KELA

SUB KELAS TERAPI/NAMA

S
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
TERA
PENGGUNAAN
PI
1 tab 4mg 3tab/hari, maks 5 hari
5 loratadin
1 tab 10mg 1tab/hari, maks 5 hari

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/ml
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenitoin
1 kaps 30mg 90 kaps / bulan
2 kaps 100mg 30 kaps/bulan
2 fenobarbital
1 tab 30mg 120 tab/bulan
2 tab 100mg 60 tab/bulan
3 karbamazepin
1 tab 200mg 120 tab/bulan
4 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklampsia.
tidak digunakan untuk kejang lainnya
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 inj 20% (i.v)
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tab 400mg
2 pirantel pamoat
1 tab 125mg
6.1.2. Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1 tab 100mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
6.2. NATIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisillin
1 kaps 250mg 10 hari
2 Kap 500mg 10 hari
3 sir kering 125mg/5ml 1 btl/kasus
2 fenoksimeti penisilin (penisilin V)
1 tab 250mg 40tab/bulan
2 tab 500mg 20 tab /bulan
6.2.2. Antibakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui 2kaps/hari
1 kaps 100mg selama 10 hari
2 tetrasiklin
KELA
SUB KELAS TERAPI/NAMA
S
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PERESEPAN MAKSIMAL
TERA
PENGGUNAAN
PI
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
 DAFTAR OBAT KOSONG
tahun 2018

BULAN
NO NAMA OBAT KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Diazepam Tablet - - - - - - - - - diluar fornas
2 Alprazolam Tab -
3 Papaverin 40 mg - -
4 Extrak Belladon - - - - - - - - -
5 Fenobarbital 30mg - - - - - - - -
6 Fenobarbital 100mg - - - - - - -
7 Kalsium Lactas - - - -
8 CTM - - -
9 Lidocain Inj - -
10 Carbamazepin Tablet - - - -
11 THP - - - - - - - - -
12 PCT drop - - - - - - - - -
13 Asam Folat - - - - - - -
14 Asam Mefenamat -

Ket
(-)= Obat Kosong
(V) = Obat sudah tersedia
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
NO. /SK/UKP-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2020
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI, NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam Mefenamat
1 Kaps 250mg
2 Kap 500mg
2 ibuprofen
1 tab 200mg
2 tab 400mg
3 ketoprofen
1 supp 100mg
4 natrium diclofenak
1 tab sal enterik 50mg
5 Parasetamol
1 tab 500mg
2 sir 120mg/5ml
3 drops 100mg/ml
1.2 ANTI PIRAI
1 allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1 tab 100mg
1.3 NYERI NEUROTROPIK
1 amitriptillin
1 tab salut selaput 25mg
2 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal
1 tab 100mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida
1 spray 100ml
2 Lidocain
1 inj 2% (infilt /p.v)
2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
 1 inj 1,25 mg/ml (i.v/i.m/s.k)
2 diazepam
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
2 difenhidramin
inj 10mg/ml(i.v/i.m)
3 efineprin/adrenalin
inj 10mg/ml(i.v/s.c/i.m)
4 klorfeniramin
1 tab 4mg
5 loratadin
1 tab 10mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/ml
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenitoin
1 kaps 30mg
2 kaps 100mg
2 fenobarbital
1 tab 30mg
2 tab 100mg
3 karbamazepin
1 tab 200mg
4 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklampsia.
tidak digunakan untuk kejang lainnya
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 inj 20% (i.v)
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tab 400mg
2 pirantel pamoat
1 tab 125mg
6.1.2. Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1 tab 100mg
 Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
6.2. NATIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisillin
1 kaps 250mg
2 Kap 500mg
3 sir kering 125mg/5ml
2 fenoksimeti penisilin (penisilin V)
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.2.2. Antibakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
1 kaps 100mg
2 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
1 Kaps 250mg

2 Kaps 500mg

6.2.2.2 kloramfenikol
1 kloramfenikol
1 Kaps 250mg
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a sulfametoksazol 400mg
b trimetoprim 80mg
tab 480mg

2 kotrimoksazol kombinasi tip 5ml

a sulfametoksazol 200mg
b trimetoprim 40mg
sus 240mg
6.2.2.4. Makrolid
1 eritromisin
1 kaps 250mg
2 tab 500mg
6.2.2.5 kuinolon
1 siprofloksasin
tidak digunakan untuk pasien usia <18tahun
 dan ibu hamil
6.2.2.6 lain-lain
1 metronidazol
1 tab 250mg
2 tab 500mg

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. Antilepra
1 dapson
1 tab 100mg
2 rifampisin
1 kaps 300mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1 tab 400mg

Dapat digunakan untuk panduan OAT Kategori II

tahap lanjutan
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh BTA (+)
Digunakan untuk TB MDR
2 isoniazid
1 tab 100mg

Dapat digunakan untuk profilaksis

pada TB anak
3 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 4KTD (FDC)
mengandung :
Penggunaaan sesuai dengan Program Nasional
pengendalian TB
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 75mg
c pirazinamid tab 400mg
d etambutol tab 275mg
4 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 2KTD (FDC)
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 150mg
5 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 3 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
c pirazinamid tab 150mg
 6 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 2 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sisrtemik
1 griseofulvin (micronized)
1 tab 125mg
2 ketokonazol
1 tab 200mg
3 nistatin
1 tab sal gula 500.000IU
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamobiasis dan ti gardiasis
1 metronidazole
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1. untuk pencegahan
1 doksisiklin
1 kaps 100mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
1 tab 200mg
2 tab 400mg
7.ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
1 Propanolol
1 tab 10mg
7.1.2. Serangan akut
1 Kombinasi
a ergotamin
b kafein
1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 Asam folat
1 tab 1mg
 2 kombinasi
a ferosulfat 200mg
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1)
1 tab salut gula 10mg
2 inj 10mg/ml (i.m)
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
1 Povidon iodin
1 lar 100mg/ml
10.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70%
2 paraformaldehid
1 tab 1mg
11. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
1.1 DIURETIK
1 Furosemid
1 tab 40mg
2 hidroklortiazide
1 tab 25mg
3 spironolacton
1 tab 25mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
12.1 ANTI DIABETES
12.1.1 Antidiabetes oral
1 glibenclamid
1. tab 5mg
2 glimepirid
1. tab 1mg
3 metformin
1.tab 500mg

12.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTIBILITAS

12.2.1. kontrasepsi
12.2.1.1.kontrasepsi oral
1 Kombinasi
a etinilestradional
1. tab salut gula
12.2.1.2 kontrasepsi, parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1 inj 150mg/ml
12.2.1.3. kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1 set
12.2.1.4 kontrasepsi, implan
 1 etonogestrel
1 implan 68mg
2 levonogestrel
1 implan 2rods, 75 mg(3-4thn)
12.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil
1 tab 100mg
12.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
untuk angina denngan bradiaritmia
1 tab 5mg
2 isosorbiddinitrat
1 tab 5mg
13.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1 tab 0,25mg
2 propanolol
1 tab 10mg
untuk kasus dengan gangguan tiroid
untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes
13.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
pemberian obat anti hipertensi harus berdasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dengan outcome tekanan
darah terbaik
1 Amlodipin
1 tab5mg
2 hidrokortiazid
1 tab 25mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
4 metildopa
untuk hipertensi pada wanita hamil
1 tab 250mg
5 nifedipin
1 tab 10mg
13.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
 1 tab 0,25mg
hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardial
2 furosemid
1 tab 40mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
13.5 OBAT untuk SYOKARDIGENIK dan SEPSIS
1 epineprin
1 inj 0,1 %(i.v)
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTI FUNGI
1 antifungi , kombinasi
1 asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazole
1 1.krim 2%
3 mikonazole
1 1.krim 2%
4 nistatin
1 tab vaginal 100.000 IU
14.2 ANTI INFLAMASI dan ANTIPURITIK
1 Betametason
1 krim 0,1%
2 hidrokortison
1 krim 2,5mg
14.3 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi
1 belerang endap 4%
salep
14.4 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1 serbuk 2%
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dsn LAIN-LAIN
15.1 ORAL
1 Zicn
untuk anak usia <2th
1 sir 10mg/ml
2 garam oralit
1 serbuk
3 Natrium bikarbonat
1 tab 500mg
16. OBAT untuk MATA
16.1 ANASTETIK LOKAL
 1 tetrakain
1 tetes mata 0,5
17.ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol
1 salep mata 1%
18. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 tab sal selaput 0,125mg
2 inj 0,2 mg/ml
2 oksitosin
1 inj 10IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam
1 tab 0,5mg
2 diazepam
1 tab 2mg
2 tab 5mg
19.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1 tab sal selaput 2mg
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 tab 1,5mg
2 tab 5mg
inj 50mg/ml
2 klorpromazin
1 tab salut selpaut 100mg
2 inj 5mg/ml
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi
a aluminium hidroksida 200mg
b magnesium hidroksida 200mg
1 tab kunyah
2 suspensi
2 lansoprazol
1 kaps 30mg
3 omeprazole
1 kaps 20mg
4 ranitidin
1 tab 150mg
2 inj 25mg/ml
20.2. ANTIEMETIK
 1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1 inj 5mg/ml
2 dimenhidrinat
1 tab 50mg
3 domperidone
1 tab 10mg
4 klorpromazin
1 inj25mg/ml
5 metoklopramid
1 tab 5mg
20.3. ANTIHEMOROID
1 antihemoroid kombinasi
a suppos
20.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 inj 0,25mg/ml
20.5 OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi
1 serbuk
2 zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10hari
1 tab dis 20mg
2 sir 20mg/ml
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1 aminophyllin
1 tab 200mg
2 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
3 salbutamol
1 tab 2mg
22. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 VAKSIN
1 vaksin BCG
disimpan pada suhu < 50c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)
2 vaksin campak
disimpan pada suhu < 2-8c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (sk)
3 vaksin kombinasi DPT HB Hib
disimpan pada suhu < 2-8c
inj im
 4 vaksin td
disimpan pada suhu < 2-8c
untuk anak dan dewasa >7th
5 vaksin polio tOPV
disimpan pada suhu -20
1 drop 10dosis
6 vaksin rabies untuk manula
a disimpan pada suhu 28
b digunakan untuk post eksposure didaerah raabies
1 serb inj +booster (sk)
2 serb inj 2,5
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 kloramfenikol
untuk telinga dengan membran timpani yang utuh
1 tetes telinga
24. ANTITUSIF
1 kodein
1 tab 10mg
25. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam ascorbat (vit C)
1 tab 50mg
2 Kalsium lactas
1 tab 500mg
3 Kombinasi
a fero sulfat 200mg
b Asam folat 0,25
1 tab sal selapu
4 Piridoksin (B6)
1 tab 10mg
5 retinol (vitamin A)
1 kaps lunak 100.000IU
2 kaps lunak 200.000IU
6 vitamin b complek
1 tab
PUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
. /SK/UKP-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2020
NTANG FORMULARIUM PUSKESMAS

PERESEPAN MAKSIMAL

TEROID, ANTIPIRAI

30 kaps/bulan
30 kap/bulan

30 kap/bulan
30 kap/bulan

2 supp/hari, maks 3 hari

30 tab/bulan

30 tab/bulan
2btl/kasus
1 btl/kasus

30 tab/bulan

30 tab/bulan

60 tab/bulan
20mg/hari

30mg/hari

3tab/hari, maks 5 hari

1tab/hari, maks 5 hari

90 kaps / bulan
30 kaps/bulan

120 tab/bulan
60 tab/bulan

120 tab/bulan
bu hamil dan menyusui

10 hari
10 hari
1 btl/kasus

40tab/bulan
20 tab /bulan

2kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari
4kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari

4tab/hari selama 10 hari

kecuali pada imunocompromised
selama 20hari

1btl/kasus

4kaps/hari selama 10 hari

4kaps/hari selama 10 hari
 Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob, dapat diberikan maksimum
2 minggu / kasus

15mg/kgBB,maksimal selama
4bulan lanjutan
pemberian 3x seminggu
anduan OAT Kategori II

atan pasien TB kambuh BTA (+)

10mg/kg BB, maksimal

6bulan setiap hari

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
Pemberian setiap hari
 1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 4 bulan pertama

maksimal 30tab /kasus

30tab/bulan

10kaps/kasus

8tab/minggu
k TERAPI PALIATIF
 30 tab/bulan

30 tab/bulan

30 tab/bulan

dosis maksimal 15 mg/hari

maksimal 90 tab/bulan

60tab/bulan

90tab/bulan dosis efektif

1500-2500mg perhari
UHI FERTIBILITAS
 90tab/bulan

guan tiroid
mor distonia, dan tremor holmes

tcome tekanan

30tab/bulan

90 tab/bulan

90 tab/bulan
g dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardial

2 btl/kasus

90tab/bulan
maksimal 2minggu /kasus 30tab/bulan

30tab/kasus
30tab/kasus

60tab/bulan

90tab/bulan
90tab/bulan
1amp/2minggu

90tab/bulan
posure didaerah raabies
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMAN
NO. /SK/UKP-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2021
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI, NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam Mefenamat
1 Kaps 250mg
2 Kap 500mg
2 ibuprofen
1 tab 200mg
2 tab 400mg
3 Parasetamol
1 tab 500mg
2 sir 120mg/5ml
3 drops 100mg/ml
1.2 ANTI PIRAI
1 allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1 tab 100mg
1.3 NYERI NEUROTROPIK
1 amitriptillin
1 tab salut selaput 25mg
2 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal
1 tab 100mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida
1 spray 100ml
2 Lidocain
1 inj 2% (infilt /p.v)
2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
1 inj 1,25 mg/ml (i.v/i.m/s.k)
2 diazepam
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
2 difenhidramin
1 inj 10mg/ml(i.v/i.m)
3 efineprin/adrenalin
1 inj 10mg/ml(i.v/s.c/i.m)
4 klorfeniramin
1 tab 4mg
5 loratadin
1 tab 10mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/ml
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenobarbital
1 tab 30mg
2 tab 100mg
2 karbamazepin
1 tab 200mg
3 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklampsia.
tidak digunakan untuk kejang lainnya
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 inj 20% (i.v)
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tab 400mg
2 pirantel pamoat
1 tab 125mg
6.1.2. Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1 tab 100mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisillin
1 kaps 250mg
 2 Kap 500mg
3 sir kering 125mg/5ml
6.2.2. Antibakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
1 Kaps 250mg

2 Kaps 500mg

6.2.2.2 kloramfenikol
1 kloramfenikol
1 Kaps 250mg
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a sulfametoksazol 400mg
b trimetoprim 80mg
tab 480mg

2 kotrimoksazol kombinasi tip 5ml

a sulfametoksazol 200mg
b trimetoprim 40mg
sus 240mg
6.2.2.4. Makrolid
1 eritromisin
1 kaps 250mg
2 tab 500mg
6.2.2.5 kuinolon
1 siprofloksasin
tidak digunakan untuk pasien usia <18tahun
dan ibu hamil
6.2.2.6 lain-lain
1 metronidazol
1 tab 250mg
2 tab 500mg

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. Antilepra
1 dapson
1 tab 100mg
2 rifampisin
 1 kaps 300mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1 tab 400mg

Dapat digunakan untuk panduan OAT Kategori II

tahap lanjutan
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh BTA (+)
Digunakan untuk TB MDR
2 isoniazid
1 tab 100mg

Dapat digunakan untuk profilaksis

pada TB anak
3 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 4KTD (FDC)
mengandung :
Penggunaaan sesuai dengan Program Nasional
pengendalian TB
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 75mg
c pirazinamid tab 400mg
d etambutol tab 275mg
4 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 2KTD (FDC)
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 150mg
5 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 3 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
c pirazinamid tab 150mg
6 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 2 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sisrtemik
1 griseofulvin (micronized)
1 tab 125mg
2 ketokonazol
1 tab 200mg
 3 nistatin
1 tab sal gula 500.000IU
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamobiasis dan ti gardiasis
1 metronidazole
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1. untuk pencegahan
1 doksisiklin
1 kaps 100mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
1 tab 200mg
2 tab 400mg
7.ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
1 Propanolol
1 tab 10mg
7.1.2. Serangan akut
1 Kombinasi
a ergotamin
b kafein
1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 Asam folat
1 tab 1mg
2 kombinasi
a ferosulfat 200mg
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1)
1 tab salut gula 10mg
2 inj 10mg/ml (i.m)
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
1 Povidon iodin
1 lar 100mg/ml
10.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70%
2 paraformaldehid
1 tab 1mg
11. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
1.1 DIURETIK
1 Furosemid
1 tab 40mg
2 hidroklortiazide
1 tab 25mg
3 spironolacton
1 tab 25mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
12.1 ANTI DIABETES
12.1.1 Antidiabetes oral
1 glibenclamid
1. tab 5mg
2 glimepirid
1. tab 1mg
3 metformin
1.tab 500mg

12.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTIBILITAS

12.2.1. kontrasepsi
12.2.1.1.kontrasepsi oral
1 Kombinasi
a etinilestradional
1. tab salut gula
12.2.1.2 kontrasepsi, parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1 inj 150mg/ml
12.2.1.3. kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1 set
12.2.1.4 kontrasepsi, implan
1 etonogestrel
1 implan 68mg
2 levonogestrel
1 implan 2rods, 75 mg(3-4thn)
12.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil
1 tab 100mg
12.4 KORTIKOSTEROID
 1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
untuk angina denngan bradiaritmia
1 tab 5mg
2 isosorbiddinitrat
1 tab 5mg
13.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1 tab 0,25mg
2 propanolol
1 tab 10mg
untuk kasus dengan gangguan tiroid
untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes
13.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
pemberian obat anti hipertensi harus berdasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dengan outcome tekanan
darah terbaik
1 Amlodipin
1 tab5mg
2 hidrokortiazid
1 tab 25mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
4 metildopa
untuk hipertensi pada wanita hamil
1 tab 250mg
5 nifedipin
1 tab 10mg
13.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
1 tab 0,25mg
hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardial
2 furosemid
1 tab 40mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
13.5 OBAT untuk SYOKARDIGENIK dan SEPSIS
1 epineprin
1 inj 0,1 %(i.v)
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTI FUNGI
1 antifungi , kombinasi
1 asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazole
1 1.krim 2%
3 mikonazole
1 1.krim 2%
4 nistatin
1 tab vaginal 100.000 IU
14.2 ANTI INFLAMASI dan ANTIPURITIK
1 Betametason
1 krim 0,1%
2 hidrokortison
1 krim 2,5mg
14.3 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi
1 belerang endap 4%
salep
14.4 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1 serbuk 2%
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dsn LAIN-LAIN
15.1 ORAL
1 Zicn
untuk anak usia <2th
1 sir 10mg/ml
2 garam oralit
1 serbuk
3 Natrium bikarbonat
1 tab 500mg
16. OBAT untuk MATA
16.1 ANASTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tetes mata 0,5
17.ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol
1 salep mata 1%
18. OKSITOSIK
 1 metilergometrin
1 tab sal selaput 0,125mg
2 inj 0,2 mg/ml
2 oksitosin
1 inj 10IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam
1 tab 0,5mg
2 diazepam
1 tab 2mg
2 tab 5mg
19.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1 tab sal selaput 2mg
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 tab 1,5mg
2 tab 5mg
inj 50mg/ml
2 klorpromazin
1 tab salut selpaut 100mg
2 inj 5mg/ml
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi
a aluminium hidroksida 200mg
b magnesium hidroksida 200mg
1 tab kunyah
2 suspensi
2 lansoprazol
1 kaps 30mg
3 omeprazole
1 kaps 20mg
4 ranitidin
1 tab 150mg
2 inj 25mg/ml
20.2. ANTIEMETIK
1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1 inj 5mg/ml
2 dimenhidrinat
1 tab 50mg
 3 domperidone
1 tab 10mg
4 klorpromazin
1 inj25mg/ml
5 metoklopramid
1 tab 5mg
20.3. ANTIHEMOROID
1 antihemoroid kombinasi
a suppos
20.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 inj 0,25mg/ml
20.5 OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi
1 serbuk
2 zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10hari
1 tab dis 20mg
2 sir 20mg/ml
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1 aminophyllin
1 tab 200mg
2 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
3 salbutamol
1 tab 2mg
22. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 VAKSIN
1 vaksin BCG
disimpan pada suhu < 50c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)
2 vaksin campak
disimpan pada suhu < 2-8c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (sk)
3 vaksin kombinasi DPT HB Hib
disimpan pada suhu < 2-8c
inj im
4 vaksin td
disimpan pada suhu < 2-8c
untuk anak dan dewasa >7th
5 vaksin polio tOPV
 disimpan pada suhu -20
1 drop 10dosis
6 vaksin rabies untuk manula
a disimpan pada suhu 28
b digunakan untuk post eksposure didaerah raabies
1 serb inj +booster (sk)
2 serb inj 2,5
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 kloramfenikol
untuk telinga dengan membran timpani yang utuh
1 tetes telinga
24. ANTITUSIF
1 kodein
1 tab 10mg
25. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam ascorbat (vit C)
1 tab 50mg
2 Kalsium lactas
1 tab 500mg
3 Kombinasi
a fero sulfat 200mg
b Asam folat 0,25
1 tab sal selaput
4 Piridoksin (B6)
1 tab 10mg
5 retinol (vitamin A)
1 kaps lunak 100.000IU
2 kaps lunak 200.000IU
6 vitamin b complek
1 tab
N KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
KP-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2021
ORMULARIUM PUSKESMAS

PERESEPAN MAKSIMAL

30 kaps/bulan
30 kap/bulan

30 kap/bulan
30 kap/bulan

30 tab/bulan
2btl/kasus
1 btl/kasus

30 tab/bulan

30 tab/bulan

60 tab/bulan
 20mg/hari

30mg/hari

3tab/hari, maks 5 hari

1tab/hari, maks 5 hari

120 tab/bulan
60 tab/bulan

120 tab/bulan

dan menyusui

10 hari
10 hari
1 btl/kasus

4kaps/hari
selama 10 hari
4kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari

4tab/hari selama 10 hari

kecuali pada imunocompromised
selama 20hari

1btl/kasus

4kaps/hari selama 10 hari

4kaps/hari selama 10 hari

Untuk infeksi akibat bakteri

anaerob, dapat diberikan maksimum
2 minggu / kasus
 15mg/kgBB,maksimal selama
4bulan lanjutan
pemberian 3x seminggu
AT Kategori II

en TB kambuh BTA (+)

10mg/kg BB, maksimal

6bulan setiap hari

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
Pemberian setiap hari

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 4 bulan pertama

maksimal 30tab /kasus

30tab/bulan

10kaps/kasus

8tab/minggu
30 tab/bulan

30 tab/bulan

30 tab/bulan

dosis maksimal 15 mg/hari

maksimal 90 tab/bulan

60tab/bulan

90tab/bulan dosis efektif

1500-2500mg perhari
 90tab/bulan

nia, dan tremor holmes

30tab/bulan

90 tab/bulan

90 tab/bulan

atrial fibrilasi atau sinus takikardial

2 btl/kasus

90tab/bulan
maksimal 2minggu /kasus 30tab/bulan

30tab/kasus
30tab/kasus

60tab/bulan

90tab/bulan
90tab/bulan
1amp/2minggu

90tab/bulan
daerah raabies
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
NO. /SK/UKP-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2020
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI, NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam Mefenamat
1 Kaps 250mg
2 Kap 500mg
2 ibuprofen
1 tab 200mg
2 tab 400mg
3 ketoprofen
1 supp 100mg
4 natrium diclofenak
1 tab sal enterik 50mg
5 Parasetamol
1 tab 500mg
2 sir 120mg/5ml
3 drops 100mg/ml
1.2 ANTI PIRAI
1 allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1 tab 100mg
1.3 NYERI NEUROTROPIK
1 amitriptillin
1 tab salut selaput 25mg
2 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal
1 tab 100mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida
1 spray 100ml
2 Lidocain
1
2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
 1 Atropin
1 inj 1,25 mg/ml (i.v/i.m/s.k)
2 diazepam
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
2 difenhidramin
inj 10mg/ml(i.v/i.m)
3 efineprin/adrenalin
inj 10mg/ml(i.v/s.c/i.m)
4 klorfeniramin
1 tab 4mg
5 loratadin
1 tab 10mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/ml
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenitoin
1 kaps 30mg
2 kaps 100mg
2 fenobarbital
1 tab 30mg
2 tab 100mg
3 karbamazepin
1 tab 200mg
4 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklampsia.
tidak digunakan untuk kejang lainnya
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 inj 20% (i.v)
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tab 400mg
2 pirantel pamoat
1 tab 125mg
6.1.2. Antifilaria
 1 dietilkarbamazin
1 tab 100mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
6.2. NATIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisillin
1 kaps 250mg
2 Kap 500mg
3 sir kering 125mg/5ml
2 fenoksimeti penisilin (penisilin V)
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.2.2. Antibakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
1 kaps 100mg
2 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun
ibu hamil dan menyusui
1 Kaps 250mg

2 Kaps 500mg

6.2.2.2 kloramfenikol
1 kloramfenikol
1 Kaps 250mg
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a sulfametoksazol 400mg
b trimetoprim 80mg
tab 480mg

2 kotrimoksazol kombinasi tip 5ml

a sulfametoksazol 200mg
b trimetoprim 40mg
sus 240mg
6.2.2.4. Makrolid
1 eritromisin
1 kaps 250mg
2 tab 500mg
6.2.2.5 kuinolon
1 siprofloksasin
tidak digunakan untuk pasien usia <18tahun
dan ibu hamil
6.2.2.6 lain-lain
1 metronidazol
1 tab 250mg
2 tab 500mg

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. Antilepra
1 dapson
1 tab 100mg
2 rifampisin
1 kaps 300mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1 tab 400mg

Dapat digunakan untuk panduan OAT Kategori II

tahap lanjutan
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh BTA (+)
Digunakan untuk TB MDR
2 isoniazid
1 tab 100mg

Dapat digunakan untuk profilaksis

pada TB anak
3 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 4KTD (FDC)
mengandung :
Penggunaaan sesuai dengan Program Nasional
pengendalian TB
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 75mg
c pirazinamid tab 400mg
d etambutol tab 275mg
4 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 2KTD (FDC)
a rifampisin kapl 150mg
b isoniazid tab 150mg
5 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
 dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 3 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
c pirazinamid tab 150mg
6 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 2 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sisrtemik
1 griseofulvin (micronized)
1 tab 125mg
2 ketokonazol
1 tab 200mg
3 nistatin
1 tab sal gula 500.000IU
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamobiasis dan ti gardiasis
1 metronidazole
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1. untuk pencegahan
1 doksisiklin
1 kaps 100mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
1 tab 200mg
2 tab 400mg
7.ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
1 Propanolol
1 tab 10mg
7.1.2. Serangan akut
1 Kombinasi
a ergotamin
b kafein
1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
 2 inj 5mg/ml
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 Asam folat
1 tab 1mg
2 kombinasi
a ferosulfat 200mg
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1)
1 tab salut gula 10mg
2 inj 10mg/ml (i.m)
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
1 Povidon iodin
1 lar 100mg/ml
10.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70%
2 paraformaldehid
1 tab 1mg
11. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
1.1 DIURETIK
1 Furosemid
1 tab 40mg
2 hidroklortiazide
1 tab 25mg
3 spironolacton
1 tab 25mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
12.1 ANTI DIABETES
12.1.1 Antidiabetes oral
1 glibenclamid
1. tab 5mg
2 glimepirid
1. tab 1mg
3 metformin
1.tab 500mg

12.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTIBILITAS

12.2.1. kontrasepsi
12.2.1.1.kontrasepsi oral
1 Kombinasi
a etinilestradional
1. tab salut gula
12.2.1.2 kontrasepsi, parenteral
 1 medroksi progesteron asetat
1 inj 150mg/ml
12.2.1.3. kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1 set
12.2.1.4 kontrasepsi, implan
1 etonogestrel
1 implan 68mg
2 levonogestrel
1 implan 2rods, 75 mg(3-4thn)
12.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil
1 tab 100mg
12.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
untuk angina denngan bradiaritmia
1 tab 5mg
2 isosorbiddinitrat
1 tab 5mg
13.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1 tab 0,25mg
2 propanolol
1 tab 10mg
untuk kasus dengan gangguan tiroid
untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes
13.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
pemberian obat anti hipertensi harus berdasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dengan outcome tekanan
darah terbaik
1 Amlodipin
1 tab5mg
2 hidrokortiazid
1 tab 25mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
 4 metildopa
untuk hipertensi pada wanita hamil
1 tab 250mg
5 nifedipin
1 tab 10mg
13.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
1 tab 0,25mg
hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardial
2 furosemid
1 tab 40mg
3 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
13.5 OBAT untuk SYOKARDIGENIK dan SEPSIS
1 epineprin
1 inj 0,1 %(i.v)
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTI FUNGI
1 antifungi , kombinasi
1 asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazole
1 1.krim 2%
3 mikonazole
1 1.krim 2%
4 nistatin
1 tab vaginal 100.000 IU
14.2 ANTI INFLAMASI dan ANTIPURITIK
1 Betametason
1 krim 0,1%
2 hidrokortison
1 krim 2,5mg
14.3 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi
1 belerang endap 4%
salep
14.4 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1 serbuk 2%
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dsn LAIN-LAIN
15.1 ORAL
1 Zicn
 untuk anak usia <2th
1 sir 10mg/ml
2 garam oralit
1 serbuk
3 Natrium bikarbonat
1 tab 500mg
16. OBAT untuk MATA
16.1 ANASTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tetes mata 0,5
17.ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol
1 salep mata 1%
18. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 tab sal selaput 0,125mg
2 inj 0,2 mg/ml
2 oksitosin
1 inj 10IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam
1 tab 0,5mg
2 diazepam
1 tab 2mg
2 tab 5mg
19.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1 tab sal selaput 2mg
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 tab 1,5mg
2 tab 5mg
inj 50mg/ml
2 klorpromazin
1 tab salut selpaut 100mg
2 inj 5mg/ml
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi
a aluminium hidroksida 200mg
b magnesium hidroksida 200mg
1 tab kunyah
 2 suspensi
2 lansoprazol
1 kaps 30mg
3 omeprazole
1 kaps 20mg
4 ranitidin
1 tab 150mg
2 inj 25mg/ml
20.2. ANTIEMETIK
1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1 inj 5mg/ml
2 dimenhidrinat
1 tab 50mg
3 domperidone
1 tab 10mg
4 klorpromazin
1 inj25mg/ml
5 metoklopramid
1 tab 5mg
20.3. ANTIHEMOROID
1 antihemoroid kombinasi
a suppos
20.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 inj 0,25mg/ml
20.5 OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi
1 serbuk
2 zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10hari
1 tab dis 20mg
2 sir 20mg/ml
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1 aminophyllin
1 tab 200mg
2 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
3 salbutamol
1 tab 2mg
22. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 VAKSIN
1 vaksin BCG
disimpan pada suhu < 50c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)
2 vaksin campak
disimpan pada suhu < 2-8c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (sk)
3 vaksin kombinasi DPT HB Hib
disimpan pada suhu < 2-8c
inj im
4 vaksin td
disimpan pada suhu < 2-8c
untuk anak dan dewasa >7th
5 vaksin polio tOPV
disimpan pada suhu -20
1 drop 10dosis
6 vaksin rabies untuk manula
a disimpan pada suhu 28
b digunakan untuk post eksposure didaerah raabies
1 serb inj +booster (sk)
2 serb inj 2,5
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 kloramfenikol
untuk telinga dengan membran timpani yang utuh
1 tetes telinga
24. ANTITUSIF
1 kodein
1 tab 10mg
25. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam ascorbat (vit C)
1 tab 50mg
2 Kalsium lactas
1 tab 500mg
3 Kombinasi
a fero sulfat 200mg
b Asam folat 0,25
1 tab sal selapu
4 Piridoksin (B6)
1 tab 10mg
5 retinol (vitamin A)
1 kaps lunak 100.000IU
2 kaps lunak 200.000IU
6 vitamin b complek
1 tab
 KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
P-8.2.1.6/HC-KUAMANG/I/2020
ORMULARIUM PUSKESMAS

PERESEPAN MAKSIMAL

TEROID, ANTIPIRAI

30 kaps/bulan
30 kap/bulan

30 kap/bulan
30 kap/bulan

2 supp/hari, maks 3 hari

30 tab/bulan

30 tab/bulan
2btl/kasus
1 btl/kasus

30 tab/bulan

30 tab/bulan

60 tab/bulan
20mg/hari

30mg/hari

3tab/hari, maks 5 hari

1tab/hari, maks 5 hari

90 kaps / bulan
30 kaps/bulan

120 tab/bulan
60 tab/bulan

120 tab/bulan
dan menyusui

10 hari
10 hari
1 btl/kasus

40tab/bulan
20 tab /bulan

2kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari
4kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari

4tab/hari selama 10 hari

kecuali pada imunocompromised
selama 20hari

1btl/kasus

4kaps/hari selama 10 hari

4kaps/hari selama 10 hari
 Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob, dapat diberikan maksimum
2 minggu / kasus

15mg/kgBB,maksimal selama
4bulan lanjutan
pemberian 3x seminggu
OAT Kategori II

en TB kambuh BTA (+)

10mg/kg BB, maksimal

6bulan setiap hari

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
 1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
Pemberian setiap hari

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 4 bulan pertama

maksimal 30tab /kasus

30tab/bulan

10kaps/kasus

8tab/minggu
k TERAPI PALIATIF
 30 tab/bulan

30 tab/bulan

30 tab/bulan

dosis maksimal 15 mg/hari

maksimal 90 tab/bulan

60tab/bulan

90tab/bulan dosis efektif

1500-2500mg perhari
UHI FERTIBILITAS
 90tab/bulan

onia, dan tremor holmes

utcome tekanan

30tab/bulan
 90 tab/bulan

90 tab/bulan

atrial fibrilasi atau sinus takikardial

2 btl/kasus

90tab/bulan

maksimal 2minggu /kasus 30tab/bulan

30tab/kasus
30tab/kasus

60tab/bulan

90tab/bulan
90tab/bulan
1amp/2minggu

90tab/bulan
idaerah raabies
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAMANG
NO. /SK/UKP-3.10.1/HC-KUAMANG/I/2023
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA
TERAP GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
I PENGGUNAAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI, NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam Mefenamat
1 Kaps 500mg

2 ibuprofen

1 tab 400mg

3 Natrium dilopenak
1 tab sal enterik 50mg
5 Parasetamol
1 tab 500mg
2 sir 120mg/5ml

1.2 ANTI PIRAI

1 allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1 tab 100mg
1.3 NYERI NEUROTROPIK
1 amitriptillin
1 tab salut selaput 25mg
2 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal
1 tab 100mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida
1 spray 100ml
 2 Lidocain
1 inj 2% (infilt /p.v)
2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
1 inj 1,25 mg/ml (i.v/i.m/s.k)
2 diazepam
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1 inj 5mg/ml (i.v/i.m)
2 difenhidramin
inj 10mg/ml(i.v/i.m)
3 efineprin/adrenalin
inj 10mg/ml(i.v/s.c/i.m)

4 loratadin
1 tab 10mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/ml
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1 fenobarbital
1 tab 30mg

2 karbamazepin
1 tab 200mg
4 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklampsia.
tidak digunakan untuk kejang lainnya
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 inj 20% (i.v)
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tab 400mg
2 pirantel pamoat
1 tab 125mg
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisillin
 1 Kap 500mg
2 sir kering 125mg/5ml

6.2.2. Antibakteri lain

6.2.2.1. Eryromisin
1 Erytromisin

\
1 kaps 200mg
6.2.2.2 kloramfenikol
1 kloramfenikol
1 Kaps 250mg
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a sulfametoksazol 400mg
b trimetoprim 80mg
tab 480mg

2 kotrimoksazol kombinasi tip 5ml

a sulfametoksazol 200mg
b trimetoprim 40mg
sus 240mg
6.2.2.4. Makrolid
1 eritromisin
1 kaps 250mg
2 tab 500mg
6.2.2.5 kuinolon
1 siprofloksasin
tidak digunakan untuk pasien usia <18tahun
dan ibu hamil
6.2.2.6 lain-lain
1 metronidazol
1 tab 250mg
2 tab 500mg

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antituberkulosis
1 OAT kat.1
1 Paket

Dapat digunakan untuk panduan OAT Kategori II

tahap lanjutan
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh BTA (+)
 Digunakan untuk TB MDR
2 TPT
1 Paket

Dapat digunakan untuk profilaksis

pada TB anak
3 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 4KTD (FDC)
mengandung :
Penggunaaan sesuai dengan Program Nasional
pengendalian TB
a rifampisin kapl 150m
b isoniazid tab 75mg
c pirazinamid tab 400mg
d etambutol tab 275mg
4 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk dewasa 2KTD (FDC)
a rifampisin kapl 150m
b isoniazid tab 150mg
5 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 3 KTD (FDC)
a kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
c pirazinamid tab 150mg
6 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KTD/FDC) untuk anak 2 KTD (FDC)
a rifampisin kapl 75mg
b isoniazid tab 50mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sisrtemik
1 griseofulvin (micronized)
1 tab 125mg
2 ketokonazol
1 tab 200mg

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamobiasis dan ti gardiasis
1 metronidazole
1 tab 250mg
2 tab 500mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
1 tab 200mg
2 tab 400mg
7.ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
1 BETAHISTIN
1 tab 10mg
7.1.2. Serangan akut
1 Kombinasi
a ergotamin
b kafein
1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 Asam folat
1 tab 1mg
2 kombinasi
a ferosulfat 200mg
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1)
1 tab salut gula 10mg
2 inj 10mg/ml (i.m)
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
1 Povidon iodin
1 lar 100mg/ml
10.2 DESINFEKTAN
1 etanol 70%
2 paraformaldehid
1 tab 1mg
11. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
1.1 DIURETIK
1 Furosemid
1 tab 40mg
2 hidroklortiazide
1 tab 25mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
12.1 ANTI DIABETES
12.1.1 Antidiabetes oral
1 glimepirid
1. tab 2 mg
 2 metformin
1.tab 500mg

12.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTIBILITAS

12.2.1. kontrasepsi
12.2.1.1.kontrasepsi oral
1 Kombinasi
a etinilestradional
1. tab salut gula
12.2.1.2 kontrasepsi, parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1 inj 150mg/ml
12.2.1.3. kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1 set
12.2.1.4 kontrasepsi, implan
1 etonogestrel
1 implan 68mg
2 levonogestrel
1 implan 2rods, 75 mg(3-4thn)
12.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID

12.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
untuk angina denngan bradiaritmia
1 tab 5mg
2 isosorbiddinitrat
1 tab 5mg

13.3 ANTIHIPERTENSI
catatan :
pemberian obat anti hipertensi harus berdasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dengan outcome tekanan
darah terbaik
1 Amlodipin
1 tab5mg
2 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
 3 nifedipin
1 tab 10mg
13.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 furosemid
1 tab 40mg
2 kaptopril
1 tab 12,5mg
2 tab 25mg
13.5 OBAT untuk SYOKARDIGENIK dan SEPSIS
1 epineprin
1 inj 0,1 %(i.v)
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTI FUNGI
1 antifungi , kombinasi
1 asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazole
1 1.krim 2%
3 mikonazole
1 1.krim 2%
4 nistatin
1 tab vaginal 100.000 IU
14.2 ANTI INFLAMASI dan ANTIPURITIK
1 Betametason
1 krim 0,1%
2 hidrokortison
1 krim 2,5mg
14.3 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi
1 belerang endap 4%
2 Phermertin zalf salep
14.4 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1 serbuk 2%
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dsn LAIN-LAIN
15.1 ORAL
1 Zicn
untuk anak usia <2th
1 sir 10mg/ml
2 garam oralit
1 serbuk
16. OBAT untuk MATA
16.1 ANASTETIK LOKAL
1 gentamisin
1 tetes mata 0,5
17.ANTIMIKROBA
 1 kloramfenikol
1 salep mata 1%
18. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 tab sal selaput 0,125mg
2 inj 0,2 mg/ml
2 oksitosin
1 inj 10IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam
1 tab 2mg
2 tab 5mg
19.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1 tab sal selaput 2mg
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 tab 1,5mg
2 tab 5mg
inj 50mg/ml
2 klorpromazin
1 tab salut selpaut 100mg
2 inj 5mg/ml
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi
a aluminium hidroksida 200mg
b magnesium hidroksida 200mg
1 tab kunyah
2 suspensi
2 lansoprazol
1 kaps 30mg
3 omeprazole
1 kaps 20mg
4 ranitidin
1 tab 150mg
2 inj 25mg/ml
20.2. ANTIEMETIK
1 deksametason
hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
1 inj 5mg/ml
1 tab 50mg
2 domperidone
1 tab 10mg
3 klorpromazin
 1 inj25mg/ml
4 metoklopramid
1 tab 5mg
20.3. ANTIHEMOROID
1 antihemoroid kombinasi
a suppos
20.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 inj 0,25mg/ml
20.5 OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi
1 serbuk
2 zinc
harus diberikan bersama oralit selama 10hari
1 tab dis 20mg
2 sir 20mg/ml
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1 aminophyllin
1 tab 200mg
2 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5mg/ml
3 salbutamol
1 tab 2mg
22. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 VAKSIN
1 vaksin BCG
disimpan pada suhu < 50c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)
2 vaksin campak
disimpan pada suhu < 2-8c
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (sk)
3 vaksin kombinasi DPT HB Hib
disimpan pada suhu < 2-8c
inj im
4 vaksin td
disimpan pada suhu < 2-8c
untuk anak dan dewasa >7th
5 vaksin polio tOPV
disimpan pada suhu -20
1 drop 10dosis
6 vaksin rabies untuk manula
a disimpan pada suhu 28
b digunakan untuk post eksposure didaerah raabies
1 serb inj +booster (sk)
 2 serb inj 2,5
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 kloramfenikol
untuk telinga dengan membran timpani yang utuh
1 tetes telinga
1 tab 10mg
25. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam ascorbat (vit C)
1 tab 50mg
2 Kalsium lactas
1 tab 500mg
3 Kombinasi
a fero sulfat 200mg
b Asam folat 0,25
1 tab sal selaput
4 Piridoksin (B6)
1 tab 10mg
5 retinol (vitamin A)
1 kaps lunak 100.000IU
2 kaps lunak 200.000IU
6 vitamin b complek
1 tablet
 PEMERINTAH
DIN
PUSKESM

MAS KUAMANG

M NASIONAL

PERESEPAN MAKSIMAL

D, ANTIPIRAI

30 kaps/bulan

30 kap/bulan

30 tab/bulan

30 tab/bulan
2btl/kasus

30 tab/bulan

30 tab/bulan

60 tab/bulan
20mg/hari

30mg/hari

1tab/hari, maks 5 hari

120 tab/bulan

120 tab/bulan
 10 hari
1 btl/kasus

4kaps/hari
selama 10 hari

4kaps/hari
selama 10 hari

4tab/hari selama 10 hari

kecuali pada imunocompromised
selama 20hari

1btl/kasus

4kaps/hari selama 10 hari

4kaps/hari selama 10 hari

Untuk infeksi akibat bakteri

anaerob, dapat diberikan maksimum
2 minggu / kasus

15mg/kgBB,maksimal selama
4bulan lanjutan
pemberian 3x seminggu
T Kategori II

TB kambuh BTA (+)

 1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
tab 400mg
tab 275mg

1tab/15kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 2 bulan pertama
Pemberian setiap hari

1tab/5-8kgBB, maksimal
selama 4 bulan pertama

maksimal 30tab /kasus

 8tab/minggu
API PALIATIF

30 tab/bulan

30 tab/bulan

60tab/bulan
 90tab/bulan dosis efektif
1500-2500mg perhari
RTIBILITAS

90tab/bulan

30tab/bulan
90 tab/bulan

2 btl/kasus
30tab/kasus
30tab/kasus

60tab/bulan

90tab/bulan
90tab/bulan
1amp/2minggu

90tab/bulan
erah raabies
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUAMANG