DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS PEUREULAK

KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN

TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
Kodein
a.
tablet 10 mg √

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

Asam Mefenamat
a.
tablet 500 mg √ √ √
Ibuprofen
tablet 200 mg √ √ √
b.
tablet 400 mg √ √ √
suspensi 100 mg/ 5 mL √ √ √
Natrium Diklofenak
c.
tablet salut 50 mg √
Parasetamol
tablet 100 mg
d.
tablet 500 mg √ √ √
sirup 120 mg/ 5 mL √ √ √
Tramadol √
e.
kapsul 500 mg

1.3 ANTI PIRAI

Allopurinol
a.
tablet 100 mg √ √ √

1.4 NYERI NEUROPATIK

Amitriptillin
a.
tablet salut 25 mg √

2.1 ANESTETIK LOKAL

Etil Klorida
a.
Spray 100 mL √
Lidocain HCL
b
inj 2% √ √
Pehacain
c
inj 2% √ √ √

2.2 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

Diazepam
a.
inj 5 mg/ mL ( i.v/ i.m ) √

3.1 ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

Deksametason
a.
inj 5 mg/ mL √
Difenhidramin
b.
inj 10 mg/mL √
Epinefrin
c
inj 0,1% √
Setirizin
d
Kapsul √
Klorfeniramin
e
tablet 4 mg √ √ √
Loratadin
f
Tablet 10 mg √

4.1 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

Karbon aktif
a.
tablet 500 mg √ √ √

5.1 ANTI EPILEPSI_ ANTIKONVULSI

Diazepam
a. inj 5 mg/ mL (i.v) √
enema 5 mg/ 2,5 mL √
Fenobarbital
b.
tablet 30 mg √
Clobazam √
c

6.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

Albendazole
a.
Tablet 400 mg √ √ √
Pirantel Pamoat
b.
tablet 125 mg √ √ √

6.2 ANTI BAKTERI

Amoksisilin
kapsul 250 mg √ √ √
a.
kapsul 500 mg √ √ √
 KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
a.
TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes
sirup kering 125 mg/ 5 mL √ √ √
Sefadroksil
b. kapsul 500 mg √
sirup kering 125 mg/ 5 mL √
Sefotaxim
c
serbuk inj 1000 mg √
Seftriakson
d
serbuk inj 1000 mg √

6.2.1 KLORAMFENIKOL
Kloramfenikol
a. kapsul 250 mg √ √ √
suspensi 125 mg/ 5 mL √ √ √

6.2.2 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM
Kotrimoksazol
a. tablet 480 mg √ √ √
suspensi 240 mg √ √ √

6.2.3 MAKROLID
Eritromisin
a.
sirup kering 200 mg/ 5 mL √ √ √

6.2.4 KUINOLON
Siprofloksasin
a.
tablet salut 500 mg √
Levofloksasin
b
tablet salut 500 mg √

6.2.5 ANTI PROTOZOA

Metronidazol
a. tablet 500 mg √ √
suspensi 125 mg/ 5 mL √

6.3 ANTIFUNGI SISTEMIK

Griseofulvin
a.
tablet 125 mg (micronize) √
Ketokonazol
b. tablet 200 mg √
cream 5 gram √ √
Nistatin
c.
tablet salut gula 500.000 IU √

6.4 ANTI VIRUS (anti herpes)

Asiklovir
tablet 200 mg √
a.
tablet 400 mg √
cream 5 gram √

6.5 ANTI MIGREN dan ANTI VERTIGO

Ergotamin (kombinasi) √
a. Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg

7.1 ANTI ANEMI

Asam folat
a.
tablet 1 mg √ √ √
Ferro sulfat (kombinasi)
b.
tablet √ √ √
Sianokobalamin (B12)
c. tablet 50 mcg √ √ √
inj 500 mcg/ mL √ √ √

8.1 OBAT yang mempengaruhi KOAGULASI

Fitomenadion ( vit. K)
a. tablet salut gula 10 mg √ √ √
inj 2 mg/ mL (i.m) √ √ √
Asam Traneksamat
b.
inj 50 mcg/ml √

9.1 ANTI SEPTIK

Povidon iodin
a.
larutan 100mg/mL √ √ √

10.1 DISINFEKTAN
Etanol 70 %
a.
cairan 70 % √ √ √

11.1 DIURETIK
Furosemid
a. tablet 40 mg √
KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
TERAPI
a. NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes
inj 10 mg/mL (i.v./ i.m) √
Hidroklortiazid
b.
tablet 25 mg √
 KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes

12.1 ANTI DIABETES ORAL

Glibenklamid
a.
tablet 5 mg √
Glimepirid
b.
tablet 1 mg √
Metformin
c. tablet 500 mg √

13.1 KORTIKOSTEROID
Deksametason
a. tablet 0,5 mg √ √ √
inj 5 mg/ mL √ √
Metyl Prednisolone
b.
Tablet 4 mg √ √
Prednison
c.
tablet 5 mg √ √

14.1 ANTI ARITMA

Digoksin
a.
tablet 0,25 mg √
Propranolol
b.
tablet 10 mg √

14.2 ANTI HIPERTENSI

Amlodipin
a.
tablet 5 mg √
Hidriklortiazid
b.
tablet 25 mg √
Kaptopril
c. tablet 12,5 mg √ √ √
tablet 25 mg √ √ √
Nifedipin
d.
tablet 10 mg √

14. 3 ANTI HIPERLIPIDEMIA

Simvastatin
a.
tablet salut 10 mg √

15.1 OBAT TOPIKAL untuk KULIT

15.1.1 ANTI FUNGI

Anti fungi (kombinasi)
a.
salep √ √ √
Ketokonazol
b.
krim 2 % √ √ √
Mikonazol
c.
krim 2 % √ √ √
Nistatin
d.
tablet Vaginal 100.000 UI √ √ √

15.1.2 ANTI INFLAMASI

Betametason
a. krim 0,05 % √ √ √
Hidrokortison
b.
krim 2,5 % √ √ √

15.1.3 ANTI SKABIES

Salap 2-4 (kombinasi)
a.
salep √ √ √

15.1.4 LAIN-LAIN
Bedak Salisil
a.
serbuk 2 % √ √ √

16.1 LARUTAN ELEKTROLIT dan LAIN-LAIN

16.1.1 ORAL
Garam Oralit (kombinasi)
a.
serbuk √ √ √
Natrium Bikarbonat
b.
tablet 500 mg √ √ √

16.1.2 LAIN-LAIN
Aqua Pro injeksi
a.
larutan √
 KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes

17.1 OBAT untuk MATA

Gentamisin
a.
tetes mata 0,3 % √ √ √
Kloramfenikol
b. salep mata 1 % √ √ √
tetes mata 1 % √ √ √

18.1 OKSITOSIK
Metilergometrin
a. tablet salut 0,125 mg √ √ √
inj 0,2 mg/mL √ √ √
Oksitosin
b.
inj 10 IU/mL √ √ √

19.1 PSIKOFARMAKA
19.1.1 ANTI ANSIETAS
Diazepam
a. tablet 2 mg √
inj 5 mg/ mL (i.v) √
Klobazam
b.
tablet 10 mg √

19.1.2 ANTI DEPRESI

Amitriptilin
a.
tablet 25 mg √

19.1.3 ANTI PSIKOSIS

Haloperidol
tablet 0,5 mg √
a. tablet 1 mg √
tablet 5 mg √
inj 5 mg/ mL (i.m) √
Klorpromazin
b.
tablet 100 mg √
Risperidon
c.
tablet 2 mg √

20.1 OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1.1 ANTASIDA dan ANTI ULKUS
Antasida (kombinasi)
a. tablet kunyah √ √ √
suspensi √ √ √
Lansoprazole
b.
kasul 30 mg √
Omeprazol
c. kapsul 20 mg √
Ranitidin
tablet 150 mg √ √
inj 25 mg/ mL √

20.1.2 ANTI EMETIK

Domperidon
a.
tablet 10 mg √
Klorpromazin
b.
tablet 25 mg √
Metoklopramid
c. tablet 5 mg √
sirup 5 mg/ mL

20.1.3 ANTI HEMOROID

Anti hemoroid (kombinasi)
a.
suppositoria √

20.1.4 OBAT untuk DIARE

Attapulgite
a.
tablet √ √ √
Garam oralit (kombinasi)
b.
serbuk √ √ √
Zinc
c. tablet disperse 20 mg √ √ √
sirup 20 mg/ 5 mL √ √ √
Loperamid
d.
tablet √

21.1 OBAT untukSALURAN NAPAS

21.1.1 ANTI ASMA
Aminofilin
a.
 KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes
a.
tablet 150 mg √
Methyl Prednisolon
b.
tablet 4 mg √
Salbutamol
c.
tablet 4 mg √

21.1.2 ANTITUSIF
Kodein
a.
tablet 10 mg √

22.1 OBAT untuk TELINGA

Kloramfenikol
a.
tetes telinga √ √ √

23.1 VITAMIN dan MINERAL

Asam askorbat (vit. C)
a.
tablet 50 mg √ √ √
Kalsium Laktat (Kalk)
b.
tablet 500 mg √ √ √
Piridoksin (vit. B6)
c.
tablet 10 mg √ √ √
Thiamin (vit. B1)
d.
tablet 50 mg √ √ √
Vitamin B Komplek
e.
tablet √ √ √
Sianokobalamin (vit. B12)
f.
tablet 50 mcg √ √ √
Asam folat
g.
tablet 1 mg √
Ferro sulfat
h.
tablet 200 mg √ √ √
j. Multivitamin sirup √ √ √

24.1 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk HABIS PAKAI
Eugenol
a.
cairan, btl 10 ml √
Kalsium Hidroksida
b.
pasta √
Klor fenol metholkamfer (CHKM)
c.
cairan √

24.2 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Flor
a.
sediaan topikal √

24.3 PREPARAT LAIN

Lidocain HCL
a.
injeksi 2 % √ √ √
Etil klorida
b.
semprot 100 ml √
devitalisasi pasta (non arsen)
C.
pasta √
spon glatin
d.
cubicles 1x1x1 cm √
semen zinc fosfat
e.
elite cement √

25.1 HORMON, OBAT ENDOKRIN, DAN KONTRASEPTIK

KONTRASEPTIK , oral
a.
pil, 1 blister a 21 √ √ √

26.1 HORMON TIROID DAN ANTI TIROID

propilitiourasil (PTU)
a.
tablet 100 mg √

27.1 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

glukosa larutan infus
a.
botol 500 ml √
ringer laktat larutan infus
b
botol 500 ml √ √ √
 KELAS SUB KELAS TERAPI/ FASILITAS KESEHATAN
TERAPI NAMA GENERIK/ SEDIAAN Puskesmas Pustu Polindes
NaCL larutan infus
c
botol 500 ml √ √ √

27.2 LAIN-LAIN
air untuk injeksi
a.
10 ml √ √ √

2.8.1 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

oksitosin
a.
injeksi 10 UI per ml √
metilergometrin
b. tablet 0,21 mg √ √ √
injeksi 0,200 mg per ml √ √ √

29.1 PSIKOFARMAKA
29.1.1 ANTIANSETAS dan ANTIINSOMNIA
diazepam
a. tablet 2 mg √
injeksi 2 ml per ampul √

29.1.2 ANTI DEPRESI dan ANTIMANIA

amitriptilin HCL
a.
tablet 25 mg √

29.1.3 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
tablet 0,5 mg √
a.
tablet 1,5 mg √
tablet 5 mg √
klorpromazin HCL
b. tablet 100 mg √
injeksi 25 mg/ml √

30.1 ALKES HABIS PAKAI

masker
a.
√ √ √
handscun
b
steril √ √ √
i.v. cateter
no.18 √
c no. 20 √
no. 22 √ √ √
no. 24 √
cat gut
d no. 2/0 √ √ √
no. 3/0 √ √ √
silk √
e.

foley cateter
f no.16 √
no.18 √
urin bag
g.
bag √
infuset dewasa √
h.
anak-anak √
kasa pembalut
i
ukuran 14m x 15m √ √ √
j kapas √ √ √
k selang oksigen √
l. planotest √ √ √
m. nald heating √
ikat tali pusat √
n.
pcs √

Mengetahui Peureulak . 5 Januari 2017

Kepala UPT. Puskesmas Peureulak Penjab Apotek

MUKHLIS, SKM. M.Kes. Amrul

Nip. Zahri, S.Farm
198410082009041004
Nip. 197207091993031003
ulak . 5 Januari 2017
 FORMULARIUM
PUSKESMAS

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PEUREULAK
ACEH TIMUR