, uritkaria,
Takikardi supraventrikuler paroksismal ruam makular,anoreksia, mual, muntah, gangguan
kecepatan denyut jantung, kondisi dan irama jantung
Amlodipine adalah obat untuk mengatasi Merasa mual, muntah atau pusing, jantung berdegup
hipertensi atau tekanan darah tinggi. Obat ini kencang, merasa mual dan tidak nyaman di bagaian
juga bisa digunakan untuk membantu perut dan pergelangan kaki membengkak.
mengatasi serangan angina atau angina
duduk. Obat ini bis adikonsumsi secara
tersendiri atau dikombinasikan dengan obat
lain.
Untuk hipertensi berat hingga sedang, Batuk, diare, sakit kepala, mual
kombinasi dengan tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi dengan beta
bloker memberikan efek yang kurang aditif
Untuk hipertensi berat hingga sedang, Batuk, diare, sakit kepala, mual
kombinasi dengan tiazida memberikan efek
aditif, sedangkan kombinasi dengan beta
bloker memberikan efek yang kurang aditif
Hipotensi,terutama saat dosis obat ditingkatkan, sakit
Pengobatan dan pencegahan angina pektoris, kepala, perasaan pusing berputar, sembelit, mual
pengobatan tambahan pada hipertensi muntah, mulut kering, gatal pada kulit
Udema karena gangguan jantung, sirosis hati, Hipokalemia, peningkatan kadar asam urat dan kadar
gangguan ginjal, hipertensi ringan dan gula darah, diare, mual, muntah, pusing
sedang
Menurunkan kolesterol dalam darah. Sakit kepala, gangguan oencernaan, konstipasi atau
mengurangi resiko serangan jantung dan diare, gangguan tidur, penipisan rambut.
stroke. Dengan menurunkan kadar LDL
dalam darah. Simvastatin juga mengurangi
resiko penyakit jantung dan stroke. Kadar
LDL yang normal dalam darah adalah
dibawah 100 mg/dl.
Obat sakit maag untuk mengurangi nyeri Kadang-kadang terjadi konstipasi dan diare
lambung yang disebabkan oleh kelebihan
asam lambung dengan gejala seperti mual,
perih, kembung
Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi Diare, nyeri otot, pusing dan timbul ruam kulit,
patologik sehubungan dengan sindrom konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih dan
Zollinger-Ellison platelet, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin
Pengobatan jangka pendek pada tukak usus Umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Mual, sakit
12 jari, tukak lambungdan refluks esofagitis kepala, diare, konstipasi kembung, ruam kulit,
erosiva, perawatan sindroma Zollinger- urtikaria, pruritus jarang terjadi
Ellison
Obat sakit maag untuk mengurangi nyeri Kadang-kadang terjadi konstipasi dan diare
lambung yang disebabkan oleh kelebihan
asam lambung dengan gejala seperti mual,
perih, kembung
Untuk mual muntah akut. Tidak dianjurkan Mulut kering, diare, rash kulit, rasa haus, cemas dan
pencegahan rutin pada muntah setelah gatal
operasi
Mual muntah setelah tindakan anastetik, Mengantuk, diare, sembelit dan gejala ekstrapiramidal
setelah operasi serta setelah pengobatan
dengan radiasi untuk meringankan
(mengurangi) simptom diabetik gastroparesis
akut yangg kambuh kembali
Mencegah dan mengobati kurang cairan Efek samping relatif tidak ada
(dehidrasi)akibat diare/mencret/muntaber
Terapi pelengkap diare pada anak-anak Dosis tinggi zinc untuk periode lama dapat
digunakan bersama dengan Rehydration Salts menyebabkan penurunan konsentrasi lipoprotein
plasma dan absorpsi tembaga
Diare akut yang tidak diketahui penyebabnya Konstipasi mual, muntah, kemerahan pada kulit, letih,
mengantuk dan pusing
Untuk pengobatan simtomatik pada diare Konstipasi yang bersifat sementara

dimana tidak diketahui penyebabnya dengan
jelas

3.10.1 Ep 1. Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.10.1 Ep 1. Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA

2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

1 sir kering 125 mg/5 ml √

6.2.2 Antibakteri lain

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18

kombinasi untuk dewasa : paduan dalam

kombinasi untuk dewasa : paduan dalam

diminum bersamaan dengan

Dapat digunakan untuk kasus-kasus

a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg

b. Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg

11.2 PREPARAT LAINNYA

1 anastetik lokal gigi kombinasi :

13.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral

13.2.1.4 kontrasepsi, implan

hanya untuk preeklamsia dan tokolitik

b. polimiksin B 10.000 ui/g

2 salep 2-4, kombinasi :

1. serb untuk 200 ml air √ √

hanya untuk pengobatan Psikosis yang

c. trinatriun sitrat di hidrat 0.58 g

21. OBAT untuk SALURAN NAPAS

2 serum antitetanus (A.T.S)

disimpan pada suhu 2-8 derajat celsius

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIC NARKOTIKA

1.4 NYERI NEUROPATIK

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

3. enemal 10 mg/ 2.5 ml

1. inj 40% (i.v) √

1 sir kering 125 mg/5 ml √

Tidak digunakan untuk anak usia < 6 thn, ibu

2. susp 125 mg/5 ml

6.2.2.3 Sulfa- trimetoprim

Tidak di gunakan untuk pasien usia < 18

1 tab/ 15 kg/BB, maka selama 2 bulan √

12.2 PREPARAT LAINNYA

hanya untuk pengobatan Psikosis yang sudah

d. glukosa anhidrat 2,7 g

Untuk nyeri akut :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIC NARKOTIKA

1.4 NYERI NEUROPATIK

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

1. inj 40% (i.v) √

1 sir kering 125 mg/5 ml √

Tidak digunakan untuk anak usia < 6 thn, ibu

2. susp 125 mg/5 ml

6.2.2.3 Sulfa- trimetoprim

Tidak di gunakan untuk pasien usia < 18

1 tab/ 15 kg/BB, maka selama 2 bulan √

14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS